ÉVOLUTION ET PRONOSTICS DU COMA BARBITURIQUE
Il semble que les éléments du pronostic se jugent lors du premier examen et lors des examens ultérieurs pratiqués au cours du coma.
Au début l'examen clinique ne donne pas de renseignements de grande valeur pronostique. Ni l'intensité du coma, ni l'abolition des réflexes tandineux ou du réflexe cornéen ne suffisent à établir un pronostic. À ce moment-là les notions anamnestiques (quantité ingérée de toxique, moment de l'absorption) ont une bien plus grande valeur pronostique.
D'après le Dr. Chavany (Hôpital Bon-Secours) ce sont les complications pulmonaires et cardiaques qui règlent le pronostic. Cet auteur a été frappé par la richesse en signes neurovégétatifs du tableau du coma barbiturique et il a cherché à démontrer que le barbiturisme aigu était une véritable « toxicose neuro-végétative » dont les complications pulmonaires et cardiaques lui apparaissent comme des troubles réflexes avec une note bulbaire caractéristique.
Pour le Dr Dereux le terrain sur lequel évolue l'intoxication a une grande importance. || faudra surveiller particulièrement l'état antérieur des reins, du cœur. || cite le cas d’une jeune fille de 25 ans dont les reins avaient été atteints ultérieurement au cours d’une scarlatine et qui meurt après avoir absorbé une dose faible de toxique. Donc une atteinte viscérale antérieure serait beaucoup plus importante à considérer que les complications pulmonaires, rénales ou cardiaques dues au toxique lui-même.
Le Dr Langeron a publié deux observations de deux sujets du même âge soignés dans des conditons identiques pour une intoxication semblable; l’un guérit, l’autre meurt; celui-ci avait une lésion hépatique grave antérieure.
Pour beaucoup d'auteurs le facteur pronostic le plus important
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est la durée écoulée entre l'absorption du toxique et le moment où le malade est examiné. Les cas vus tardivement ont un pronostic très sombre; par exemple 24 ou 48 heures après le début du coma.
La dose ingérée est souvent un élément trompeur. Qu'il s'agisse de tubes déjà entamés ou de toxiques non dissous restant au fond du verre, on comprendra qu'il est souvent difficile de préciser la dose exactement ingérée.
Il existe d'autre part une très grande marge entre la dose minima mortelle et la dose sûrement fatale.
Au point de vue humoral, l'étude de la formule sanguine a une certaine importance. Les intoxications massives entraînant des variations leucocytaires, celles-ci présentent un intérêt pronostic. Une leucocytose est un signe de bonne augure s'il s’agit d’un coma apyrétique ou d'un coma hyperthermique sans localisation viscérale.
Dans les intoxications graves si la formule leucocytaire est normale le pronostic en est d'autant plus sombre.
Enfin, plusieurs auteurs insistent avec juste raison, semble-t-il, sur l'importance pronostique majeure des troubles respiratoires et de la courbe thermique au cours de l'évolution du coma. Une respiration profonde et régulière ne permet de préjuger de l'évolution, mais on redoutera les pauses, les irrégularités et les anomalies dans le rythme respiratoire, une polypnée, une dyspnée, enfin une température élevée et persistante sera de mauvais auqure tout en signalant que l'élévation de la température est habituelle mais alors il s'agit de clochers thermiques sans importance et sans durée.
