CHAPITRE VI

Diagnostic.

En présence d’un malade qui accuse les symptômes que

nous venons de décrire, la première question à résoudre

sera la suivante :

Y a-t-1l occlusion intestinale ?

Nous devrons tout d’abord nous livrer à un examen minutieux de toutes les régions où peuvent se former des

hernies. Cette cause étant écartée, nous devons songer aux différentes affections qui peuvent simuler une occlusion intestinale.

Certains empoisonnements, accompagnés de vomissements, d’abaissement de la température, de suppression des urines; les coliques néphrétiques ou hépatiques, | pourront induire en erreur. L'hypothèse du choléra devra | être rejetée. Dans les deux cas que nous à signalés M. le D" Gosset, les malades ont pu un instant être pris pour des cholériques. Nous n’avons cependant jamais, dans nos observations, relevé de faits pouvant permettre de confondre l’occlusion duodénale avec cette affection. II suffira en général de connaître la possibilité d’être trompé par les affections que nous venons d’énumérer, pour en. écarter le diagnostic.

Mais il est plus difficile d'éliminer la péritonite, surtout

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la péritonite par perforation, d'autant plus que les quelques signes distinctifs de ces deux affections sont précisément ceux qui nous serviront à établir le diagnostic du siège de l’occlusion. C’est ainsi que, d’après Duplay, ce qui distinguerait les vomissements de la péritonite de ceux de l’occlusion, c’est que ces derniers seraient plus franchement fécaloïdes. Or, nous savons que dans la variété d’occlusion qui nous intéresse, ils ne le sont jamais.

La constipation est moins complète dans la péritonite ; dans l’ocelusion à siège élevé, elle ne l’est pas au début; on a même signalé de la diarrhée; mais, il est vrai qu'elle s'établit en peu de temps et que l'absence de gaz par l'anus viendra bientôt plaider en faveur de l’occlusion.

Le ballonnement, moins marqué dans la péritonite que dans l’occlusion, fait, dans l’étranglement du duodénum, complètement défaut.

Un léger œdème de la paroi abdominale doit faire songer à la péritonite. Ces signes ne sont donc pas d’une valeur diagnostique absolue.

Le frisson signalé par Henrot dans la péritonite a plus d'importance. Mais le grand signe distinctif sera basé sur la température élevée dans la péritonite, normale ou abaïissée dans l’occlusion, surtout si l’on songe à cette dissociation remarquable entre le pouls et la température qui est un excellent signe d’occlusion intestinale. Dans toutes les observations où elle a été notée, on n’a pas trouvé la température au-dessus de la normale, mais le pouls est toujours trouvé petit et surtout fréquent (120 au moins).

La marche lente des péritonites chroniques, tuberculeuse ou cancéreuse, en’fera écarter l’idée.

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Le diagnostic de l’occlusion étant établi, nous avons à en fixer le siège. Le toucher rectal et vaginal est négatif; de plus, l’abdomen n’est pas ballonné: la douleur, quand elle existe, est localisée dans la région sus-ombilicale ; VPurine est rare ; on soupçonne déjà une obstruction de la parte supérieure de l'intestin grêle.

Pour la localiser au duodénum, nous avons peu de signes de certitude. Osérons-nous avancer que par la palpation nous arriverons à percevoir la corde mésentérique tendue ? Peut-être, mais nous ne pourrions l’affirmer. Cependant la marche subaiguë devra nous faire éliminer Vocclusion des parties mobiles de l’intestin grêle qui sont plutôt des occlusions par invagination, volvulus, coudure brusque, se présentant dès le début avec des symptômes aigus.

La très petite quantité des urines, surtout l’anurie, seront encore des signes d'assez grande valeur.

Nous devrons enfin écarter le diagnostic de sténose du pylore ou des premières portions duodénales. Or, ces affections s’établissent en général d’une façon lente, elles ont une marche chronique. Mais le meilleur signe de diagnostic sera la présence de bileet de suc pancréatique dans les vomissements et dans l’estomac.

Les commémoratifs nous seront utiles pour écarter l’idée d’une occlusion par compression d’un organe voisin ou d’un néoplasme intestinal.

C’est donc presque uniquement en procédant par élimination que nous arriverons au diagnostic de cette variété d’occlusion à allure spéciale.

Quand nous serons en présence d’un malade qui, sans

‘antécédents pathologiques ou avec de simples symptômes: gastriques antérieurs, sera atteint sans cause appréciable d’occlusion intestinale s’accompagnant des signes suivants : — pas de douleur violente initiale, — absence de ballonnement du ventre, — vomissements incoercibles, non bilieux, où se rencontre du liquide pancréatique, — anurie presque complète ou urines très rares renfermant de lindican, nous pourrons, après avoir éliminé la possibilité d’occlusion duodénale par corps étranger, calcul biliaire -ou néoplasme, être presque certain d’avoir affaire à une occlusion du duodénum par la racine du mésentère.

Si cependant, on n’a pas la certitude absolue d’être en présence de ce genre d’occlusion, on saura du moins que le siège de l’étranglement est élevé, et la laparotomie exploratrice à incision élevée deviendra le premier temps d’une opération curative.

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