OBSERVATION XIX

Atrésie congénitale du méat urinaire, — Symptômes graves. — Fistule urinaire. — Débridement du méat. — Guérison.

« Un homme de 32 ans, aujourd’hui employé, mais ayant servi comme soldat en Afrique, où il a eu beaucoup à souffrir de son infirmité, présentait depuis son enfance une atrésie du méat. En grandissant et en avançant en âge, ce vice de conformation ne fit qu'augmenter ; toujours la miction était excessivement lente et nécessitait des efforts musculaires considérables ; de plus, il suffisait du plus léger excès, soit gastronomique, soit vénérien, pour rendre ces phénomènes encore plus marqués. L'orifice de l’urèthre se trouvait très insuffisant pour livrer passage à toute l'urine projetée par la vessie ; ce liquide ne pouvant s’écouler que très lentement, le canal se trouvait considérablement distendu dans toute sa longueur. Au moyen de pressions faites avec soin, le malade ne pouvait le débarrasser complètement, de sorte que, malgré toutes ces précautions, il restait toujuurs une certaine quantité d'urine qui, coulant ensuite goutte à goutte, venait salir sa chemise et ses vêtements. Malgré tout ce que cette infirmité avait de pénible et de désagréable, comme elle remontait à sa plus tendre enfance, le malade ne s’en était jamais beaucoup préoccupé et avait toujours différé de consulter un médecin pour savoir s’il y avait possibilité d'en être débarrassé. Dès les premiers jours du mois d’avril de la présente année, sans aucune cause appréciable, la difficulté d’uriner devint encore plus considérable, et la miction était accompagnée de douleurs assez intenses au périnée, douleurs qui retentissaient dans la partie supérieure des cuisses.

Le 10 avril, au moment de quitter son bureau, le malade ne put uriner qu'avec une très grande difficulté, et lorsqu'il eut terminé, il éprouva au périnée une douleur tellement aiguë que la respiration lui manqua. Aussitôt la douleur un peu calmée, il fut pris de frissons intenses. Il se mit en marche pour rentrer chez lui, mais ses jambes refusaient d’obéir à sa volonté, au point qu’il se crut paralysé. Rentré chez lui, il se mit au lit et eut une fièvre intense. Les deux jours suivants se passèrent dans des alternatives que nous venons d’indiquer ; mais le troisième, c'est-à-dire le 13 février, le mal empirant, il ne put se lever et fit appeler un médecin. Comme ïiln’y avait d’abord aucun signe extérieur et qu’une fièvre intense était le seul symptôme appréciable, le sulfate de quinine fut preserit.

Le 15 avril, le périnée présenta un commencement d’inflammation ; on y fit une application de 12 sangsues. Cette inflammation marcha néanmoins très rapidement

1 Gazetle des Hôpitaux, année 1858, pag. 305.

"An —

et gagna les bourses et la verge ; la tuméfaction des parties devint bientôt considérable. Une seconde application de sangsues fut faite, mais cette fois à la verge, audessus des bourses,La marche rapide du phlezmon ne fut pas arrêtée pour cela et un abcès s’ouvrit à la partie inférieure dela verge, à l’angle péno-scrotal. Une quantité considérable de pus s'en écoula et il fut possible de constater un décollement assez étendu de la peau ; l'ouverture de l'abcès ne tarda pas à donner issue à l'urine, mais seulement vers la fin de la miction.

Une fistule urinaire s'était donc établie, et il n’y avait pas lieu d'espérer de la voir guérir tant que le malade ne serait pas débarrassé de son vice de conformation du méat.

C'est le 6 mai que M. Demarquay fut appelé et pratiqua l'opération. L'atrésie du méat urinaire était telle qu’il était absolument impossible d'y introduire le bouton d'un stylet de trousse très fin : il n’y avait donc pas à songer à se servir de cet instrument comme conducteur pour pratiquer le débridement. Alors M.Demarquay, saisissant le gland entre le pouce et l'index de la main gauche et renversant la verge contre le ventre, tenant de la main droite un bistouri comme une plume à écrire, sculpta pour ainsi dire la paroi inférieure de l'extrémité du canal de l’urèthre ; et lorsque, par des incisions successives, il eut ainsi débridé de dehors en dedans dans une très petite étendue, il put alors introduire le ténotome caché de Blondin; puis, faisant saillir la lame en dehors de sa gaine, il compléta le débridement par un mouvement de bascule de l'instrument, qui opéra la section de la paroi inférieure de l'extrémité de l’urèthre jusqu’au niveau de l'endroit où iegland se trouve accolé aux Corps caverneux.

Une sonde d’un calibre ordinaire fut facilement introduite et gardée deux jours ; on put s'assurer de la sorte que le méat urinaire était le seul point du canal qui n’eût pas le calibre normal. Puis une sonde un peu plus grosse la remplaca et fut gardée huit jours ; puis enfin une troisième de calibre supérieur fut encore gardée à demeure pendant un certain temps ; et une quinzaine de Jours environ après l'opération, la fistule urinaire étant complètement fermée, la peau s'étant parfaitement recollée et les deux lèvres de l’incision du méat urinaire étant complètement et isolément cicatrisées, on retira la sonde.

Pour ce qui regarde les antécédents du malade, il affirme n'avoir jamais en ni blennorrhagie ni accidents syphilitiques. Il est une question qu’il eût été vivement désirable de pouvoir éclaircir : c'est l'influence de ceite atrésie du méat sur l’éjaculation et la procréation ; mais on sait les difficultés qui entourent ce genre de recherches, et les réponses du malade aux questions dirigées dans ce sens ont paru

insuffisantes pour permettre de rien établir de précis à cet égard.

ADR 2 9.— L'atrésie du méat nous paraît aussi jouer un rôle important dans la production ou tout au moins dans la marche de la tuberculisation génito-urinaire. Sans entrer dans le détail des discussions engagées à l’Académie de Médecine en 1851, entre Velpeau d’un côté, Malgaigne, Robert, Ricord de l’autre, pour savoir si la tuberculose génito-urinaire n’était pas seulement un produit de l’inflammation lerminé par suppuration et modifié par la nature destissus, nous croyons pouvoir affirmer qu'ici comme pour la tuberculisation pulmonaire, on fait jouer un trop grand rôle à l’hérédité et on ne tient pas assez compte de l'hygiène des individus, qui engendre chez eux une affection à laquelle rien ne les prédisposait. Les inflammations de l’urèthre ne jouent-elles pas là, vis-à-vis de :a glande séminale ou de la prostate, le même rôle que l’inflammation des bronches vis-à-vis de la tuberculose pulmonaire? Et Picard ‘ s’écrie avec raison: « Combien n'auraient jamais eu un testicule ou une prostate tuberculeuse sans une première chaudepisse ! Combien plus encore s'ils n’avaient pas laissé s’implanter dans le fond du canal une blennorrhée indolente !

OBSERVATION xx (communiquée par M. TÉDENAT).

Tuberculisation de la prostate. — Mictions fréquentes. — Uréthrites et eystites du col à répétition, — Élargissement du méat rétréci, — Amélioration considérable.

Auguste S... âgé de 24 ans, propriétaire, demeurant à Oullins (Rhône), entre à l’Hôtel-Dieu de Lyon, salle Saint-Philippe.

La mère est morte de phtisie pulmonaire. Depuis l’âge de 20 ans, ce jeune homme senrhume souvent. Il a eu plusieurs hémoptysies. Il y à trois ans, cystite du col survenue sans cause appréciable ; léger écoulement muco-purulent par l’urèthre. On ne peut accuser le coït ni les excès de boissons. Les accidents durèrent une dizaine de jours et furent calmés par des bains de siège et des capsules d’essence de térébenthine. Depuis lors, ils se sont renouvelés quatre ou cinq fois. Étant donné les antécédents du malade et les signes manifestes de tuberculisation pulmonaire, M. Valette pense à une tuberculisation de la vessie et de la prostate, Celle-ci est couverte de bosselures et sensible à la moindre pression. Le malade se plaint de fréquents besoins d'uriner, qui persistent depuis plus d’un an. Le méat est étroit,

! Contribution à l'histoire de la tuberculisation génitale et urinaire. (Gazette hebdomad., juillet, août 1879.)

de Charrière). M. Valette l’incise en bas (avril 1876). Quelques jours après, la fréquence des mictions avait sensiblement diminué ; l'amélioration est allée en s’ac-

centuant ; elle persistait au mois de décembre 1878, et le malade n'avait plus eu d'accès d’uréthrite ni de cystite du col.

OBSERVATION XX1{ (résumée).

Spermatorrhée, — Prostate tuberculeuse. — Atrésie du méat. — Débridement. — Bride au niveau du bulbe. — Section. — Tétanos. — Mort. — Résumé.

Eugène, T... sujetprussien, 23 ans, petit, maigre, chétif, vient consulter M. Picard pour des pollutions nocturnes si fréquentes, qu'aujourd'hui l'émission du sperme s'effectue presque sans érection ni sensation. Pas d'hémoptysie ni de sueurs nocturnes ; respiration rude aux deux sommets.

Jamais de blennorrhagie ; prostate grosse, à convexité saillante dans le rectum ; le sillon médian a disparu, sa surface est inégale, elle donne une sensation comparable à celle du suif durci. Rien de particulier du côté du scrotum et des testicules. La verge, bien formée quoique petite, est percée d'un méat étroit qui permet à peine l'introduction d’une olive n° 9,

Pensant que cette atrésie pouvait, en troublant la régularité de la miction, avoir une influence sur la prostate, et par conséquent favoriser les pertes séminales, il débride le méat avec l'instrument de Civiale, ce qui fut très facile et vite fait; une grosse bougie cylindrique est introduite à 3 ou 4 centim. dans le canal pour maintenir écartées les lèvres de la plaie du méat. Nouvelle perte la nuit même.

Trois jours après, ayant exploré le canal avec une bougie à boule n° 21, c'est-àdire de 7 millim., il fut arrêté au niveau du bulbe, sous la symphise pubienne, et reconnut que l'obstacle était formé par une bride peu épaisse, quoique assez résistante pour retenir solidement la base de l’olive quand on la retirait. Cette bride est sectionnée : douleur à peu près nulle ; recommandation au malade de rester en repos, ce dont il ne tient pas compte , car il fait une course et marche pendant plusieurs heures aussitôt après l'opération.

Le 6° jour il arrive tout anxieux, n’ayant pu uriner, malgré un pressant besoin, depuis deux heures du matin. Une douleur très vive $e fait sentir au fondement, la fièvre est très intense. Bain qui ne put être supporté et qui fut suivi d'une hémorrhagie assez abondante. Une sonde, mise à demeure, provoque une douleur telle qu’on doit l'enlever au bout de dix heures. Le sang, qui n'avait pas reparu pendant

1 Picard; Communication à la Société de Médecine pratique, 30 août 1879.

EPIR re le séjour de la sonde, se montre de nouveau ; seulement, refluant dans la vessie, il n’est expulsé qu'avec les urines.

En présence de cette hématurie et de la difficulté qu’éprouve le malade à uriner, M. Picard introduit une sonde dans la vessie et la vide. Son contenu est un mélange de sang et d'urine. Par la sonde, il injecte de l’eau à la température ordinaire, pour laver le réservoir de l’urine; puis, quand toute cette eau a été expulsée, il la remplace par une solution de perchlorure de fer (10 gram. à 30° pour un litre d’eau); il la fait expulser au malade par le canal, après avoir enlevé lasonde. A l'intérieur, on administre la limonade sulfurique, café, et une potion à l’eau de Rabel édulcorée avec le sirop de ratanhia.

Ce traitement est continué jusqu’au 12° jour, où l’hémorrhagie s’arrête; la miction est assez facile, quoique l’urine soit trouble et épaisse. Du reste, bien qu’il ait toujours mangé; que la fièvre, à part le premier jour, n’ait pas été violente, le malade se plaint, au niveau du méat et du col vésical, d’une douleur intolérable et dont la violence paraît hors de proportion avec les traumatismes qui l’ont fait naître. La plaie du méat, examinée avec soin, est rouge violacée, pointillée blanc, la prostate un peu ramollie.

Le 13° jour, le sang ayant reparu, sonde à demeure retirée douze heures après ; l’'hémorrhagie s'était de nouveau arrêtée.

Le 14° jour s'est bien passé, le malade s’est levé pendant quelques heures. Son urine est toujours épaisse; mais, ce qui attire le plus l'attention, c’est cette douleur si vive et si tenace qui ne laisse aucun repos à ce malheureux. Il en est de même le 15° jour : le sang n’a pas reparu ; le malade est pris de trismus dans la soirée. — 8 gram. chloral, potion 120 gram.

Le 16° jour, ce n’est plus du trismus, mais un véritable opisthotonos. Le malade entre dans le service du D' Péan. |

17° jour. Le trismus et l’opisthotonos s’accompagnent de convulsions toutes les demi-heures. Respiration ventrale ; envies d’uriner fréquentes et difficiles à satisfaire. De temps à autre, émission de quelques gouttes d’urine, mais sans soulagement. T. 38°,2 le matin, 389,8 le soir.— Chloral 12 gram.

18° jour. Prostration extrême, pouls petit et fréquent. T. 38,8. Trismus ; opisthotonos, convulsions; pupille très contractée, peau insensible, respiration très fré-

quente.— Chloral 16 gram.

Le malade décline et succombe le 19° jour, à 4 h. du matin. Comme il appartenait à la religion juive, son autopsie n’a pu étre faite.

M. Picard ajoute : J'ai peu de chose à dire du débridement pratiqué sur le méat de mon malade : il était indiqué, car l’obstruction de cet