TRAITEMENT DE L'INTOXICATION BARBITURIQUE

Les médications classiques et spécifiques du coma barbiturique : 1° la strychnine;

2° la picrotoxine;

3” les amphétamines;

4" la coramine.

Avant d'aborder l'étude de ces diverses médications et sans vouloir mettre en doute leurs effets curateurs, je rappellerai qu’on connaît des cas de guérison spontanée de comas barbituriques. Je cite, par exemple, le malade de Tardieu qui après avoir absorbé 24 grs de véronal est sorti indemme de son coma sans avoir subi le moindre traitement.

Sciclounoff et Henry rapportent l'histoire d'un morphinomane qui a voulu se désintoxiquer en absorbant 15 grs de véronal et qui se réveilla après un coma de 5 jours.

1” STRYCHNOTHÉRAPIE

Le traitement par la strychnine a été inauguré en Europe par le Pr. Ode de Louvain en 1933; mais déjà en 1870 Verneuil avait montré l'’antagonisme entre la strychnine et le chloral notamment. Quel est le mécanisme de cet antagonisme ? Empêche-t-il la fixation des barbituriques sur les lipoïdes cérébraux ? L'expérimentation in vitro le dément.

Y a-t-il production d'une nouvelle combinaison chimiquement définie ? Dans ce cas, il serait possible de neutraliser in vitro le mélange strychnine-barbiturique; ce qui n'est pas vérifié. Mais pour Kissel et Lavargne le complexe strychnine-gardénal est un nouveau corps hypotoxique. Ainsi le complexe strychnine-gardénal est partiellement soluble, dans le sang ces deux corps se combinent pour former un complexe soluble et hypotoxique qu'on peut retrouver dans l'urine. Ce complexe qui se forme dans le sang serait donc actif et encore toxique; ce serait surtout le seuil de toxicité de la strychnine qui serait abaissé à la faveur de la combinaison strychnine-gardénal. Ide écrivait en 1933 : « Il ne doit plus y avoir de morts par le Véronal ou par le gardénal ».

Cet optimisme a été démenti par les faits ultérieurs.

Inconvénients

Moreau et Sterne écrivent dans la Science médicale pratique du 1% Mars 1934 : « Le moins qu'on en puisse dire c'est que la strychnine a une action irrégulière et inconstante ».

Trémolière cite le cas d’une malade traitée par saignée : tonicardiaques et strychnine et qui meurt après avoir absorbé 6 grs de Véronal.

Voici les conclusions de MM. Carrière, Willoquet, Huriez, après expérimentation animale sur rat et lapin et tracé électro-cardiographique.

« La constatation de gros troubles électro-cardiographiques au cours des intoxications par le gardénal traitées par la strychnine est un argument de plus pour ne pas admettre à la légère sous le couvert d'enthousiasme, le principe d'une neutralisation parfaite et immé-

diate d’un toxique par l’autre. L'apparition chez le lapin d'une dissociation auriculo-ventriculaire complète aussitôt après une injection intraveineuse de strychnine permet de douter que cet antidotisme soit si admirablement réciproque ».

L'inconstance des résultats obtenus dans le traitement strychnique à la lecture des nombreux travaux parus sur la question du traitement des intoxications barbituriques est éloquente. Des malades ayant absorbé des quantités relativement faibles de barbituriques meurent malgré un traitement intensif à la strychnine, d'autres malades sont sauvés bien qu'ayant absorbé une plus grande quantité de toxique et soumis au même traitement.

Quand on n’a pas une certitude absolue sur l'origine du coma, est-il logique d’administrer une dose massive de strychnine ou bien de perdre du temps en donnant des doses timides pour tâter la susceptibilité du sujet ?

D'autre part, la strychnine n'aurait aucune action sur le collapsus circulatoire si fréquent dans le coma barbiturique.

L'état comateux dû aux barbituriques crée une certaine tolérance pour la strychnine, mais dans bien des cas les auteurs signalent l'apparition de phénomènes convulsifs, même avec des doses relativement faibles de strychnine. Celle-ci n’est pas éliminée aussi rapidement que les analeptiques respiratoires et son accumulation dans l'organisme peut déclancher des accidents sérieux qui peuvent aller jusqu'à des états tétanioues graves; Sciclounoff et Henry en rapportent un cas observé après l'administration de 16 mg. de strychnine donnés en 7 fois dans un laps de temps de 6 heures.

Quelques cas d'Amauroses sont rapportés; mais faut-il mettre en cause la strychnine ou les barbituriques ?

2° LA PICROTOXINE

Elle est extraite de la coque du Levant. Découverte par Boulay en 1812, elle a commencé à être employée comme antidote des barbituriques il y a une dizaine d'années environ. On l'utilise surtout en Suisse et dans les pays anglo-saxons.

Son mode d'action serait analogue à celui de la strychnine se faisant essentiellement sur les centres médulaires et bulbaires. Chez un homme normal la dose toxique de picrotoxine est de 20 mg. mais un sujet atteint de coma barbiturique peut en tolérer des quantités très importantes. Cette drogue disparaissant rapidement du sang, il est nécessaire de l'injecter à de courts intervalles de 15 à 20 minutes

par voie intra-veineuse ou intra-musculaire. Certains auteurs n'hésitent pas à utiliser des doses dépassant 2 gr.

MM. Debray, Provendier et Cournot ont rapporté l'observation d'un coma barbiturique grave traité tardivement et guéri par l’association strychnine-picrotoxine-maxiton.

MM. Ravina, Pecher, Avril et Pépin rapportent l'observation d’un coma barbiturique des plus graves traité d’abord par la strychnine puis par la picrotoxine seule et complètement guéri malgré la mise en œuvre tardive de la thérapeutique.

Ces auteurs ajoutent que la strychnothérapie, d’ailleurs un peu timide au début, n’a donné dans ce cas aucun résultat après un traitement de 5 jours et une dose totale de 3 gr. 18; la picrotoxine s’est montrée inefficace lors d’un premier essai par suite de l'insuffisance des doses. Par contre, employée à des doses suffisantes (200 mg. au total), elle détermine une guérison spectaculaire. Ils ajoutent qu'ils n'ont constaté aucun signe d'intoxication dû à la picrotoxine chez leurs malades.

Pourtant, d'autres auteurs signalent que les signes d'intolérance sont les mêmes que pour la strychnine : crises toniques et cloniques.

3° LES AMPHÉTAMINES

Les amphétamines ont été préconisées pour là première fois en clinique par Myonson et ses collaborateurs (1936). En France on les utilise depuis deux ans environ dans le traitement des comas barbituriques.

On s’est d'abord adressé à l’amphétamine racémique (phényl 1 — amino 2 propane racémique). Ensuite, on s'est servi de l’amphétamine dextrogyre qui tend à supplanter la première.

Mode d'action. — J. Besançon, Klots et Borenstein dans leurs expériences ont montré que les amphétamines portaient essentiellement leur action sur les centres encéphaliques. Dans une première série d’'expériences, ils ont étudié l’action de l’amphétamine dextrogyre sur des lapins plongés dans le coma barbiturique; ils constatent que le réveil est d'abord encéphalique : les membres inférieurs sont immobiles alors que les yeux et la tête commencent à effectuer des mouvements. En quelques secondes, le réveil psychique s'effectue totalement.

D'autre part, dans une deuxième série d'expériences réalisées chez le chien et le chat, ils montrent que le réveil de ces animaux plongés dans le coma barbiturique est caractérisé par certains phénomènes tel qu'une exophtalmie dûe à l'effet éphédrinique, un léchage

et une modification du tonus de posture et des mouvements automatiques réflexes des membres. On n'observe pas ces phénomènes avec la strychnine.

Enfin, l'étude de l’électro-encephalogramme des animaux plongés dans le coma barbiturique a montré qu’une dose minime d'amphétamine dextrogyre incapable de réveiller l'animal excite l'activité électrique du cerveau et protège celui-ci contre des doses ultérieures mortelles de barbiturique. En outre, une dose suffisante d'amphétarine dextrogyre ramène une activité électrique cérébrale normale avant même de déterminer le réveil complet.

D'après R. Weissenbach la conduite thérapeutique est la suivante : en présence d’un coma barbiturique, on fera immédiatement une injection intra-veineuse de 50 à 100 mgr. de psychamine dextrogyre. Il est important de surveiller la tension artérielle.

S'il ne se produit pas de réveil on renouvellera l'injection dix minutes après. .

En principe, le malade se réveille dans les minutes qui suivent avec un psychisme normal, mais les membres restent maladroits et comme endormis pendant un certain temps.

Les inconvénients des amphétamines résident dans leur action hypertensive et dans leur possibilité de déclencher des phénomènes de défaillance cardiaque et d'œdème aigu du poumon.

En effet, en présence d’un coma barbiturique datant de plusieurs jours, avec râles congestifs à l’auscultation, les amphétamines devront être employés avec les plus grandes précautions.

4" LES ANALEPTIQUES RESPIRATOIRES

Les chirurgiens se sont rendus compte les premiers, vers 1923, que, lorsqu'ils administraient des analeptiques centraux pour lutter contre le collapsus au cours des anesthésies trop poussées, les malades avaient tendance à se réveiller. Ils en ont conclu que les analeptiques centraux avaient le pouvoir de diminuer la profondeur et la durée du sommeil narcotique. Ainsi on à pu raccourcir la période parfois pénible du réveil.

Les premières tentatives de l'emploi de la coramine ont été faites en Allemagne par Killian au cours des anesthésies générales par voie rectale au tri-bromo-éthanol (avertine), soit dans le but de parer aux accidents respiratoires pendant l'anesthésie, soit pour provoquer le réveil rapide après l'opération. €. Rohn de Berlin a employé cette méthode dans les intoxications par l'oxyde de carbone. || pensait déjà

que la coramine avait une action tonique cardio-vasculaire puissante et qu'elle était aussi un stimulant énergique des centres respiratoires.

Par la suite des médecins utilisèrent cette action « réveillante » des analeptiques centraux, dans les comas toxiques, notamment le coma barbiturique.

Dans ce dernier il semble bien que la mort soit due avant tout à un arrêt de la respiration, cette fonction s'arrêtant la première avant les autres. |

Dans le cas du coma barbiturique il est donc logique de s’adresser à un médicament qui combat cet arrêt respiratoire.

Nous nous bornerons à étudier dans ce paragraphe l’action de la coramine dans ce coma toxique.

Physiopathologie

Au point de vue physiopathologique voyons successivement les conclusions de E. Helaers, celles de Carrière, Huriez et Villoquet et enfin celle de Zunz.

E. Heaers étudiant l'action de divers analeptiques respiratoires chez le lapin normal ou bien intoxiqué par la morphine ou le somnifène, en arrive aux conclusions suivantes :

1° La coramine est le plus régulier et le plus efficace des analeptiques respiratoires étudiés tant chez le lapin normal que chez le lapin intoxiqué par le somnifène ou la morphine.

2° Le cardiazol a une action sur la respiration comparable à celle de la coramine chez le lapin normal; il a des effets relativement constants lors des premières injections dans l’intoxication par le somnifène ou la morphine, mais son action n'est jamais définitive et diminue lors de la répétition des injections.

3° L’hexétone excite la respiration du lapin normal et celle du lapin intoxiqué par le somnifène ou la morphine. Mais son action n'est que transitoire et l’on ne peut guère répéter les injections sans risquer les accidents toxiques.

= 4° La lobéline a des effets très irréguliers sur la respiration chez

le lapin normal; elle est dangereuse dans l'intoxication par le somnifène et au contraire favorable dans l'intoxication par la morphine.

Carrière, Huriez et Villoquet ont fait des recherches sur l'antagonisme entre les barbituriques et la coramine qui ont porté sur un chien et quatre lapins.

Gardénal Coramine

gr/kg cc/kg Mode Cora Evolution Chien II (1° phase) 0,12 1 IM ei à guérison Lapin XV :..:.... 0,13 12 IM 8 h. »

Lapin XVII ...... 0,20 2,8 IV 18 h. »

Lapin XVI ........ 0,21 2,9 IM 19 h. »

Chien 111 (2° phase) 0,24 2 IM 5 h. »

1° Le chien III de 2.500 gars est intoxiqué par 1,5 cc. de gardénal injectable et présente 1 h. après un coma complet. Il reçoit alors à intervalles d'une heure, 5 injections intra-musculaires de 0,5 cc. de coramine. À la 6° heure de l’intoxication le coma cesse, l'animal se réveille, mange avec avidité, répond à l'appel mais la démarche est ébrieuse. À la 8° heure tout est revenu à la normale.

2° 24 h. après la première intoxication barbiturique ce même chien || reçoit une nouvelle injection d'1,5 cc. de gardénal injectable : l'animal ne présente pas de coma, répond à l'appel, ne se déplace pas durant quelques heures, puis à la 5° h. il ne reste plus de traces de cette deuxième intoxication barbiturique qui n'a été traitée par aucune injection nouvelle de coramine.

3° Le lapin XV de 3 kgs est intoxiqué par une injection de 2 cc. de gardénal injectable. || est dans le coma à l'heure suivante et reçoit durant 6 h. une injection intra-musculaire chaque heure, de 0,5 cc. de coramine. Dès la 5° injection, l'animal réagit à chaque injection; à la 6° il se déplace légèrement parésié du train postérieur. || est complètement guéri à la fin de la journée.

4" Le lapin XVI de 2.400 grs intoxiqué par 0,5 gr. de gardénal entre dans le coma à la 45° minute. On prend un électro-cardiogramme initial à partir de la 14° heure il reçoit chaque heure une injection intra-musculaire de 1 cc. de coramine, et à la 7° heure le réveil est obtenu. Les tracés électro-cardiographiques pris au cours et à la fin de cette thérapeutique ne décèle qu'une très légère accélération du rythme sans aucun trouble de conduction. À la 24° heure le lapin se déplace normalement.

9 Tout à fait analogue est l'observation du lapin XVII de 2.450 grs intoxiqué par 0,5 grs de gardénal, mais soumis à la 14° heure à des injections intra-veineuses de 1 cc. de coramine; les piqûres sont suivies d'une petite réaction. À la 5° heure le lapin se réveille, mais il ne peut être considéré normal qu'à la 24° heure.

Conclusion des auteurs

1” La première expérience sur le chien III et l'observation du lapin XV concernent les intoxications par doses mortelles (0,12 et 0,13 par kg.) de gardénal, mais non par des doses fatales. Nous avons eu deux guérisons en injectant dès le début du coma 1 cc. et 1,2 cc. de coramine par kg. et par Voie intra-musculaire. Même si les guérisons eussent pu être obtenues sans injection de coramine, on ne peut qu'être frappé de la brièveté du coma : 5 et 6 h. alors que tous les animaux témoins ou traités par la strychnine étaient plongés pour des doses équivalentes de gardénal plus de 24 h. dans le coma. :

2° Mais les lapins XVII et XVI offrent des constatations bien plus intéressantes. || s’agit d'animaux intoxiqués par des doses fatales (0,20 et 0,21 par kg.) de gardénal qui ne sont traités qu’à la 14° heure de leur coma par des injections de coramine intra-musculaire pour l’un, intra-veineuse pour l’autre et qui sont tirés du coma 6 et 7 heures par 2,8 et 2,9 cc. de coramine par kg. Enfin chez l’un d'eux 3 électrocardiogrammes montrent l'intégrité de fonctionnement cardiaque durant toute la thérapeutique.

3° Quant à la deuxième expérience du chien Ill elle vaut d'être soulignée. L'animal qui avait guéri en 5 h. d’un coma dû à une dose mortelle, mais non fatale de gardénal, est soumis dans les 24 h. à une 2° injection mortelle de gardénal. Mais cette fois alors que la première dose n'est sûrement pas complètement éliminée, il n'entre plus en coma barbiturique, alors qu'aucun témoin ne reste réveillé avec 0,12 gr. de gardénal par kg. C'est donc sans doute l'effet de la coramine injectée la veille qui protège l'animal du coma.

Nous avons pu vérifier cet effet prolongé de la coramine sur les lapins précédents, qui après plusieurs jours de repos soumis à de nouvelles intoxications par des doses de gardénal amenant toujours le sommeil en moins d’une heure, restaient 5 à 6 heures avant d'entrer dans le coma.

Enfin, Zunz a voulu distinguer entre les deux termes : antagonisme ou antidotisme vrai ?

D'une façon générale, les médications antidotes se neutralisent elles-mêmes alors que les médications antagonistes neutralisent leurs effets. Or, d'après Zunz il s'agirait bien d'un antagonisme d’une part, ces deux médications ne se neutralisent pas elles-mêmes mais neutralisent leurs actions physiologiques. Cet antagonisme s'étendrait sur une période assez longue et agirait encore dans une certaine mesure à la période de fixation bulbaire où alors la strychnine n'opère plus.

Clinique

Sciclounoff et Henry de Genève ont fait une étude approfondie de l’action des analeptiques respiratoires dans le coma barbiturique.

Ils ont utilisé la coramine en injection intra-veineuse de 8 à 12 cc. renouvelées de 1/2 h. en 1/2 h. jusqu'à amélioration. Ils lui associent volontiers des petites doses de strychnine, par exemple 1 mg. toutes les heures.

Si au bout de 3 ou 4 heures de traitement d'attaque les effets escomptés ne se produisent pas, ils conseillent de tenter la strychnothérapie classique.

Ils emploient également des analeptiques périphériques tels que l’adrénaline, le pressyl et une thérapeutique adjuvante composée de caféine (analeptique central et périphérique), lobéline et alcool intraveineux.

Chez les malades vus précocement, ils pratiquent un lavage d’estomac à l’eau bicarbonatée à 5 % qui transforme le véronal, en véronal sodique moins toxique parce qu'insoluble dans les lipoïdes, donc plus facilement éliminé.

Ces deux auteurs rapportent les observations de deux malades intoxiqués dont l'histoire clinique permet de faire un rapprochement intéressant.

Il s’agit d’une femme de 48 kg. qui a absorbé 10 gr. 60 de véronal et d'un jeune homme de 63 kg. ayant pris 9 ar. 60 du même médicament. La femme a été hospitalisée 12 h., l'homme 10 h. après l'injection du véronal.

La malade qui n'avait reçu que très peu de strychnine a été guérie sans inconvénient bien que proportionnellement plus intoxiquée. L'homme, par contre, a présenté des convulsions à la suite d’une injection de cycliton (analeptique respiratoire) précédée de l'administration de 0,01 gr. de strychnine.

Les auteurs pensent que la guérison eut pu être plus précoce avec un traitement plus énergique et ils en déduisent que les doses moyennes d'analeptiques peuvent déclancher des convulsions à condition d’avoir reçu au préalable des doses importantes de strychnine.

Carrière et Huriez de Lille injectent par voie intra-veineuse immédiatement 3 à 5 cc. de coramine, ils renouvellent d'heure en heure les injections jusqu'à atteindre 20 ou 30 cc. associées où non à la strychnothérapie.

Bloch, Ramond et Flandin ont recherché les effets de la coramine dans le traitement des intoxications par les barbituriques, Bloch rap-

porte dans l'article du Journal de Médecine de Paris, sept observations de barbiturisme aigu quéris par la coramine.

En résumé et en conclusion, les auteurs suisses signalent que l'étude de trente cas d'intoxication barbiturique leur fait préférer les analeptiques centraux à tous les autres procédés thérapeutiques, les résultats obtenus dans un grand nombre de cas cités dans la littérature médicale confirmeraient cette préférence.

Nous nous bornerons à citer à l'appui de cette opinion trois observations de Massonnet, de Richon, Abel et Kissel et enfin de Leroux-Robert.

Observation de Massonnet. — Madame M.., 25 ans, a absorbé 30 comprimés de 0,50 de véronal. Nous l'examinons 2 h. 80 plus tard en plein coma, et nous ne trouvons aucune tare viscérale. T’ 37°5.

Nous instituons le traitement strychnique après lavage d'estomac; O,01 gr. intra-veineux toutes les heures et nous y associons la coramine : 2 cc. intra-veineux toutes les 2 heures.

Au bout de 10 heures les signes du coma s’estompent, la malade s’agite légèrement. Les injections de strychnine sont alors suspendues ainsi que celles de coramine. La malade est revue trois jours plus tard, elle ne présente que de la fatigue, de l’asthénie et de l’obnubilation qui ont disparu au bout de 48 heures.

D'après Massonnet, il est difficile de dire dans ce cas quelle fut l’action respective de la strychnine et de la coramine, on ne peut que juger le résultat extrêmement favorable : peut-être l'eut-il été par l'emploi de l’un des deux médicaments.

Observation rapportée par MM. Richon, Abel et Kissel. — Les auteurs ont remplacé la strychnothérapie par l'emploi d’un analeptique respiratoire (coramine).

G. Jules, garçon boulanger de vingt-trois ans, vigoureux et sans antécédent pathologique, a absorbé le 28 Mai 1934 à minuit le contenu d’un flacon de somnifène de 15 cc. || est trouvé comateux le lendemain matin à 10 heures dans sa chambre et transporté à l'hôpital aussitôt. Examen : le malade se trouve alors dans un état de coma léger; il gémit et esquisse des mouvements de défense quand on le pince, quand on le pique. La respiration est faible, non stertoreuse, il n'y a pas de cyanose, la température est normale. On constate que le malade présente du trismus et des traces de morsures de la langue; tous les réflexes tendineux sont très vifs, le réflexe cornéen existe, les pupilles sont égales et réagissent à la lumière.

Un sondage vésical est pratiqué : les urines ne renferment ni sucre, ni albumine, mais 15 grs de barbiturique pour 245 cc. d'urine.

Dans le sang, qu'on laissera pourrir quelques jours, on ne décèlera pas de produits de transformation des dérivés barbituriques, pas de sulfocyanates.

Formule sanguine : G. KR: 5.760.000 G.. B. 12.200

Poly. N. 52

# l\Eo, 4

Lympho. 18

M. Mono. 14

G. Mono. 13

Traitement : uniquement par la coramine.

Le 29, le malade reçoit à 12, 14, 16 et 18 heures, 30 cc. de coramine par voie intra-veineuse. À 19 heures, 9 cc. intra-veineux.

Au cours dé cette dernière piqûre; le pouls et la respiration s'accélèrent brutalement pendant quelques minutes. À 22 heures et à 24 heures, on pratique une intra-musculaire de 3 cc. puis de 4 cc. de coramine.

Le lendemain 30 Mai, le malade est plongé dans un sommeil très profond, il existe encore de la contracture, les réflexes tendineux sont très vifs. Le malade n'urine pas spontanément et on est obligé de le sonder.

Aucun traitement n'est pratiqué, l'état du malade n'inspire pas d'inquiétude. Le soir, le sommeil est moins profond, on constate que l'hyperréflexitivité tendineuse a disparu.

Le 31 Mai, il semble que le sommeil soit plus accentué que la veille, les réflexes tendineux sont à nouveaux très vifs; il n'existe pas de contracture. Pas de traitement.

Le 1” Juin, le malade sort du coma, il est capable de parler, de répondre aux questions et de s’alimenter. Les réflexes tendineux sont désormais et resteront normaux. Guérison et sortie le 4 Juin.

Conclusion : La dose de coramine (28,5 cc.) est trop forte puisqu'elle a occasionné une tachycardie importante.

Les auteurs pensent que la corainine remplace avantageusement la strychnine dans les cas où celle-ci est contre-indiquée.

Observation de M. J. Leroux-Robert (service du P. Besançon, Saint-Antoine. — M. L. Kléber, 38 ans, chauffeur d'automobile, ancien commotionné de guerre est sujet à des crises d’épilepsie à propos desquelles on lui avait prescrit un traitement de gardénal qu'il suivait depuis plusieurs années, nous est amené le 15 Janvier à 20 heures dans un coma absolu. Un ami qui avait passé la fin de l'après-midi avec lui et l'avait quitté un peu avant 19 heures nous apprend qu'il était à ce moment porteur de trois tubes neufs de 20 comprimés de 0,10 de gardénal qu'on a retrouvés vides dans sa chambre. Cet homme a donc avalé un minimum de 60 comprimés de gardénal, c'est-à-dire la dose totale de 6 grs. Il est transporté d'urgence à Saint-Antoine environ une heure après l'absorption du toxique.

Nous nous trouvons en présence d'un homme présentant un coma absolu, les yeux clos, en résolution musculaire complète, ne présentant aucun réflexe, ni cornéen, ni tendineux, ni cutanéplantaire. || ne réagit d'aucune façon, ni aux pincements, ni à la piqure. Son facies est rouge vultueux, une mousse œdémateuse s'écoule de la bouche, les extrémités sont froides, la température est à 36'5; le pouls est petit mais perceptible cependant à 64.

Enfin, symptôme accusant la gravité de son état, la respiration est extrêmement superficielle, à peine constatable, très ralentie (6 respirations à peine à la minute), et très irrégulière, après 2 ou 3 mouvements respiratoires observés en 10”, il existait parfois des pauses res- . piratoires de trente secondes.

Avant d'attendre la préparation du lavage d'estomac, nous pratiquons immédiatement par voie intra-Veineuse une injection d'emblée de 12 cc. de coramine. 5° après le pouls paraît nettement mieux frappé, mais la respiration est toujours si lente, si superficielle que l'on a l'impression d’un arrêt respiratoire complet.

9’ exactement après l'injection et sans phase de transition survient une forte inspiration à la suite de laquelle s'établit un rythme respiratoire ample et bruyant (14 à la ‘) le pouls devient fort et bien frappé sans accélération (64).

On pense que le réveil va se produire dans quelques minutes, cependant il n'existe toujours aucun réflexe ni tendineux, ni cornéen. Le visage de vultueux qu'il était auparavant devient rose sans cyanose.

À 20 h. 30 on pratique un lavage d'estomac qui ramène quelques débris alimentaires et un liquide rougeâtre correspondant à du vin, en même temps que les cachets de gardénal.

Immédiatement après le lavage d'estomac survient une grande crise tétaniforme généralisée tonique au cours de laquelle le malade

couché sur le dos se retourne sur le ventre. Cette contracture tétaniforme pendant laquelle le tronc est arqué en opistothonos, la tête en hyperextension, les membres supérieurs et les mêmes inférieurs en extension, ne dure que 2 à 3” à peine. Aussitôt après se rétablit l'état antérieur de résolution musculaire absolue. Les réflexes cutanés plantaires, tendineux et cornéens recherchés immédiatement après cette crise restent complètement abolis. En 1/4 d'heure, trois crises tétaniformes identiques se produisent nécessitant que le malade soit maintenu par deux garçons de salle. À 21 h. 30 on constate quelques mouvements de déglutition à vide, des mouvements d'ouverture et de fermeture de la bouche, quelques soubresauts des membres supérieurs.

Pour la première fois, le contact du doigt et de la cornée provoque une légère secousse palpébrale. De nouveau, on a l'impression que le réveil va se produire dans quelques minutes. Néanmoins, la résolution musculaire est toujours absolue et la piqûre ou le pincement, ne provoquent aucun mouvement réflexe de défense. Brusquement espacées d'intervalles de résolution musculaire de 3 ou 4’, surviennent trois grandes crises tétaniformes généralisées analogues aux précédentes, et, à la suite desquelles la respiration devient stertoreuse. La salivation abondante, le faciès vultueux. Puis de nouveau le calme se rétablit. Des crises tétaniformes particulièrement intenses et longues (10) se produisent à 22 heures et 22 h. 30 précédées, semble-t-il d'une réapparition extrêmement légère du réflexe cornéen et suivies d'une nouvelle disparition de celui-ci. À 22 h. 35 on pratique une injection intra-Veineuse de coramine (3 cc.) qui n’est suivie d'aucune réaction immédiate. À 22 h. 55 le malade qui était calme depuis 20° fait de nouveau une crise tétaniforme de 15” la plus longue et la plus violente qu'il ait présenté, mais la dernière. Dès lors le malade calme commence à faire quelques mouvements des bras et des jambes, le réflexe cornéen semble définitivement réapparu, bien que faible par rapport à la normale. Les réflexes tendineux et cutanés-plantaires restent par contre abolis. La salivation abondante constatée jusqu'alors disparait.

De temps à autre, on observe une détente brusque en l'air des bras où des jambes. À minuit 20 on a l'impression d'un sommeil physiologique normal dans un calme absolu. À 8 h. 30 on injecte de nouveau 3 cc. de coramine intra-veineuse. Aucune réaction à la piqûre, aucun réflexe cutané ou tendineux. À 9 h. 45 le même état persiste. On fait une nouvelle injection de 3 cc. de coramine. 2’ après la respiration devient plus ample, le malade ouvre pour la première fois les yeux et regarde autour de lui d'un air hagard. Puis il semble se ren-

dormir; il ne répond pas aux appels. On note à ce moment une réapparition légère, mais nette, du réflexe cutané plantaire en flexion; 10’ après le réveil se complète. Les yeux sont ouverts, mais semblent encore dans un état de stupeur accentué, le malade commence à répondre aux questions qu'on lui pose en se frottant les yeux. À ce moment, le réflexe cutané plantaire en flexion est nettement revenu, mais il n'y a toujours aucun réflexe tendineux. Revu à 18 heures (16 Janv.), le malade a passé une journée calme sans incident et a dormi tranquillement. Néanmoins, l'état de somnolence paraît plus accentué que le matin. || ne répond que par des gémissements aux questions posées. On injecte 3 cc. de coramine intra-veineuse. Quelques minutes après la conversation peut être engagée normalement et il raconte avec précision son emploi du temps avant l'intoxication.

Le lendemain et les jours suivants l’état d'obnubilation a completement disparu. Pendant 48 heures syndrome de diarrhée glaireuse et douleurs abdominales et épigastriques. Le 19 Janvier constante d'ambard 0,08. Urée 0,31, réflexes tendineux restent abolis.

Le 23 Janvier devant l'impossibilité de faire chez ce malade une ponction lombaire par suite des réactions violentes que provoque la piqûre, on fait une ponction sous-occipitale qui est admirablement bien supportée. Liquide hypotendu sans modification albumino-cytologique.

Conclusions de M. Leroux Robert. — Ce malade qui avait absorbé 6 grs de gardénal indépendamment du lavage d'estomac pratiqué 1 h. 1/2 après le début de l’intoxication n’a eu pour toute thérapeutique que des intra-Veineuses de coramine, d'abord 12 cc.

puis 8 cc. (total en 22 h. : 24 grs).

L'auteur, en outre, met l'accent sur deux remarques : — l'existence de crises tétaniformes qui ne lui semblent pas en

rapport avec la thérapeutique mise en œuvre, ces crises disparaissant après les injections de coramine.

— |a réapparition légère, mais définitive du réflexe cornéen 11 heures avant le réveil complet dont il discute la valeur très relative dans l'appréciation du degré de l'intoxication.