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grosseur d’un poing, qui confluait avec une tumeur dure sentie dans le sac herniaire. Par Pimage radiologique, on pouvait rejeter le syndrome appendicite herniaire et nous pouvions établir notre diagnostic de torsion de l’épiploon, en conformité avec les symptômes cliniques (sensibilité à la pression, température). L’opération fut confirmative. Dans ce Cas, nous tirâmes nos conclusions diagnostiques de la situation du cæcum.

Diagnostic clinique du contenu herniaire

L'examen des symptômes, que la clinique met à la disposition du chirurgien, ne peut que mettre en évidence les difficultés, qu’il doit surmonter, pour faire un diagnostic précis du contenu herniaire, sans l’aide de la radiologie. Le plus souvent, dans les petites hernies chez un sujet jeune, un diagnostic de hernie du grêle se fait facilement sans trop de risques d’erreur.

Mais combien le problème sera plus complexe dans ces volumineuses hernies des vieillards, plus ou moins irréductibles.

Nous ne parlerons pas des hernies à contenus rares, symptomatiques, de ptoses anormales, qui sont de véritables malformations. Nous voulons limiter notre étude aux hernies contenant de l’épiploon, des segments divers de l’intestin grêle ou du côlon, enfin aux hernies de la vessie, hernies ou en somme l’examen radiologique peut donner des renseignements positifs.

La hernie contient-elle du gros intestin ? C’est ordinairement chez des sujets âgés, qu’on rencontre les hernies du côlon. Mais on peut les voir chez des sujets jeunes et même chez le nourrisson. Sur deux malades soignés

simultanément chez M. Patel, l’un âgé de 70 ans, l’autre

EN de 40 ans, la radiographie montra la présence d’une hernie du grêle chez le plus âgé, tandis que chez le plus jeune il y avait une hernie de V’S iliaque (Obs. I et IL, V. p. 26 et 28). Ces faits furent confirmés encore par l’intervention et pourtant, à l’examen clinique, on croyait plutôt trouver du côlon dans la grosse hernie du vieillard.

Malgré tout, il faudra toujours penser à la présence du côlon chez un sujet âgé, porteur depuis de nombreuses années d’une hernie, qui pendant longtemps est restée réductible, et qui, brusquement, s’est mise à s’accroître rapidement, en même temps que la réductibilité diminuait jusqu’à la disparition complète. Il est probable qu’à la hernie du grêle primitive s’est ajoutée, peu à peu, une hernie du côlon, qui, elle, est fixée par son adhérence charnue naturelle. Mais ce n’est qu’une probabilité, car il n’est pas impossible que cette irréductibilité ait été acquise peu à peu par de simples adhérences intrasacculaires dans une volumineuse hernie du grêle et l’on sait combien ces adhérences se forment facilement, à la suite de petites poussées répétées de péritonite plastique localisée.

Il ne faut pas oublier, non plus, que la hernie du côlon peut avoir un début très lent et offrir un accroissement très progressif, pas plus qu’on ne saurait faire, de l’accroissement brusque de la hernie, un signe infaillible de la présence du gros intestin.

Quant au volume de la hernie, on ne peut en déduire qu’une probabilité en faveur de la présence du côlon : les observations sont nombreuses de petites hernies du côlon et de volumineuses hernies ne contenant que du

grêle.

le

Peut-on tirer des renseignements précieux d’une palpation attentive de la tumeur herniaire ? Sans doute, dans des cas heureux, on pourra avoir cette impression de grosses bosselures, que signalait déjà Scarpa, avec contenu plus ou moins pâteux. Dans les hernies de l’S iliaque, il est quelquefois possible de sentir des scibales, se déformant sous la pression du doigt, ce qui ne saurait évidemment être perçu dans les hernies du cæcum dont le contenu est très fluide. Chez le malade de l’Observation VI nous eûmes l’occasion de constater la présence d’une scibale isolée, faisant grelot à (chaque secousse de toux et cette matière fécale desséchée donnait à l’écran une opacité marquée, car le malade avait reçu la veille un lavement baryte.

À ces signes, Jaboulay et Patel ajoutent la possibilité de sentir, surtout du côté gauche, des franges épiploïques œdématiées.

CertaineS observations montrent que l’on a pu sentir un cordon arrondi, long de plusieurs centimètres, et dont . la forme et les dimensions évoquent l’idée de la présence de l’appendice iléo-cæcal. Nous en fournissons une empruntée à MM. Poncel et Raybaud. (V. Obs. VIII, p. 34).

Mais la constatation de tous ces signes est un hasard heureux et bien souvent on ne sentira rien de caractéristique dans cette tumeur, aux tissus d'autant plus œdématiés et infiltrés qu’il s’agira d’une hernie plus volumineuse et plus ancienne.

Le mode de réduction peut quelquefois donner des renseignements intéressants. En effet, il est possible d’avoir une réduction partielle dans certaines hernies

contenant à la fois du grêle let du côlon : le grêle se réduit

le premier et il reste dans la hernie un cordon volumineux donnant au doigt une sensation plus résistante et qui est le côlon.

La réduction des hernies du gros intestin serait donc ordinairement plus laborieuse. Encore ne faut-il interpréter qu’avec réserve cette difficulté de réduction. Il y a, en effet, des hernies adhérentes du grêle et les hernies du côlon parfaitement réductibles, qui sont surtout des hernies congénitales, où s'engage une portion du côlon tout à fait libre, ne sont point rares.

Quand cette réduction ‘peut se réaliser, la main est ordinairement conduite sur un très large anneau, par lequel peut passer souvent deux ou trois doigts. Quand on enlève les doigts, ‘qui réintègrent la masse intestinale dans l’abdomen, l'intestin revient de lui-même « insufflant d’un seul coup le scrotum ». Dans la hernie du grêle, ce dernier donnerait plutôt une impression de reptation et le reflux est peut-être moins rapide.

Tous ces caractères n’ont en fait rien de pathognomonique. Il semble pourtant que pour la hernie de VS iliaque certaines modifications physiologiques ou expérimentales du contenu herniaire puissent donner des renseignements sûrs. On a vu des malades dont la hernie subissait un gonflement au moment de la défécation, d’ailleurs pénible et douloureuse, et Baumgartner signale le cas de malades, favorisant leur garde-robe en pressant sur la hernie pour en chasser les matières qui la distendaient.

Dans le même ordre d'idée, on a pu, par des injections d’air ou de liquide par voie rectale, modifier le volume ou la tonalité à la percussion d’une volumineuse hernie

inguinale, ce qui démontrait de façon assez certaine la

ET

présence de l’anse sigmoïde. Mais n’est-ce pas là en fait un procédé bien voisin de l’examen radioscopique après lavement ?

L’étude de nombreuses observations montre que la situation même de la hernie inguinale, à droite comme à gauche, n’est que d’un bien faible secours dans la détermination du segment du côlon qui s’est incarcéré. C’est ainsi qu’on voit l’anse sigmoïde occuper une hernie droite, aussi bien qu’une hernie gauche. Le cæcum lui-même plus latéral vient quelquefois faire partie du contenu d’une hernie gauche. Quant au côlon transverse, il lui est facile d’aller indifféremment à droite ou à gauche.

La recherche des symptômes fonctionnels n’a vraiment pas d'intérêt diagnostique pour la détermination du contenu herniaire. Les douleurs, les coliques signalées, la constipation prolongée avec débâcles ne sont que la manifestation de troubles circulatoires et inflammatoires communs à toutes les hernies. Il est probable qu’il y a là également une conséquence des mauvaises conditions physiologiques qui amènent une sorte de surmenage de l'intestin, et puis, il faut souvent tenir compte de l’âge avancé du sujet et de la ptose plus ou moins généralisée du tractus digestif.

La présence de l’épiploon ne peut non plus, sans la radiologie, être diagnostiquée de façon sûre. Sans doute, il faudra y penser dans ‘une hernie qui présente de la matité à la percussion et qui ne donne pas de gargouillement à la réduction. La palpation donne une impression de corps mou, irrégulier qui se froisse sous le doigt et

subit les mouvements de propulsion par l'effort. Mais

Op

ces diverses impressions peuvent être masquées par la présence concomitante d’anses intestinales.

Il n’est donc pas étonnant que, dans les diverses observations publiées, le chirurgien n’ait pu faire qu’un diagnostic d’impression. Ce n’est, en effet, qu’à l’intervention que le chirurgien, sans le secours de la radiologie, peut faire un diagnostic précis du contenu herniaire et à ce sujet, d’ailleurs, toutes les surprises sont possibles.

Combien les difficultés sont-elles plus grandes encore dans la cystocèle inguinale, dont la symptomatologie est particulièrement fruste. On aura, en effet, bien rarement l’occasion d’avoir des signes caractéristiques : augmentation de la hernie au moment du besoin d’uriner, miction en deux temps avec évacuation de l’urine par pression de la hernie, présence en dedans de la hernie d’une zone mate qui tranche sur la sonorité intestinale plus latérale.

Ordinairement il n’y a pas de symptomatologie fonctionnelle ; le malade ne se plaint de rien.

Aussi la cystocèle est-elle une découverte opératoire : son diagnostic est fait par l’apparition de la vessie dans le champ opératoire et quelquefois, chez des opérateurs imprudents, sa présence était si peu prévue qu’elle était prise pour le sac et incisée délibérément.

Le diagnostic précis du contenu herniaire est donc le plus souvent impossible sans la radiologie. Et pourtant le chirurgien, même dans la hernie non compliquée, a bien intérêt à savoir, avant d’opérer, s’il va rencontrer du gros intestin, du grêle ou de la vessie.

Cette précision du diagnostic est encore bien plus utile dans certaines hernies compliquées : nous ne faisons

que rappeler ce cas déjà cité de Bäron et Bärsony d’un

SET er

malade envoyé pour appendicite herniaire et chez lequel la radioscopie, en montrant un cæcum en position normale, permettait le diagnostic de volumineuse épiplocèle tordue, ce qui confirma l’intervention. Il est évident que, dans les situations pressantes, les rayons ne pourront pas, toujours être employés : mais s'ils étaient appliqués systématiquement aux hernies, de tels malades auraient déjà tout près, à l’avance, leur diagnostic de contenu herniaire, ce qui enlèverait au moment critique toute

hésitation.

Diognostic radiologique du contenu herniaire

Nous ne saurions mieux faire que décrire la méthode d'examen que nous avons vu maintes fois pratiquer par M. Badolle, radiologiste de l’hôpital de la Croix-Rousse, méthode qui a permis de faire très simplement et très facilement un diagnostic précis du contenu herniaire dans ‘tous les cas de volumineuses hernies qui se sont présentés.

Le malade est purgé la veille de façon à le débarrasser d’une stase intestinale, surtout encombrante pour le lavement baryté.

Dès le premier examen on recherche la présence du gros intestin. Pour ce faire, le malade est examiné en position horizontale, sur la table radioscopique, pendant qu’on lui injecte lentement, avec une pression qui ne doit

pas dépasser un mètre, un lavement composé de 400 gr. de gelobarine et de 1.200 gr. d’eau.

On voit, peu à peu, sur l’écran, se dessiner les divers segments du côlon.

Il faut aller lentement, arrêter l’injection de temps en temps, pour éviter des contractions intestinales, dont le sujet ne serait plus maître.

En général, cette quantité de 1.200 gr. d’eau est suffi-

sante pour injecter tout le côlon jusqu’au cæcum.