MARCHE, TERMINAISON, PRONOSTIC

nement devient uniforme quel que soit l'intestin étranglé (*).

Enfin, la douleur abdominale, les hoquets, la fièvre et les autres signes de la péritonite marchent ici plus vite que dans le cas de simple inflammation herniaire. Du reste, ce sont bien toujours les mêmes symptômes, je n'ai donc pas besoin d'y revenir.

J'ajouterai quelques mots seulement sur un caractère indiqué comme constant par M. Guyton. C'est la tension, la rigidité, la contraction delà paroi abdominale dès le principe, même avant l'apparition du ballonnement. Cette contraction redoublerait dans les tentatives de taxis, et constituerait même dans l'origine le principal obstacle à la réduction. Ce caractère existe, en eflet, dans un certain nombre de cas, mais il ne paraît pas constant (^).

§ VI. — Marche, terminaison) pronostic.

La marche de la maladie est en général rapide, et lorsque l'art n'intervient pas, la terminaison est presque constamment mortelle.

Du reste, les conditions particuhères où se trouvent les divers individus, leur âge, leur force, la nature plus ou moins serrée de l'agent constricteur, peuvent

(*) Laugier, Bulletin chirurg., l. I, p. 244. [^) Bévue méd. chirurg.^ 1^49. t. V, p 308;obs. de Chapel (de Saint-Malo).

"lus ÉTRANGLEMENT PROPREMENT DIT.

modifier siiioulièreinent la marche de rétranglemeiil herniaire. Tantôt la maladie parcourt rapidement toutes ses phases; elle peut déterminer la mort en trois jours (A. Cooper). D'autres fois, au contraire, elle marche plus lentement, s'accompagne de symptômes moins giaves, et présente même sous ce rapport une grande analogie avec certaines inflammations herniaires.

Les malades qui succombent, tombent un ou deux jours avant leur mort dans une sorte d'affaissement. Les vomissements diminuent ou disparaissent, il ne reste que des hoquets : les douleurs s'apaisent, et le malade croit toucher à la 2:uérison. Mais en même temps on trouve le pouls petit, filiforme, la peau froide, la face décomposée, les yeux caves, et cet état, (pii fait renaître les espérances du malade, est, au contrains aux yeux du médecin, Tindice d'une terminaison funeste. Souvent, en pareil cas, la tinneur devient tlasque, indolente, créjntante. caractères qui rendent très probable l'existence de la gangrène.

La mort sur\ieiil ([U('l([iiefois sans aucun ph('Miomèin? nouveau; le maladf* s'éteint peu à peu. conservant en g(Mi(''ral son intelligence jusqu'au dei'uier UKinicnl. D'auli'cs lois la mort se pioduit presque soudaiufMnent, et il rsl connnun alors (!<' trouver un «'panclicnicnt slrrcoral dans le ventre.

Telle est, on peut le dire, la lei ininaisoii naturelle de r<''li'anii:lenient berniaire. Toutelois, on rencontre drs cas |>lus heureux. La gangrène de l'inh'slin. coni-

MARCHE, TERMliXAlSOAj PROAOSTIC. 229

plicatioii des plus fâcheuses lorsqu'on la rencontre dans une opération, devient une précieuse ressource lorsque le malade est abandonné à lui-même. Une ouverture se forme et les matières fécales s'échappent par là. Dès lors l'état général s'améliore et le malade finit souvent par guérir. Laguérison est parfois achetée au prix d'une bien triste infirmité. Un anus contre nature persiste pendant toute la vie; mais, dans des cas plus heureux, la plaie se referme entièrement, et les matières fécales reprennent leur cours naturel. Je n'ai pas à indiquer ici le mécanisme de cette occlusion spontanée.

Il ne faut pas croire qu'après la terminaison par gangrène, et l'issue à l'extérieur des matières fécales, le malade soit à l'abri de tout danger. La péritonite continue quelquefois ses ravages; ou encore le bout supérieur fortement enflammé s'ulcère et se perfore ; ou enfin les adhérences molles qui existent au niveau du collet du sac se rompent pendant une contraction trop forte de l'intestin ; l'épanchement stercoral qui se fait alors dans le ventre détermine bientôt la mort.

Enfin, après la gangrène de l'intestin étranglé, la guérison semble pouvoir se produire d'une autre manière sans aucune destruction de la peau. L'anse gangrenée, détachée circulairement du bout supérieur et du bout inférieur, tombe dans le sac herniaire avec les matières fécales. Puis ces matières s'engagent dans le bout inférieur et finissent par arriver à l'anus. Enfin la partie du tube intestinal qui a été frappée de

mort est à son tour éliminée par les selles. Pendant (fuelque temps encore le sac herniaire forme une sorte de diverticulum dans lequel les deux bouts de rintestin viennent s'ouvrir. Mais peu à peu le sac se rétracte, et les deux bouts de rintestin sont ainsi unis d'une manière solide.

Il semble, ai-je dit, que cette guérison soit possible. Deux observations en ont été publiées. L'une appartient à M. Cayol (*), l'autre à M. Cruveilhier (^). Mais l'une et l'autre manquent d'un détail important. L'anse intestinale gangrenée n'a pas été trouvée dans les selles. Elle n'a pas été cherchée, il est probable qu'elle a échappé à l'attention du malade. Tous les détails des observations prouvent qu'il en doit être ainsi. Mais il y a loin encore de ce qui doit être à ce qui est réellement.

Malgré ces éventualités, le pronostic de la hernie étranglée est extrêmement grave. Il ne send)le pas possible ([ue la gangrène de l'intestin soit évitée lorsque la maladie est abandonnée à elle-même. On trouve bien dans les auteurs des exemples où le pronostic aurait (H('' j)lus heureux; on voit ([ue certaines luM'iiies i'tranglées ont pu guérir sans gangrène et sans suites tachr-uses. mais ces faits ])araiss(înt relatifs à des heiui(.^s eiitlamuK'es plutôt (pi'à des hernies ('Iraugl^'es.

(') Cayol , Sur une icrminmsoti de la (jniuircne dcn hernies , dans le Traité di;H hernies (le Srarpii, 1812, p. 215.

('■*) Cruveilliior, Ittillet. de ht Sociétr itnatomique, 1850, p. 20î» el 420.

L'étranglement véritable, lorsqu'il est une fois bien établi, lorsque la rigole circulaire existe sur l'intestin, ne me paraît pas susceptible d'entrer en résolution. Le diagnostic de la hernie étranglée sera exposé dans le dernier chapitre de cette thèse.

§ VII, — Traitement de la hernie étranglée.

Lorsque l'étranglement est une fois bien nettement reconnu, l'indication est précise : il faut dégager l'intestin.

Le chirurgien ne doit pas oublier surtout que les lésions du véritable étranglement marchent avec rapidité, que le péril est grand, et la temporisation nuisible.

Les moyens proposés contre l'étranglement herniaire sont nombreux. Je n'ai pas la prétention de les indiquer tous. Je parlerai surtout des plus importants, ou de ceux qui ont jou diverses époques d'une certaine célébrité.

Tous ont pour but plus ou moins direct de réduire l'intestin. Si l'on trouve dans certains auteurs le précepte de laisser la hernie en place jusqu'à la rémission des accidents, c'est parce que ces auteurs ont eu en vue l'inflammation herniaire, confondue par eux avec l'étranglement véritable.

Je diviserai ces moyens en deux groupes : Il y a les moyens médicaux et les manœuvres opératoires. Il

est rare que les premiers soient employés seuls. 1. Moyens médicaux. — Je les diviserai en trois ordres, d'après les idées qui leur ont domié naissance : Les uns ont pour but de combattre Finflammation qui joue un si grand rôle dans les phénomènes de l'étranglement. Les autres ont la prétention d'agir sur l'agent constricteur et de le relâcher. Les autres enfin s'adressent à rintestin et se proposent d'exciter en lui des contractions propres à lui l'aire abandonner l'anneau qui l'étrangle.

A. Antiphlogistiqaes. — Ces moyens sont déjà connus; ce sont les mêmes qui ont été indiqués dans le traitement de la hernie enflammée, ce sont : la saignée générale, les sangsues, les bains, les cataplasmes, les applications de glace. Il faut y joindre la diète et le repos.

Les saignées ont encore été employées pour déterminer la syncope, le relàchenKMit des muscles, et pour favoriser par là les maiiœuvres du taxis.

B. Moyens qui s'adressent à Vagent constricteur. — Dans le but de relâcher Tanneau ou tout autre agent de constrictioii. on aeuqjloyi' les nai'cotiqut.'S et les solaiHM's vireuses. Les parlisansde la dnctiine de r(''ti'aiigleuieiit spasm(»(b(pie diit suilonl insisté sur ce moyen de traitement.

L"o[»inni est desliiK' il relàchei' les nuiscles abdominaux et à (jinnniici- les s('ci"(''tions intestinales: il a et»' «Mnplovc' eu cataplasmes, en potions. Lnlin. on Ta itiirodnil dans l nrelhre sur une boniiie. L;i jns(|nianie,

TRAITEMENT. ^2'6o

la belladone ont été employées de la même manière.

C. Moyens qui agissent sur l'intestin. — On a agi snr le bout supérieur, sur le bout inférieur, et enfin sur l'anse herniée.

i° Sur le bout supérieur^ par les purgatifs. Les purgatifs ont eu leurs partisans et leurs adversaires. Les premiers y voyaient un bon moyen de faire contracter l'intestin. Les autres v voyaient unmoven plus certain encoi'e d'aggraver les accidents en augmentant l'accumulation des matières dans le bout supérieur. Ceux qui ont cru à l'étranglement par engouement ont particulièrement vanté les purgatifs ; mais tout le monde a été d'accord pour n'employer que des agents peu énergiques.

^o Sur le bout inférieur, on a agi par les lavements ou les insufflations. Les lavements fortement purgatifs, les lavements irritants ont été adoptés par un grand nombre d'auteurs, et comptent aujourd'hui beaucoup de partisans. Les lavements de tabac sont ceux qui ont été et qui sont encore le plus usités. On ne doit les employer qu'avec prudence : on cite un cas d'empoisonnement. On a aussi proposé l'emploi des lavements d'eau glacée.

Les insufflations de fumée de tabac ont eu une grande réputation dans le siècle dernier. Elles sont aujourd'hui à peu près abandonnées.

On a encore agi sur le bout inférieur de l'intestin d'une autre manière, avec un tube destiné à retirer les gaz. Je ne fais que signaler ici ce moyen.

qui trouvera mieux sa place à roccasion du taxis.

3" Sur l'anse heruiée. enfin, on a appliqué les réfrigérants et F électricité.

On a eu recours à divers procédés de réfrigération. Les applications d'éther destinées à absorber beaucoup de calorique pendant Févaporation, la neige, la glace pilée, ont été employés, depuis le siècle dernier surtout, par beaucoup de praticiens ; ils ont des avantages et des inconvénients que j'ai signalés dans le chapitre précédent. Ils agissent à la fois comme antiphlogistiques, et comme moyen propre à exciter la contraction de l'anse intestinale.

Les douches, les alTusions froides faites à Fimproviste ont fait rentrer quelques hernies. C'est surtout pour la hernie inguinale que ce résultat a été signalé.' et il pourrait se faire que la contraction du dartos jouât un certain rôle dans la réduction.

L'acupuncture, Félectropuncture agissent phis directement sur les fibres de l'anse herniée ; elles ont été em])loyées avec des succès divers. Ces UK^yens ne sont pas encore jugés.

T(îls sont les moyens médicaux qui ont (Hé ])i'()pos(''s dans le cas de hernif^ ('tranglée. Mais la plupart des cas dr succès que les auteurs ont publiés parjiiss(Mil se rappoi'tci' ;i des luM'iiirs siinplenient ciinaininf'es.

Toutefois. (|M('l(|ues-uns de ces moyens soiil bons à cinplover dans le cas de hernie r^'elleiiieiit éli'aiigh'e. soil ctiniUM; adjuvanls <lu taxis, soit connue remplissant une indication précise.

IL Moyens chirurgicaux. — Ils sont de deux ordres : les différents procédés de taxis et les diverses opérations sanglantes.

A. Taxis. — C'est une opération qui consiste à repousser la hernie dans le ventre.

Le taxis réussit souvent à faire rentrer les hernies étranglées, surtout lorsqu'il est appliqué de bonne heure. Si l'on craint qu'il ne réussisse pas, on a recours à divers moyens adjuvants.

Les adjuvants du taxis sont d'abord un certain nombre de moyens médicaux déjà indiqués, tels que les bains, les cataplasmes, les sangsues, les lavements de tabac, l'opium, etc.

Pour faciliter le taxis, on se propose souvent de relâcher les muscles. On atteint ce but principalement par les inhalations de chloroforme. Le relâchement des muscles de l'abdomen est une condition favorable à la rentrée des parties sorties du ventre. Ce moyen a fréquemment réussi dans ces dernières années.

On a donné au malade un grand nombre de positions destinées, soit à favoriser le relâchement de la paroi abdominale, soit à soumettre la hernie à des tractions exercées sur elle par le reste de la masse intestinale.

Le décubitus dorsal, les épaules et la tête soulevées par des oreillers, les cuisses fléchies et un peu écartées, telle est la position la plus favorable au relâchement des muscles abdominaux.

Les positions destinées à faire exercer des tractions

sur la hernie par le poids de l'intestin contenu dans le ventre, ont été nombreuses et diverses.

Les malades ont été couchés obliquement ou verticalement, la tète en bas et les pieds en haut. On les a suspendus au plafond par les pieds ; on les a fait mettre à quatre pattes, ou sur les coudes et sur les genoux; on lésa suspendus par les jarrets aux épaules d'un homme vigoureux, qui les portait ainsi pendant (juelques instants, etc. Ces moyens agissent par l'aclion de la pesanteur sur les anses intestinales intérieures. Ils ont réussi tantôt à faire rentrer tout à fait rintestin, tantôt seulement à faciliter le taxis. On a encore proposé, dans un but analogue, de faire exécuter par le malade des efforts de toux; on a appli([ué sur le ventre une immense ventouse, etc., etc.

Ces moyens sont aujourd'hui assez peu usités.

L'évacuation des gaz (ki gros intestin a été proposée |)ai' M. O'Reirne, comme conséquence de ses opinions sui' la iiatui'e des accidents des hci'uies. Un lube flexible est introduit par Fanusjusque dansrsiliai[ue. Souv(Mit les gaz s'c'chappent avec bruit et le mahuie s(,^ l louve soulag(''. Il parait (jue ce procède a r(''ussi phisicui's fois à rendre le Iaxis plus facile; mais il s'agissait le plus souvent de InM'nies enllannu<''es el non point de luMuies étranglées. (À' moyen n'est guère emplové en France: il n'est ])as encore jug('.

Il V a plusieui's nielhodes de Iaxis : le taxis (H'dinaire dans leipicl on déploie une loree nuxh'i'ee; le Iaxis fore»' dans le(pirl <iii eonipriine violeninienl el long-

TRAITKMENT. !2S7

leiiips la tuineiir. au risque de Técraser ; et le taxis lent qui agit simplement sur la tumeur par une compression graduelle et permanente.

Le taxis appliqué sans ménagement est la source d'une foule d'accidents; il a plus d'une fois produit la rupture de l'intestin, et Tépanchement de matières fécales dans le ventre en a été la conséquence.

B. Opération de la hernie étranglée. — Cette opération consiste à inciser avec précaution les couches qui couvrent la hernie, à aller chercher l'agent constricteur et à le débrider. Dès lors l'intestin mis en liberté peut être repoussé dans le ventre.

Les procédés et les instruments ont été multipliés à l'infini. Mais, en résumé, il y a deux grandes méthodes. Dans la méthode de Franco on ouvre le sac; dans la méthode de J.-L. Petit on ne l'ouvre pas. Ces deux méthodes, telles qu'on les emploie aujourd'hui, remplissent deux indications bien différentes: l'une débride le collet du sac d'abord, etde plus, quelquefois, l'anneau fibreux le plus voisin ; l'autre débride seulement l'anneau fibreux. Chacune d'elles. par conséquent, peut convenir à certains cas particuliers ; mais, d'une manière générale, la méthode avec ouverture du sac présente sur l'autre un avantage : c'est qu'elle permet seule d'apprécier exactement l'état de l'intestin etde prendre les mesures que nécessitent certaines complications .

Appréciation.

Après avoir exposé ou plutôt énuméré les principaux moyens de traitement qu'on a proposé de mettre en usage contre l'étranglement herniaire, je dois faire un choix parmi ces moyens et indiquer ceux qui me paraissent devoir être employés.

Le traitement général sera le même que dans le cas de hernie enflammée. Je n'ai pas besoin d'y revenir.

1° La première question qui se présente est celle du taxis. Les indications ici ne ressemblent pas du tout à celles que nous avons établies dans le traitement de la hernie enflammée.

Il est probable que si le chirurgien était appelé dans les premiers instants, par exemple dans la première demi-heure ([ui suit le Ijrusque début de l'étranglement, il est probable, dis-je, qu'alors presque toutes les hernies seraient susceptibles de céder au Iaxis. Mais le phis souvent il n'en est ])as ainsi, et pour peu qu'il .se soit écoule deux ou Irois heures, il peut se faire ipie la hernie soit déjà entièrement ii'ri'dnetil^le.

Sous ce rappoil. les dilIV'rences les plus l'iandes existent entre les divers cjis pailieulieis. Il y a d(îs hernies <'*tiaiiL;i(''es que; le taxis peu! réduire au bout de deux cl trois jours. Un a inùiue dit (pie la réduction avait pu souv(Mit v\\v obteinie beaucoup plus

tard. Mais s'agissait-il bien toujours alors d'un véritable étranglement ?

Ces différences s'expliquent fort bien, si nous nous rappelons que le degré de constriction est très variable; mais comme, à tout prendre, nous ne connaissons qu'après coup ce degré de constriction, il en résulte que dans la pratique une question des plus difficiles à résoudre se présente à chaque nouveau cas d'étranglement : cette hernie est-elle de nature à céder au taxis, ou bravera-t-elle toutes les tentatives ?

Dans le premier cas, il y aurait un avantage immense à insister sur la réduction. La hernie une fois rentrée, le malade est le plus souvent hors de danger; il a évité surtout de subir une opération des plus graves. Mais dans le deuxième cas, si le taxis n'aboutit à rien, il ne peut être que nuisible; il ne fait que froisser un intestin déjà trop menacé de gangrène et rendre ainsi beaucoup moins favorable l'opération de la herniotomie devenue pourtant nécessaire.

D'une part, il advient assez souvent qu'une hernie, qui a résisté aux plus habiles manœuvres, cède à des tentatives faites par des mains beaucoup moins exercées, au moment quelquefois où on allait pratiquer l'opération. 11 n'est personne qui n'en connaisse plusieurs exemples. De telle sorte que le chirurgien peut se demander, lorsqu'il opère de bonne heure, si sou opération n'aurait pas pu être évitée.

D'une autre part, il est reconnu par tout le monde

*i/i.O ÉTRANGLEMENT PROPREMENT DIT.

(]ue l'opération est crantant moins gravo qn'dh' osl pratiquée plus tôt.

Ces éléments opposés ont fait naître deux doctrines qui, plus que jamais peut-être, divisent aujourd'hui les praticiens : les uns veulent qu'on insiste longtemps sur le taxis, et qu'on n'accepte l'opération que comme une dernière ressource; les autres permettent tout au plus quelques légères tentatives, et préfèrent recourir tout de suite à l'opération.

Pour juger sans appel une aussi grave question de pratique chirurgicale, il faudrait des faits noml)reux et précis. Je ne crois pas que la science possède jus- (ju'ici de matériaux suffisants pour cela. Je trouve hien cà et là quelques statistiques, et je lis, par exemple, que dans un espace de vingt -sept ans, M. ïextoi', de Wurtzbourg, a réduit 114 hernies étranglées, sur lesquelles 105 ont guéri, et que l'opération piatiqui^e 56 fois adoniK' 24 morts. Un pareil résultat semble encourageant; les succès du taxis sont manifestes. Mais il ne nous manque qu un détail : parmi les herniesainsi traitées, combien y avait-il d'(''trangl(Mneuts- V('M'iiabl(\s. et combien d'étranglements sinuilés par riîiflanimalioii? Ki (|ui jm'uI nous dire si C(*s réductions nonibrcnses cl hcnrcuses (Mil eh' oblenues sur lii preiniri'c on sni' la seconde de cc's deux catégories (')?

Priv('' de lîi Innnric ipu' 1rs laits auiaienl senis |ui

(•) Jnnrniil ih- Mnhjaiijiic. 1X43. I. I. p. :\H.