TRAITEMENT. — APPRÉCIATION. 24S

et Ton referme la plaie, soit par la suture, soit avec des bandelettes.

Ce mode de pansement est bien loin d'être adopté par tout le monde. Beaucoup de chirurgiens sachant qu'on n'obtient presque jamais la réunion complète de la plaie par première intention, et craignant de donner heu à la formation de fusées purulentes, préfèrent maintenir la plaie béante , et pour cela ils y introduisent de petits bourdonnets de charpie. Je pense, pour ma part, que la réunion immédiate est préférable. Le plus souvent, la peau se recolle en grande partie, mais dès le second ou le troisième jour la cicatrice récente est soulevée par un petit épanchement de sérosité sanguinolente ou purulente. Rien n'est facile comme d'évacuer ce liquide en rouvrant un coin de la plaie avec la sonde cannelée : on évite ainsi les décollements et les fusées purulentes et l'on diminue beaucoup les chances de péritonite.

Après avoir réuni les lèvres de la plaie et appliqué un pansement simple, on doit exercer au moyen d'un spica une compression modérée pour empêcher les viscères de faire de nouveau hernie. En même temps l'opéré est couché dans le décubitus dorsal, les cuisses et les jambes à demi fléchies, au moyen d'un gros coussin cylindrique placé dans les jarrets. On fera bien d'appliquer pendant les premiers jours une vessie pleine de glace par-dessus le spica. Cette application médiate de la glace n'a aucun inconvénient et me semble de nature à empêcher le développement de la péritonite.

2!i(l ÉTRANGLEMENT PROPREMENT DIT.

Il arrive souvent, après la réduction, que les accidents continuent, que les vomissements ne cèdent pas, et que la constipation persiste. Cette grave complication s'observe quelquefois aussi après la réduction par le simple taxis. Elle doit être attribuée à la pél'itonite. Peut-être aussi le rétrécissement que M. Tessier a indiqué contribue-t-il à la produire (voyez plus haut, p. 183). Cette persistance de la constipation et des autres symptômes réclame l'administration d'un purgatif peu énergique, tel que Fhuile de ricin, ou un sel neutre. Si la péritonite se développe, on la traite par les moyens appropriés.

Malgré l'apparente intégrité de l'intestin au moment de l'opération, il peut se faire qu'après la réduction la gangrène s'empare d'une partie de Fanse qui a été étranglée. Quelquefois l'épanchement stercoral se fait dans le ventre. Dans des cas plus heureux, l'intestin est devenu adhérent au niveau de Tanneau. et c'est par la plaie de l'opération que les matières s'écoulent.

3° Disons ra])idement ce qu'il faut faire loi'squ'on li(juve l'intestin perforé ou gangrené.

Si les perforai ions soni larg(»s ou la gangrène étendu(*. il faiil inciser lai'ijfenienl el (''tjd>lir un anus artilieiel. l/excisioii de I anse inlestiiial<' el la suture j);n' invagination ont doiuie quel(|ues succès. Mais ces op«''ralions lue sendjlent plus graves que Touvinluie |)ure et sinqile de l'iiitr'slin.

Si es matières ne s'i'conleiit pas lihrenient, on poi'le (Joiieenieiil inie sonde dans le lioiil supi'rieiM".

TRAITEMENT. APPRÉCIATIOX. 245

Mais quelquefois cela ne suffit pas, et j'en ai vu un exemple où la mort s'ensuivit. Que faut-il donc faire: Faut-il administrer par en haut un léger purgatif? Beaucoup le pensent. Mais il y a un danger à craindre; c'est que la contraction des anses intestinales, provoquée par le purgatif, ne détruise les adhérences récentes qui se sont établies au niveau de l'étranglement. Après tout, cette crainte n'est peut-, être pas fondée, et d'ailleurs le péril est pressant. Si je me trouvais en présence d'un cas de ce genre, je me déciderais donc à administrer un léger purgatif.

Si la perforation intestinale est petite, si la gangrène est très peu étendue, l'indication n'est plus la même. Et ce que je vais dire des perforations spontanées s'appliquera tout aussi bien à celles que le chirurgien produit quelquefois pendant l'opération avec la pointe de son bistouri.

Supposons donc une très petite ouverture. L'expérience a démontré que la réduction pouvait être effectuée comme si l'intestin était sain, sans que pour cela les matières s'épanchent dans le ventre. Je lis dans un article de M. Piachaud, que M. Yelpeau a agi de la sorte et s'en est bien trouvé (^).

M. Cloquet, A. Cooper, M. Laugier ont préféré au contraire pratiquer une ligature circulaire autour de la perforation. Les lèvres de la petite ouverture sont saisies avec des pinces fines et on applique une ligature

(*) Archives générales, i 85 i , 4^ sériç, t. XXVI, p. 336.

en niasse. Après quoi on réduit dans le ventre, en laissant sortir par la plaie Ton des chefs du fil (*).

Lorsque le bistouri fait par mégarde à l'intestin une grande plaie, on peut avoir recours à l'un des procédés de suture intestinale.

La présence de l'épiploon dans le sac complique souvent l'opération. J'ai parlé plus haut des sacs épiploïques et je n'y reviendrai pas.

Après avoir réduit l'intestin, on s'efforce de réduire aussi l'épiploon. Quelquefois la masse épiploïque est trop volumineuse pour rentrer. On a proposé alors de l'exciser avec ou sans ligature ; mais il vaut mieux, dans ces cas, laisser l'épiploon dans la plaie, au risque de le voir se gangrener par excès d'inflammation, ce qui est beaucoup moins grave qu'on ne l'a cru.

Je ne parle pas des accidents qui peuvent résulter de la lésion d'une artère dans le débridement. (]ette lésion est très rare du reste. Je n'ai pas à m'en occuper. C(îla appartient à l'histoire de chaque hernie en particulier.

Suites de r opération. — L'opération de la hernie étranglée est très grave. Si Ton nMiiiil un grand nombre de statistiques, on voit que plus de la iiioilié des mahuh.'s succombent dans les linpilaux. Va\ villt;, les résultats suiil moins lacheiix.

hMh'pendaiiinienl des accidenis iumuMliats. la mort peut être la ('ons(''(iuen(;(3 des alléralions lardives (|ui

(') Luui^ior, liiillcLin cliiruryicdl, I. I, |i. l'J.

se produisent dans l'intestin au niveau des points étranglés. Quelques malades ne succombent pas, mais restent sujets pendant toute leur vie à des troubles digestifs plus ou moins graves. On lira avec intérêt, sur ce sujet, des faits consignés dans une excellente thèse de M. Guignard (*).