CHAPITRE Il

Anatomie.— Déductions pathologiques.

Ce qui différencie le duodénum du reste de l’intestin grêle, outre certaines particularités de structure, c’est sa fixité. Sasituation etses connexions avec les organes voisins le distinguent nettement des autres portions de l’intestin grêle. Nous ne ferons pas une étude complète de l’anatomie du duodénum. Nous bornant à rappeler en quelques mots quelles sont ses limites, sa forme, sa direction, nous insisterons sur ce qui nous semble se rapporter plus étroitement à notre sujet : ses moyens d'attache, et ses rapports avec les vaisseaux mésentériques supérieurs, ou plus exactement la partie de la racine du mésentère dans laquelle ces vaisseaux sont inclus. Nous tirerons au cours de cette description anatomique quelques déductions pathologiques facilitant la compréhension de ce genre particulier d’occlusion.

Chez l'embryon, l’intestin est constitué au début par un tube rectiligne, tendu du diaphragme, où il continue l’'œsophage, au périnée où s'ouvrira l’anus. Il est fixé à la colonne vertébrale dans toute sa longueur par un méso médian, court à ses deux extrémités, plus long en sa partie moyenne. el |

Cette partie longue du méso (répondant à la portion de

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Vintestin qui formera le jéjuno-iléon et une partie du côlon) permet au segment du tube digestif qu’elle enveloppe et

soutient, une plus grande mobilité, C’est à ce niveau que.

naît de l’aorte, l’artère mésentérique supérieure.

L’estomac se différencie du reste du tube digestif; d’abord à grand axe sagittal, il prend bientôt la place qu’il occupera définitivement dans l’abdomen. Le duodénum lui fait suite, convexe en avant et encore situé dans un plan sagittal. Au-dessous, se continuant directement avec lui, vient l’anse intestinale mobile (également à convexité antérieure), celle que nous venons de voir soutenue par la portion plus longue du méso contenant l’artère mésentérique supérieure. À cette époque l’artère est dans le même plan sagittal que le duodénum.

Cette anse intestinale prend bientôt un développement considérable ; il résultera de cet accroissement en longueur de Pintestin, plus rapide que celui du tronc de l'embryon, que l'intestin fixé à ses deux extrémités œsophagienne et rectale par la brièveté de la hauteur du méso, poussera de bas en haut par son segment inférieur, de haut en bas par son segment supérieur sur cette partie mobile de l'intestin. Celle-ci sera donc sollicitée à exécuter un mouvement de rotation.

L’anse intestinale, fixée à l’aorte par la mésentérique supérieure comme par un pivot recevant à ses deux extrémités une poussée inverse, tournera autour de l’axe formé par cette artère mésentérique. Cette rotation se fera en sens inverse des aiguilles d’une montre. Elle amènera ainsi ce qui devient l’angle duodéno-jéjunal à gauche de la colonne vertébrale, faisant ainsi décrire au duodénum

(partie de l'intestin peu mobile par suite de la brièveté de son méso) une courbe à concavité supérieure et fera passer tout le reste de l’anse intestinale au-devant du duodénum. Or dans cette rotation, le mésentère, d’abord sagittal, devient successivement horizontal, puis sagittal denouveau, enfin une dernière fois horizontal. Par suite lartère mésentérique supérieure (dont la naissance a servi d’axe à la rotation du mésentère) qui était d’abord située au-dessous du duodénum, entraînée par l’intestin dans son évolution, passe par-dessus le duodénum. C’est ainsi que nous la retrouvons chez l’adulte. ;

Depuis le sillon duodéno-pylorique situé sur le flanc droit de la première vertèbre lombaire jusqu’à l’angle duodéno-jéjunal, répondant à la partie gauche de la première ou de la deuxième v. lombaire, le duodénum décrit une courbe concave en haut, représentant les 4/5 d’un anneau qui embrasse dans sa concavité la tête du pancréas. Sa direction est remarquable. À partir du pylore, il se dirige en haut, à droite et en arrière. Cette première portion du duodénum finit au niveau du col de la vésicule bihaire. Elle est appelée quelquefois portion hépatique ou sous-hépatique. Elle adhère intimement par un tissu con- Joncüf court et solide à la tête du pancréas. En haut elle répond à l’épiploon gastro-hépatique, en bas au grand épiploon.

Cette première portion du duodénum est entourée en grande partie par le péritoine dont les replis forment deux ligaments ; l'un, le ligament duodéno-hépatique, s’insère sur sa paroi postérieure près du bord supérieur et l’unit à la face inférieure du foie et à la vésieule biliaire. Le second

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ligament duodéno-colique (grand épiploon) s’insère sur son bord inférieur et se prolonge jusque sur la grande courbure de l’estomac.

« Grâce à cette disposition, dit Braune, cette première portion du duodénum jouit d’une certaine mobilité. Elle

peut être entraînée par les déplacements du canal pylo-

rique. Quand l'estomac est vide, elle se dirige obliquement en haut, en arrière et à droite. Quand il se remplit, le pylore s’écarte de la paroi abdominale postérieure, se porte à droite et en avant et attire aussi avec lui la première portion du duodénum : celle-ci se dirige alors directement en arrière. »

Au niveau du col de la vésicule biliaire, commence la deuxième portion, portion descendante ou prérénale du duodénum. Là, en effet, il s’infléchit brusquement et descend verticalement le long de la colonne lombaire entre le rein droit et la veine cave inférieure. Il nous suffit de dire de cette deuxième portion qu’elle est intimement unie par son bord interne à la tête du pancréas. Elle reçoit à ce niveau les canaux cholédoque et pancréatique.

Cette deuxième portion du duodénum est, sur une partie de sa circonférence, enveloppée par le péritome : en avant, où s’insère le grand épiploon, à la racine du mésocôlon transverse, et sur son bord externe et une partie de sa face postérieure où s’insère le ligament duodéno-rénal.

Braune a étudié le degré de mobilité de cette portion descendante. « Elle présente, dit-il, une certaine mobilité dans le sens frontal ; des déplacements plus ou moins étendus dans ce sens peuvent lui être imprimés par le côlon ascendant ; quand il est modérément distendu, la portion

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descendante du duodénum se trouve à / centim. à droite de la ligne médiane entre la veine cave en dedans, le rein en arrière et le côlon ascendant en dehors; quand il est très distendu elle est repoussée en dedans, rapprochée de la veine cave et presque sur la ligne médiane. » |

La troisième portion ou portion horizontale commence au niveau du bord inférieur du rein droit, où le duodénum se coude de nouveau pour se porter transversalement de droite à gauche jusqu’au niveau du flanc droit de la 4° v. lombaire, où commence la 4° portion ou portion ascendante. |

Cette troisième portion est celle qui nous intéresse particulièrement. Elle est située dans l’épaisseur du bord adhérent du méso-côlon transverse, enclavée dans l'angle formé par l'artère mésentérique supérieure et l'aorte abdominale ; elle est en rapport, en arrière avec l'aorte, la colonne vertébrale, l’origine de l’artère mésentérique inférieure, la veine cave inférieure, les piliers du diaphragme ; en haut avec la tête du pancréas ; en avant, la racine du mésentère la croise de haut en bas et de gauche à droite. À ce niveau existe sur la paroi antérieure un sillon nettement marqué déterminé par le passage des vaisseaux mésentériques supérieurs. Au même niveau, mais sur la paroi postérieure du duodénum, se trouve un autre sillon plus large et moins marqué que le premier, formé par l’aorte descendante. Du passage des vaisseaux mésentériques, en avant, et de l'aorte en arrière, résulte doncun sillon presque circulaire, répondant à un faible rétrécissement anatomique de l'intestin qui a été appelé par quelques auteurs isthme du duodénum. Cest à ce niveau que se sont pro-

duites les occlusions qui font l’objet de cette étude.

Cette portion du duodénum n’est recouverte de péritoine que sur sa partie antérieure et au niveau où la racine du mésentère fixe pour ainsi dire l’intestin à la colonne vertébrale et le rend complètement immobile.

La quatrième portion ou portion ascendante remonte le long du flanc gauche de la colonne lombaire. Elle est recouverte par le péritoine dans les deux tiers externes de sa circonférence, elle présente une certaine mobilité transversale. Arrivée à la hauteur du corps de la deuxième v. lombaire, l'intestin grêle se coude brusquement pour se diriger en avant, en bas et à gauche. C’est là que se termine le duodénum. C’est l’angle duodéno-jéjunal. Il est situé audessous de la racine du méso-côlon transverse, il s’adosse en haut au bord inférieur du corps du pancréas et est embrassé par la concavité de la crosse que la veine mésentérique inférieure décrit avant de s’engager derrière le pancréas; en avant il est recouvert par la paroi postérieure de l’estomac.

Sur cet angle presque immobile, s'attache le muscle de Treitz, faisceau musculaire mince et aplati, qui, venant du pilier gauche du diaphragme et du tissu conjonctif qui entoure le tronc cœliaque, s’attache sur l’angle duodénojéjunal et sur les deux tiers supérieurs de la portion ascendante du duodénum. Ce muscle, à fibres lisses, passant derrière le pancréas et derrière l’aorte, est terminé par un tendon formé de fibres lisses élastiques et de faisceaux conjonctifs. Il est situé à gauche de l'artère mésentérique supérieure. Il est, dit Braune, une émanation de la couche longitudinale et circulaire del’intestin. Ilest, d’après Treitz,

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renforcé quelquefois par un muscle accessoire qui, du bord droit de l’orifice œsophagien du diaphragme, vient se terminer par des filaments tendineux dans le tissu cellulaire qui entoure cette artère.

En résumé, le duodénum est surtout immobilisé dans sa