III. — PATHOGÉNIE

Comment se forme l’abcès? , Dans les cas chroniques, c'esl par propagation directe de la lésion mastoïdienne jusqu'à la dure-mère, soït par des fis-

sures osseuses qui ne se sonk pas soudées (fissure pétro-squa-

meuse) ou par des déhiscences osseuses Sponlanées qui se font en « trou de mite » suivant l'expression de Mourer, sur le toit de la caisse et de l’antre el qui mettent en contact direct la dure-

mère et la muqueuse de la caisse.

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Mais, de toutes les lésions par propagation directe, l'ostéite est la plus fréquente. Elle succède à une cellulite et doit son ‘existence à la présence de nombreuses cellules qui permettent la stagnation du pus et qui favorisent la n nécrose des deux corticales : créant ainsi la fistule.

Parmi les nombreuses cellules mastoïdiennes, nous décerirons les cellules préantrales qui favorisent la production des fistules de la paroi postéro-supérieure du conduit auditif et les cellules du tegmen tympani, qui, par leur situation, sont importantes à connaître.

Les cellules préantrales ou nero Res du conduit auditif osseux occupent la paroi externe de l’aditus et sont les plus constantes. Les supérieures s'étendent parfois dans la paroi supérieure du conduit auditif jusqu'à la crête temporale. Ce sont d'innombrables petites cellules répondant à la paroi supérieure de l’antre. Elles communiquent presque toujours avec la cavilé antrale et ne sont séparées de la duremère que par une mince pellicule osseuse détruite dans les lésions chroniques, d'où procidence de la dure-mère dans cette cavilé. Elles se prolongent souvent au-dessus de l’antre et du conduit auditif, jusque dans le zygoma.

Quant aux cellules du tegmen tympani, situées au-dessus du conduit, dans l'angle formé par la réunion de lécaille avec la face supérieure du conduit auditif, elles forment un groupe de petites cellules, ou ne se composent que de deux grosses cellules de la dimension d'un haricot (Beuu). Elles ne sont sépa: rées de la dure-mère que par une mince lamelle.

Dans les affections aiguës, l'abcès se forme au contraire par propagation à distance, laissant entre lui et le foyer cérébral, un intervalle osseux d'apparence saine :

suivant la voie vasculaire, par thrombo-phlébite des veines diploïques qui transporteraient les germes jusqu'à la duremére ;

Par vote lymphalique non admise par Mourer; selon lui, les organes intra-Crâniens seraient dépourvus de lymphatiques; « cependant les espaces péri-méningiens et les tissus méningés

sont particulièrement disposés pour faciliter la migration leucocytaire ».

En réalité, il est plus vraisemblable d'incriminer les cellules aberrantes.

« Ce sont des cellules pneumatiques, dont la liaison avec les

autres cavités du temporal ne saute pas aux yeux, mais .

demande à être recherchce » (MouREr).

Parmi celles-ci, citons le groupe postéro-supérieur. Ge groupe important, décrit successivement par STANCULÉANU et Depourre, BELLIN, puis Mourer, est situé à la partie postérieure de la mastoïde, dans la région avoisinant le sinus latéral et s'étendant jusqu'au pariétal et à l'occipital.

Ces cellules communiquent souvent avec d’autres cellules mastoïdiennes centrales : parfois, elles sont isolées et paraissent avoir leur autonomie. |

Le groupe postéro-supérieur est le plus fréquent des cellules postérieures; il est en rapport, en haut avec les méninges de la fosse cérébrale moyenne dont il est séparé par une lame papyracée; en dedans, par l'intermédiaire d'une mince lamelle osseuse; il répond à l'angle supérieur du sinus latéral. /

Ce groupe situé à 10-15 millimètres de l’antre, communique fréquemment avec lui, mais peut en être séparé par une grande épaisseur de tissu diploïque. D'après BEzLIN, il se prolonge à plus de 4 centimètres en arrière de l’épine de Henle, et, en haut il peut s'étendre jusqu'à la suture pariétale à une distance de 2 à 3 centimètres 1/2 de l’épine de Henle.

Mourer ajoute : « Ces cellules sont en communication avec celles de la moitié antérieure de l'apophyse mastloïde, mais celte communication peut passer inaperçue, la partie antérieure de l'apophyse mastoïde se composant de deux couches osseuses d'origine différente : l'une superficielle (Paile squamomasloïdienne), l’autre profonde (base de la pyramide pétreuse). Ces deux parties ont un système pneumatique primitivement indépendant, étant séparées par le mur de ScHwarTz el EyséLL, qui disparait généralement, mais peut subsister, Dans ce cas,

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le groupe postéro-supérieur peut être isolé du système cellulaire de l'aile squamo-mastoïdienne, mais il reste toujours en communication avec le système des cellules de la couche sous-

jacente profonde pétreuse ».

Cette notion anatomique a son importance pour comprendre les relations pathologiques existant entre les lésions de l’antre et celles des cellules postéro-supérieures.

Il faut encore savoir qu'il existe dans la racine de l’apophyse zygomalique des cellules aberrantes « cellules antérieures zygomatiques » parfois volumineuses, à grand axe antéropostérieur et qui entrent souvent en connection avec d'autres cellules aberrantes squameuses. Elles favorisent les perfora- Lions corticales sus-méatiques, dirigeant le décollement du périoste en avant vers la fosse temporale.

Quelle est la marche du pus?

Elle dépend de la nature architecturale de lapophyse mastoïde et elle est favorisée par les cellules mastoïdiennes normales ou aberrantes que nous venons de décrire.

Dans les mastoïdes spongieuses, renfermant fréquemment des cellules aberrantes, rejetées loin de l’antre ét ne communiquant avec lui que par un orifice étroit, le pus, aura plus tendance à s’extérioriser que dans une mastoïde pneumatique.

Mais c'est surtout dans les mastoïdes scléreuses, à parois très dures, dont l’antre est très petit (en grain de blé) et souvent caché par un sinus procident (obs. VIII), que le drainage se fait mal; ne pouvant facilement percer les parois éburnées ni filer vers la pointe, le pus est obligé de se frayer un chemin, en dedans vers la dure-mère, à travers les groupes cellulaires, notamment le groupe postéro-supérieur.

De là, il peut diffuser vers l'écaitle (obs. D par les cellules squameuses ou en avant par les cellules zygomatiques antérieures (obs. VI et VIT). Quand Ja trépanation spontanée se fait en arrière el au-dessus de l'épine de Henle, on peu admettre que les cellules Himitrophes pré-antrales sont en cause.