DES AFFECTIONS QUI PEUVENT LE SIMULER

Quand la raison nous faut, nous y employons l'expérience,

(Montaigne.)

La question que le sort m'a imposée est l'une des plus vastes, Fune des plus épineuses de la chirurgie. L'histoire complète des étranglements herniaires et de toutes les affections avec lesquelles on peut les confondre exigerait d'immenses recherches et dépasserait les limites d'un travail comme celui-ci. Je commencerai donc par circonscrire mon sujet en m'efforçant de le restreindre, sans m'écarter toutefois des termes de la question.

Les affections qui peuvent simuler F étranglement des hernies abdominales se divisent naturellement en deux groupes. Tantôt les accidents que le malade éprouve ont réellement leur point de départ dans une hernie.

i[\ INTRODUCTION.

tantôt, au contraire, ils reconnaissent des causes entièrement différentes, dont Fénumération trouvera sa place ailleurs.

Dans le premier cas, le chirurgien concentre à juste titre son attention sur la tumeur herniaire qui est la cause des accidents. Le siège du mal est connu, il ne s'agit plus que d'en déterminer la nature. Or, cette détermination domine précisément l'histoire des hernies étranglées. La science est loin d'avoir dit à cet égard son dernier mot. Malgré l'importance des travaux modernes, plus d'une question reste encore en litige ; la doctrine classique de l'engouement herniaire et celle de l'étranglement par les anneaux fibreux naturels ont résisté sur plus d'un point au choc des idées nouvelles et ont trouvé parmi nos maîtres de rudes adversaires et d'habiles défenseurs. Ce que les uns considèrent comme un étranglement véritable, n'est pour les autres qu'un pseudo-élranglement, c'est-à-dire une affection qui simule Tétranglement. Ce n'est pas là une simple question de diagnostic , c'est une grande question de pathologie chirurgicale, pleine d'intérêt et d'actualité, mais pleine de périls aussi pour celui qui la traite. 11 me paraît donc nécessaire d'étudier successivement, d'une manière dogmatique, les diverses ailections ipii ont leuisiège dans les hernies et (jui constituent ou simulent rètrangU'iJient.

Mais rètrangiemenl peut être simulé par des aiïectiuns dont le p(»int de départ n'est pas dans une hernie

et qui ne présentent en général avec l'étranglement herniaire qu'une ressemblance éloignée. Pour que cette ressemblance devienne plus grande, pour que la maladie simule un étranglement, il faut des coïncidences exceptionnelles. Qu'il survienne un volvulus , ou seulement une péritonite par perforation sur un individu atteint de hernie irréductible, et le chirurgien pourra être conduit à rapporter les accidents à la hernie qu'il voit, au heu de les attribuer à une lésion profonde qu'il ne voit pas. Ce sera une erreur de diagnostic plus ou moins justifiable ; mais il ne viendra à l'idée de personne de confondre pour cela le volvulus avec la hernie étranglée. Ce que je dis du vol vulus s'applique également à un grand nombre d'autres affections analogues, qui n'ont aucune parenté avec l'étranglement herniaire, et qui cependant, dans certains cas fournis par le hasard, ont pu simuler cet étranglement. Je ne puis croire que le jury m'ait demandé l'histoire dogmatique de toutes ces affections disparates qui ne sont ni des étranglements ni des pseudo-étranglements. J'en parlerai à l'occasion du diagnostic; je citerai les erreurs auxquelles elles ont donné heu; j'indiquerai les précautions qu'il faut prendre pour éviter la confusion ; mais je ne crois pas devoir consacrer à chacune d'elles un chapitre de mon travail.

J'étudierai donc seulement les accidents aigus qui ont leur point de départ dans les hernies et qui peuvent réclamer l'intervention de la chirurgie. Cesacci-

(lents, au dire des auteurs classiques, sont au nombre de trois : rensfouement. rinflammation et l'étrandement proprement dit. Longtemps confondus dans une description unique, mais sous des noms différents, ils furent peu à peu distingués les uns des autres, à mesure que les découvertes plus ou moins réelles de l'anatomie normale introduisirent dans la question de nouveaux éléments. Les contradictions, les erreurs se multiplièrent. La thérapeutique en reçut de fâcheuses atteintes, et le doute pénétrait dans tous les esprits, lorsque rAcadémie de chirurgie émit au milieu du xvm^ siècle une doctrine conciliatrice, qui fut accueillie avec empressement, parce qu'elle seml)lait mettre tout le monde d'accord.

Cette doctrine ne rejetait pas les idées des anciens; elle acceptait sans arrière-pensée l'engouement et rinflammation des hernies: les partisans de l'autorité y trouvaient leur compte. Quant à l'étranglement, il dominait toute la question, à la grande satisfiiction des cartésiens. L'engouement conduisait à l'étranglement, et celui-ci à l'inflammation. Tout s'enchaînait d'une manière séduisante, et la théorie des hernies, jus([ue-là si obscure, était devenue aussi claire, aussi limpide ([ue la théorie des plaies de tète, cette autre création de l'Académie de cJûrui'gie.

11 jie maii(|uait })lus ({u'une seule sanction à cette doctrine : la sanclion des faits. L'analomi(3 palliologiijue n'avait pas encore été interrogée ; ses premières n'ponses ne i'nrenl. pas favorables: on ncî s'en inipiiéla

guère. Mais le xix^ siècle ouvrit enfin une ère nouvelle ; les belles recherches de Scarpa sur l'anatomie des hernies montrèrent qu'il y avait là une mine féconde à exploiter. A. Cooper, M. J. Cloquet, Dupuytren et une foule d'autres étudièrent, sous des points de vue divers, les anneaux et le sac herniaire ; les faits s'accumulèrent ; la doctrine classique fut ébranlée, mais non renversée.

Les choses en étaient là lorsque M. Malgaigne entra dans la lice. De nombreuses dissections^ des observations plus nombreuses encore, lui avaient permis d'élever des doutes sur l'exactitude de la doctrine régnante. Trouvant les théories en contradiction avec les faits, il voulut remonter à la source de ces théories. Il chercha dans les annales de la science l'origine des idées généralement admises, tâche longue et difficile dans laquelle il n'avait pas eu de devanciers, et il finit par prouver que les bases sur lesqueUes reposait l'édifice classique avaient été fournies par le raisonnement et non point par l'observation.

Le travail de M. Malgaigne émut vivement le monde chirurgical. Des réclamations s'élevèrent de toutes parts. Une polémique ardente s'ensuivit. On publia avec empressement toutes les observations qui paraissaient de nature à corroborer ou à renverser les doctrines du dernier siècle; les thèses, les mémoires originaux se succédèrent avec rapidité ; la science s'enrichit d'un o^rand nombre de faits nouveaux, mais toutes les démonstrations ne furent pas poussées jus-

qu'à l'évidence, et finalement beaucoup de points restèrent douteux.

Spectateur impartial de ces dernières luttes, je n'ai négligé, pendant ces dernières années, aucune occasion de m'instruire sur ce point. J'ai disséqué un assez bon nombre de hernies étranglées. J'ai pu. sans idée préconçue, me faire une conviction sur le siège et la nature de la plupart des étranglements. Mais, sur beaucoup de questions, je dois avouer que j'ai été moins heureux, et que. parti d'un état voisin de la certitude, j'ai fini par arriver au doute.

Mon travail se composera de trois parties. J'étudierai successivement l'engouement, l'inflammation et l'étrandement des hernies.

J'aurais voulu présenter, en commençant, le résumé des notions que nous possédons sur l'anatomic du sac . et des anneaux dans les hernies non étranglées. Cette étude aurait sans doute jeté le plus grand jour sur l'histoire des accidents herniaires, mais j'ai dû renoncer à ce projet qui m'aurait entraîné trop loin, et qui m'aurait en (juelque sorte obligé à passer en revue toule la pathologie «les hei'uies.