CHAPITRE VII

Traitement.

Le diagnostic établi, le seul traitement à instituer pour remédier à ce genre d’occlusion est l’intervention chirurgicale.

Nous avons déjà insisté sur les avantages d’un diagnostic précoce. Les différents malades dont nous rapportons observation ont été presque tous abandonnés à eux-mêmes ou opérés tardivement. Nous savons également combien il est important de faire le diagnostic du siège de l’occlusion, de façon à déterminer l’opérateur à faire de suite une incision élevée.

Celle-ci commencera un peu au-dessous de Pappendice xiphoïde ; elle ira, sur la ligne médiane, jusqu’à l’ombilic ou même au-dessous, en passant à sa gauche.

L’étranglement dûment constaté, comment y remédier ?

Si l’on se trouve en présence d’une coudure de la portion ascendante du duodénum, ou, si celle-ci n’existe pas, de la première portion du jéjunum, une simple fixation des premières parties du jéjunum pourra suffire.

= Nous conseillerons, dans ce cas, d'employer le procédé de notre maître, M. Campenon (obs. I), qui a eu Pingénieuse idée de fixer les premières parties du jéjunum

D'iepen sur une étendue de quelques centimètres au méso-côlon transverse. Les points, au nombre de trois, intéressant la séreuse intestinale, espacés de un centim. environ, ont été faits à la soie. De cette façon, l’anse jéjunale, suffisamment relevée pour permettre le rétablissement du cours des matières, était cependant douée d’une certaine mobilité résultant de la mobilité même du méso-côlon. En soutenant ainsi d’une manière assez lâche cette partie d’intesüin, on évitait la possibilité de voir se produire une nouvelle coudure à l’extrémité d’une anse intestinale que l’on aurait trop immobilisée.

Cette opération fut très suffisante, puisque la malade, revue deux ans après, était dans un parfait état de santé. Elle a de plus l’avantage d’être une intervention simple et rapide. Nous ne saurions donc trop la recommander quand son choix est justifié, c’est-à-dire dans le cas de simple coudure.

Mais quand l’étranglement est dû à la traction de l’intestin sur la racine mésentérique qui écrase le duodénum, il faut avoir recours à une autre intervention.

Il ne faut pas songer à une fixation du mésentère. Celleci, en effet, aurait besoin d’être solide et ne pourrait guère se faire qu’à la paroi abdominale antérieure. Hochenegg, qui opéra un des malades de Kundrat, après avoir pensé à employer ce procédé, en abandonna l’idée dans la crainte de déterminer, par cette fixation à la paroi abdominale, une bride sur laquelle un étranglement ultérieur eût été possible.

Il nous reste donc la ressource de faire une anastomose du jéjunum avec une partie du tube digestif située en amont

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de la racine mésentérique, soit avec l'estomac, soit avec le duodénum.

La gastro-entérostomie est devenue aujourd’hui une opération simple et rapide. Elle a de plus le grand avantage de pouvoir être faite tout entière hors de la cavité abdominale.

Il nous semble donc que l’on devra la préférer à toute autre anastomose dans quelques cas exceptionnels d’occlusion duodénale ; quand l’occlusion se manifeste d’une façon suraiguë ou quand le malade est opéré très tard, ce qui est malheureusement arrivé dans trois de nos observations (obs. IT, V et VI, on doit alors chercher à faire subir au malade l'intervention la plus simple, et c’est à la gastro-

entéro-anastomose que l’on aura recours. Nous ne donnerons la description ni des nombreux procédés ni de la technique de cette opération ; on la trouve aujourd’hui dans tous les ouvrages classiques.

Mais nos malades, à l’exception d’un seul qui fut emporté en deux jours (Kundrat, obs. IT), ont présenté une occlusion à marche relativement lente. S7 le diagnostic est établi dès le début de l’affection, l’état du malade permettra une intervention plus longue peut-être, mais que nous jugeons préférable : la ‘duodéno-jéjuno-anasto-

mose.

Nous avons cherché en effet a unir la première anse du jéjunum, très mobile et très facile à amener, à la portion horizontale du duodénum qui précède l’étranglement, c’està-dire à la partie de l'intestin grêle située au-dessous de l’ampoule de Vater. Le passage de la bile et du suc pancréatique dans l'intestin ne sera donc modifié en aucune façon

en

par cette intervention. C’est là, croyons-nous, son grand avantage.

Une difficulté semblait devoir nous arrêter : la Soaboh

profonde et la fixité du duodénum. Quant à l’anse jéjunale, |

nous savons combien elle est mobile et facile à amener au

contact du duodénum. Nous avons cherché à réaliser sur le :

cadavre cette entéro-anastomose, en nous rapprochant autant

que possible de toutes les conditions d’une laparotomie, et nous y sommes arrivé, sans grandes difficultés.

C'est au cours d’un de ces essais que nous avons rencontré le cas d’étranglement du duodénum par la racine du mésentère que nous reproduisons dans la planche située à la fin de notre travail et que nous publions sous le titre d’observation VIIT.

Si nous rappelons ici ce fait, c’est qu'il est venu nous

confirmer dans cette idée que le duodénum serait particulièrement facile à aborder dans les cas qui nous occupent. Il se présente, en effet, dilaté, faisant saillie parmi les autres viscères, s’offrant pour ainsi dire au bistouri dès qu’on a relevé le côlon et l'épiploon. (Ce fait est noté dans toutes nos obser vations . )

Nous ne croyons pas devoir décrire ici la technique de la duodéno-jéjuno-anastomose, elle se fera comme toute entéro-anastomose, soit par anastomose latérale, soit à l’aide des différents boutons de Murphy, de Villard, de Chaput. L’entéro-anastomose latérale nous a semblé un peu pénible; on devra, à notre avis, lui préférer l'emploi des boutons. Parmi ceux-ci, celui de Chaput nous a toujours paru être d’une application plus facile.

Ajoutons qu'obligé d'opérer dans la cavité abdominale,

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