MOYENS DE TRAITEMENT DES MA.LADIES DES OS

de bonheur, les luclieiiK résultats. Il faut donc reconnaître le mérite et l'importance des études subsidian^es , qui ont fécondé les anciens axiomes et ont permis d'en tirer les vérités et les applications utiles qu'ils renfermaient sans ' doute virtuellement, mais qui étaient condamnées a y demeurer cachées jusqu'au moment où l'on parvenait a les

découvrir. ^ Ces considérations s'appliquent aux progrès accomplis

depuis Celse et aideront, à les faire comprendre.

L'application à la chirurgie de la doctrine de la régénération des os constituant le principal but de notre travail, nous avons peu à nous occuper de la question des trauraatismes, qui y est presque entièrement étrangère. Cependant les plaies et les fractures avaient donné lieu k quelques préceptes relatifs à notre sujet.

Lorsqu'une lamelle ou un fragment osseux étaient encore adhérents aux parties molles, par une large surface , on conseillait de les remettre et de les maintenir en place, avec l'espoir fondé d'une consolidation ultérieure. L'ostéoplastie était en germe dans cette pratique , dont la guérison des fractures avait inspiré l'idée.

Quant à l'extraction des esquilles ou des portions d'os malades , personne n'avait pu songer à en séparer le périoste, auquel on accordait peu d'attention et qui était sacrifié.

La cure des fractures simples ou compliquées et l'étude de la formation du cal avaient révélé lè rôle des parties molles et des os dans les phénomènes de la consolidation , et l'on savait qu'une perte de substance, même assez considérable, pouvait se combler, soit par le raccourcissement du membre , presque toujours inévitable au bras et à la cuisse, soit par une ossification intermédiaire, dont des exemples avaient été particulièrement offerts par le tibia.

Les maladies organiques des os ont présenté plus d'enseignements k recueillir.

L'ostéite a formé une espèce morbide, dont les variétés

sont indiquées parles dénominations de : simple ou compliquée de ramollissement, d'infiltration graisseuse ou purulente, d'ostéo-myélite , d'abcès aiguë ou chronique; superficielle ou profonde; traumatique; scrofuleuse; syphilitique; scorbutique; mercui'ielle ; phosphorique ; critique etc. Le traitement a été celui de toutes les infiammations. Les abcès avaient été quelquefois recherchés et ouverts par la gouge ou le trépan, et M. Broca en a cité dernièrement un très-bel exemple. L'ostéite tuberculeuse n'avait été combattue par aucune opération spéciale et les résections et l'amputation des membres étaient les dernières ressources de l'art. On avait signalé les raréfactions et les hypérostoses , dont l'ostéite est fréquemment accompagnée (ostéite raréfiante, condensante, éburnée etc.), mais on s'en était peu occupé. On savait néanmoins que le périoste devenait plus vasculaire, plus épais, comme toraenleuK , qu'il pouvait être soulevé ou détruit par le pus; qu'en d'autres cas cette membrane était moins adhérente et facile à détacher ; mais on n'avait tiré aucun parti de ces remarques.

La carie, dont les anciens avaient déjà constaté les dangers, sans la distinguer néanmoins complètement de la nécrose, avait été étudiée avec beaucoup de soin ; mais le traitement en avait à peine varié. Après les indications générales, si difficiles ordinairement à remplir, on conseillait les topiques de toutes sortes et surtout les applications alcalines et irrilantes ; on enlevait avec la rûgine les tissus malades, on les mettait à nu au moyen du trépan pour y pouvoii" porter le fer rouge , et lorsque ces procédés restaient sans succès, on avait recours aux résections et à l'amputation des membres. Une modification vraiment utile des procédés habituels de la résection avait été proposée et heureusement pratiquée dans le cas où des phalanges ou des phalangines devaient être sacrifiées. On détachait l'os malade en conservant les parties molles, téguments, vaisseaux, nerfs et tendons; l'espace intermédiaire se comblait par le rappro-

MOYENS m TRMTEMKNT DBS MALADIES DES OS. 27

cOieinenl des os opposés, el le doigt raccourci , mais mobile, (^tait sauvé et rendait encore de bons usages. Des observa- I ions de succès de ce genre ont été relatées, et j'en ai publié quelques-unes. On avait souvent trouvé le périoste aminci, ulcéré, en partie détruit, ou, au contraire,, plus épais et hyperhémié, mais on n'avait pas fait connaître les raisons de ces différences.

La nécrose est une des maladies dont l'histoire montre le mieux la puissance de l'art. Longtemps confondue avec la carie, qu'elle complique assez fréquemment, cette affection fut très-bien décrite dans le siècle dernier et comparée à la gangrène des parties molles. On constata par des expériences et par des faits cliniques multipliés la réalité de la régénération des os nécrosés , et cette démonstration , si fertile en enseignements 'de toutes sortes, eut pour résultat immédiat le précepte d'extraire les séquestres et de conserver des membres , dont on croyait auparavant le sacrifice obligatoire.

Le phénomène le plus remarquable de la nécrose, c'està-dire la régénération osseuse, fut étudié et l'est encore aujourd'hui avec autant de persistance que de sagacité. Si un os est frappé de mort par suite de l'introduction dans le canal médullaire d'un stylet chauffé au rouge, ou d'une tige en métal ou en bois laissée à demeure^ on constate bientôt : le goi^flement et l'hyperhémie du périoste et la formation de nouvelles couches osseuses. Voici comment Boyer a résumé ces changements : « Le périoste s'enflamme, ses vais- <i seaux sont plus apparents et injectés, son épaisseur aug- '( mente, il se sépare de l'os mortifié, et l'intervalle est aussitôt « occupé par une couche gélatineuse ou plutôt albumineuse, «d'abord moitié fluide et tremblotante, comme la gelée, » mais qui devient plus consistante dans la suite et adhérente «au périoste seulement. Cette couche d'albumine devient « plus abondante, elle acquiert de la consistance et de l'opa- « cité; quelques points rougeâtrés s'y font remarquer, et dès « lors elle se confond si bien avec le périoste, qu'il n'est plus

«possible de les distinguer. Cependant des lîlets, des lames « osseuses, d'abord rares, disséminées , se manifestent dans « cette masse commune ; ils deviennent plus nombreux , (( plus pressés ; l'épaisseur et la solidité de cette masse aug- « mentent de jour en jour, en même temps qu'elle se dévie (( et qu'elle s'éloigne un peu de l'os nécrosé ; longtemps le « scalpel peut la diviser sans difficulté , et la coupe présente <( un mélange celluleux de substance solide et de substance «d'apparence charnue ;• enfin la structure osseuse devient «évidente, un nouvel os s'est formé, et la surface par « laquelle il correspond à l'os nécrosé reste couverte d'une «couche mince de parties molles, qui tient lieu d'un nou- « veau périoste interne ^. »

Cette description , malgré d'assez nombreuses inexactitudes que l'on pourra reconnaître en lisant nos considérations sur l'ostéoplastie chirurgicale, est cependant assez conforme à l'observation. Il serait toutefois convenable de mieux préciser le travail d'ossification par couches superposées des cellules osseuses , qui s'opère de dehors en dedans a la surface de l'ancien os, et de remarquer l'impossibilité, dont nous nous occuperons plus loin , de détacher avec le périoste, sans les briser et sans les détruire, ces couches de nouvelle formation avant qu'elles aient acquis quelques millimètres d'épaisseur et une dureté aussi grande que celle d'un os normal, pendant la période de séparation et d'isolement des portions osseuses nécrosées.

•Des points de suppuration , dont la cause n'a pas été bien indiquée, se produisent au-dessous du périoste, l'ulcèrent, préviennent toute nouvelle ossification dans une étendue plus ou moins large et constituent des ouvertures (cloaques), destinées à l'élimination spontanée ou artificielle du séquestre. Dès que ce dernier a été extrait , les plaies se ferment peu à peu , la cavité du nouvel os se resserre , revient graduellement aux conditions normales d'un os

• Boyer, t. 111, p. VSa. Paris 4822.

MOYENS Dlî TUA1TE.VIEIVT DES MALADIES DES OS. "29

sain, et Je malade, complètement guéri, recouvre la totalité de la force et des usages du membre qui avait été si gravement affecté.

Malgré l'apparente clarté de ces phénomènes, il reste quelques obscurités sur le mode de formation des abcès sous-périostiques et sur la production du nouvel os. Boyer se contente de répéter, à la suite des autres observateurs, que les abcès sont la conséquence d'un degré plus élevé d'inflammation. La question n'est que déplacée. Pourquoi cette inégalité d'inflammation, déterminant dans certains points tantôt l'épaississement et l'ossification du périoste, tantôt l'ulcération et la disparition de cette membrane, et comme conséquence le défaut dans une étendue plus ou moins considérable de la régénération osseuse ? L'examen d'un assez grand nombre de pièces anatomo-pathologiques nous a conduit à supposer que le périoste suppurait partout où il était réellement en rapport direct avec un séquestre. Si l'on trouve si fréquemment de nouveaux os , parsemés d'ouvertures persistantes de distance en distance , c'est que les séquestres complets de toute la diaphyse d'un os ne se sont pas produits tout à coup, mais lentement , progressivement et après qu'un nouvel os périphérique était déjà développé. Je n'ai trouvé à Strasbourg et dans plusieurs autres musées anatomiques que des séquestres dont les plus .longs, fort irréguliers, n'offraient ni la même largeur ni la même régularité à leur surface externe. Si l'os n'est atteint de nécrose que dans une partie de son diamètre, et que ses couches superficielles soient restées en partie intactes , elles font corps avec les lames de nouvelle ossification qui les recouvrent , et se détachent des portions subjacentes frappées de mort, sans amener la suppuration ni l'ulcération du périoste. Là, au contraire, où le séquestre touche immédiatement cette membrane et joue le rôle de corps étranger, du pus se forme au contact, et toute production osseuse étant empêchée, on découvre plus tard une ouverture (cloaque), dont l'origine ne dépend pas d'une absorp-

30 ciiAmuE 1"'.

Lion osseuse , mais du manque dans ce point de tout travail de réparation. Le nouvel os,-ou ceque l'on devrait [)ius exactement nommer l'os conservé, serait le résultat de couches osseuses anciennes et nouvelles , intimement unies, comme lé démontre l'inspection microscopique , et confondues entre elles à l'œil uu.

Tous les expérimentateurs et les chirurgiens ont constaté le défaut d'ossification au siège des abcès , et la théorie cellulaire eu donne l'explication. Les cellules plasmatiques du périoste, fournissant les globules du pus, ne peuvent se transformer en corpuscules osseux , et le travail d'ossiiication est dès lors nécessairement suspendu. Plus tard les cellules fibro-plastiques du périoste , changé en tissu cicatriciel , pourraient devenir osseuses , mais cette métamorphose est lente , incomplète ou ne s'accomplit même pas . comme on en a la preuve aux os de la lace , aux phalangettes unguéales . et partout où la sui)puration a duré long- Temps et a complètement modifié ou détruit la texture propre du périoste et quelquefois môme celle des tissus environnants.

On n'ignorait pas (juc les séquestres renfermés dans un nouvel os conservaient parfois l'intégrité de leurs formés . ou qu'ils pouvaient disparaître en partie ou en totalité et se détruire, même spontanément, dans un temps plus ou moins long après leur extraction. Ces dilVérences dépendent beaucoup de la composition du séquestre. S'il s'agit de la surlace mince, sèche et comme éburnée du tissu compacte d'une diaphyse , le séquestre peut rester des mois et des années sans altération ; mais , s'il est peu volumineux , formé de tissu aréolau-e, il s'atrophie et disparaît par un mécamsme fort bien étudié et fort curieux. Ses cellules (corpuscules osseux) s'infiltrent de graisse, se gonflent, se déchirent et sont absorbées. C'est par des effets semblables que le canal médullaire se reproduit dans les os devenus plems a la suite de la consolidation d'une fracture ou d'un évidement. L'intillralion et la transformation graisseuse en atteignent le

MOYEJVS DE TUAlTEME:\r DES. MALADIES DES OS. 31

centre et le détruisent successivement. C'est par un mécanisme identique qu'une cavité de plus en plus large se creuse autour des séquestres, qui, d'abord serrés et comme pressés de toutes pc^rts, finissent par devenir mobiles et par jouer dans des espaces relativement fort considérables, qui en facilitent l'extraction.

Jl est permis de supposer que ces modifications, si intimes et si importantes , sont purement moléculaires , puisqu'on les observe sur des séquestres devenus étrangers à la vie et changés en corps inertes, et qu'on les constate dans nos musées, où la décomposition se continue par les mêmes modes de transformation.

Le remplacement d'un séquestre central pai' une ossification périphérique ou extérieure n'est pas contesté ; mais nous ne saurions admettre , comme l'ont prétendu de nombreux expérimentateurs, qu'un nouvel os puisse se produire au centre même d'un séquestre périphérique. -On a supposé que, dans ce cas, le périoste interne était la source de l'ossification; mais, en supposant l'existence de cette prétendue membrane, d'où viendraient ces vaisseaux et comment pourraient-ils traverser le séquestre sans altération '> C est déjà un fait inadmissible. Gomment, en outre, le nouvel os se développerait-il à l'intérieur même d'une cavité étroite et inextensible, comme celle d'un séquestre complet • comment arriverait-il au contact du périoste externe, des insertions musculaires et .ligamenteuses, et comment enfin le séquestre lui-même serait-il éliminé, si ce n'est après avoir été détruit dans la plus grande partie de sa circonférence par l'absorption ?

Malgré l'autorité des partisans de cette doctrine, nous la croyons mal fondée, et nous pensons que des apparences trompeuses l'ont seules fait admettre.

Souvent on extrait de larges et minces séquestres appar-

plus p>ofondes. Ces dernières ont dû naître à l'intérieur de io^, et on les a lait provenir du périoste interne, dans

32 ciLvrrniE 1".

l'ignorance où l'on élaif du véritable mécanisme de la régénération osseuse. Cette idée a conduit à généraliser le phénomène, et on a répété par analogie que les os se reproduisent tantôt de dehors en dedans , tantôt de dedans en dehors. Là était l'erreur, et si l'on se fût tenu a l'observation sévère des faits, on se serait borné à reconnaître la réalité des régénérations centrales partielles, et on se serait abstenu de soutenir qu'un os frappé de mort en totaUté pouvait en renfermer un nouveau vivant et destiné à s'y développer et à le remplacer plus tard. ^

Nous avons déjà signalé le mode des ossihcations centrales ou intra-osseuses par la présence et la transformalion des cellules médullaires, et nous n'y reviendrons pas.

Guidés par ces notions, dont ils possédaient l'ensemble, si ce n'est les détails, les chirurgiens avaient renonce aux amputations contre la nécrose et se bornaient à rechercher et à extraire les séquestres, maintenaient les membres dans la rectitude et fovorisaient la cicatrisation des plaies. On attendait, en général, que le nouvel os eût acquis assez de consistance pour assurer la forme et les usages du membre avant de procéder à l'extraction des séquestres, dont la mobilité était considérée comme une des conditions de succès. Quelques hommes de l'art avaient propose de procéder à l'extraction des portions osseuses mortitiees des que l'existence en était constatée, et de ne pas attendre qu'elles fussent séparées des parties environnantes ; mais a difficulté de distinguer les points véritablement nécroses de ceux qui ne l'étaient point, les pertes inutiles de substance auxquelles on s'exposait, le danger de laisser en place des portions inaperçues de séquestre et de voir la nécrose se continuer et envahir d'autres couches osseuses, avaient tait

rejeter cette méthode.

Boyer dont le grand ouvrage est 1 expose sage et judicieux des travaux de la célèbre Académie de chirurgie , a dépassé à peine les procédés de Gelse pour le traitement de la nécrose et de la carie , malgré les progrès du dia-

MOÏli.XS DE TllAlTlMMliiM OJiS iMALADlliS DES OS. >)o

gnoslic différentiel de ces affcclions. « Comme toute opcra- « tion , dit cet auteur, propre à procurer l'issue du séquestre (( d'un os long doit consister surtout dans la destruction « d'une portion du nouveau cylindre qui le renferme , on « s'exposerait à rendre cette dernière substance trop laiblc «pour les usages du membre, pour résister à l'action mus- (( culaire , ou bien à y causer quelque fracture ou une nou- « velle nécrose. On devra donc attendre et donner à la na- « ture le temps de donner à la nouvelle substance toute c( l'épaisseur et toute la solidité dont elle est susceptible.

« L'incurvation spontanée des membres est favorable lors- (( qu'elle favorise la sortie des séquestres.

« On pratiquera sur les côtés de l'ouverture (cloaque) t( qu'on aura choisie (pour l'extraction du séquestre) deux (( incisions semi-elliptiques , plus ou moins grandes , selon « l'étendue présumée du séquestre, et qui, en se réunissant T( par leurs extrémités, circonscriront un espace au milieu « duquel cette ouverture se trouvera, et on enlèvera la peau (( et les autres parties comprises dans cet espace »

Boyer repousse la gouge comme exposant à des secousses lâcheuses, même lorsqu'on se sert d'un maillet de plomb, et il ouvre l'os avec des couronnes de trépan. On agit vers l'extrémité du séquestre pour en favoriser l'extraction. La cicatrice est profonde et en rapport avec la perte de substance du nouvel os , car il ne se fait pas de reproduction dans ce point 2.

Dans l'histoire de la carie , Boyer ne signale parmi les moyens locaux de traitement que des applications médicamenteuses, le cautère actuel, l'amputation et les résections , et il ne dit pas un seul mot de l'ablation directe de la partie cariée par la gouge , la rugine ou tout autre procédé. Dans son opinion , les résections ne s'appliquent qu'aux extrémités articulaires ^.

' Boyor, I. III, p. 450 ù .1.32. Paris 182^2. * /(/e/«, p. 45/(. et /iSS.

' Idem, \). 479 et suiv.

CIlAl^lTllE 1"'.

Il n'est question , dans cet auteur, ni de l'ostéite ni d'aucune autre maladie des os , susceptible d'être traitée par l'ablation ou l'extraction partielle du tissu osseux. alTecté.

Boyer , dont la circonspection et la prudence étaient grandes, n'a pas été aussi loin que Celse dans la poursuite locale de la carie, et son exemple prouve le peu de confiance que la chirurgie moderne accordait à ce procédé . puisqu'il n'en a pas fait mention.

Sanson aîné , collaboratem- de Dupuytren . a écrit un article sur l'ostéite. L'inflammation, le ramollissement ^ la purulence et la carie des os s'y trouvent décrits, et cet auteur n'indique pas d'autres moyens de traitement que ceu\ déjà signalés par Boyer : topiques, cautère actuel , résections, amputations. Les ouvertures qu'il propose de pratiquer aux os n'ont d'autre but que de faciliter la voie au cautère actuel * .

M. le professeur J. Cloquet, dont on connaît l'esprit de découverte et de progrès, a exposé une histoire fort complète de la carie , et cependant il n'a pas conseillé , comme procédé de traitement , de creuser les os et d'en enlever les tissus altérés. A l'exemple, de Boyer et de Sanson , il a surtout recommandé le cautère actuel , puis les résections et l'amputation, lorsqu'on peut y avoir recours-.

Yidal (de Cassis) n'avait conseillé aucune opération offrant le moindre rapport avec l'évidement , au sujet de l'ostéite et de l'ostéo-myélite , si bien étudiée dernièrement par le savant professeur i\L Roux . chirurgien en chef de la marine. Dans la carie, la trépanation ne paraissait applicable à Vidal (de Cassis) que dans le cas oii l'on voulait recourir au cautère actuel. «On a cherché, dit-il, à retrancher la (( partie de l'os carié ou l'os tout entier : de là la trépana- (( tion, les résections, les amputations. » Pas un mot de plus. Enfin, dans la tuberculisation des os, Vidal conseille, « si la

' Diclioniiaire de méd. el de cliir., article. Os<é/7e, l. XII. Paris 18.34. = Dictionnaire de méd. ou Répertoire (jénéral des sciences médicales, ariitlc Carie, t. VI , 2e édit. Paris 1834.

MOillAS DV. TU VITliMIiM IJKS \IM.AI)li;S IJIÙS OS. o5

« nalui'e est impuissiinte à opérer la guérison , et ({ue la vie « soit en danger , de pratiquer rarai)iitalioii ou une réscc- (( lion , lorsque le siège du mal comporte cette ressource « extrême »

M. le professeur Nélatou , dont le Traité de palhuloijin chirurgicale a été accueilli avec la plus grande laveur, s'est occupé de l'ostéite, de l'ostéo-myélite , de la carie , de la nécrose, de la tuberculisation des os, mais il serait injpossibic de découvrir dans les chapitres consacrés à l'histoire de ces attéctions la trace d'un procédé ayant un rapport queIcon(|uc avec l'évidement-.

Après ces citations, pourrait-on soutenir encore que l'évidement est une opération familière à la chirurgie actuelle ') Le précepte d'enlever les portions malades des os avait étJ donné autrefois ; mais, sauf de rares exceptions, personne ne le suivait, soit abandon, soit oubli, et les résections articulaires étaient, avec les amputations, les dernières ressources de l'art.

Venchondrome n'a été bien décrit que depuis MûUer, et l'amputation et les résections en étaient les principaux modes de traitement.

Le cancer osseux, exostose médullaire, carcinome etc. était traitée de la même manière.

Vanévrysme des o^, constitué quelquefois par un véritable tissu érectile , souvent aussi par de l'encéphaloïde vasculaire (fongus hématode), avait été combattu exceptionnellement par la ligature des troncs artériels; mais Jes résections et l'amputation en étaient les moyens curatifs les plus employés et les plus sûrs.

Le traitement des aOections des qs avait, comme on le voit, réalisé depuis Celse d'assez faibles progrès , et était resté fort en arrière de ceux de l'anatomie pathologique et du diagnostic différentiel. On connaissait mieux les indica-

' Vitlal (de Cassis), Trailé de pulholoyie cxlernc, t. Il, p. 4si3, 2c ùclil. l'aris - Nùlaloii, Truilà de pullivloyic diirunjiculc , l. 11. l'aiis 1847.

')() cii.vriTRi'; r'.

lions des rcseclions el des anipulalions ; on en avait perfeclionnc les règles et les moyens d'exéculion ; niais ces opérations n'avaient pas cessé d'être le dernier terme des ressources chirurgicales, lorsque l'hygiène, les spécifiques, les antidiathésiqiies et les topiques de toutes sortes n'avaient pu arrêter les ravages et les dangers de la maladie.

Nous avons déjà indiqué et nous exposerons de nouveau avec plus de détails les ressources qu'oiïrent aujourd'hui à la chirurgie l'évidenient sous-périosté des os et les résections longitudinales.

CriAPTTRE If. —

OSTliOfiliNIE CrTTRURGTCALR.

Ostéogériîe cliiriirgicnle.

L'histoire des fractures, de la nécrose et des resections de continuité avait révélé les phénomènes les plus imj)orlants des régénérations osseuses, sans en éclairer cepeud<inl! assez les conditions et le mécanisme, pour faire cesser les divergences et les explications contradictoires, dont le conflit nous poursuit encore aujourd'hui.

Les anciens, guidés par une observation juste, mais trop générale , telle au reste qu'elle convenait au début des sciences, avaient admis l'existence d'un suc osseux, dont l'épanchement entre les fragments des os et dans les 'intervalles produits par l'extraction des esquilles ou des parties dures altérées , amenait la consolidatioii des fractures et la régénération du tissu osseux. Ce suc, d'abord liquide s'épaississait graduellement, devenait solide, résistant, s'incrustait de matières calcaires et finissait par représenter toutes les propriétés d'un nouvel os.

Cette doctrine était parfaitement en rapport avec les faits mais elle devait être approfondie. Quelle était la source de ce suc osseux? Provenait-il des os eux-mêmes, des parties mo les environnantes, du sang, de la lymphe? Par quelles métamorphoses et sous quelles influences se transformait-il en corps organisé, identique au reste du scmelette? La réponse devait paraître assez facile au premier abord, puisque de pareils phénomènes se rencontraient pendant la vie oW 'T^'' ^^'^^ P^™^* produire et les

^^TT'^''' expériences et les théories ^(^ve ent-elles dans le système osseux une occasion ftxvo- •able de recherches et d'explications.

qineTeToil^ ''"^ ^'^^^^"P d'observateurs l'ori-

0 on s, en ' "^''^'^ osseux ,

«0 rendu ainsi compte de la participation que les nomi

38 r.iixPTTmî II.

breiix tissus réunis au foyer d'une fracture prenaient à la formation du cal. C'était le sang qui, s'écoulant de leurs surfaces, devenait l'élément ostéogénique. Plus tard, on remplaça le rôle du sang par celui de. la lymphe plastique, fibrine coagulable, élémént de toute régénération , et l'on se rapprocha un peu plus de la vérité. On rechercha également quelles étaient les parties qui concouraient le plus activement à ce travail reproducteur, et l'on arriva à la plupart des idées qui régnent aujourd'hui , sans avoir pu toutefois faire cesser toutes les dissidences.

Nous verrons plus loin le rôle assigné à la cellule , dont le microscope a permis de dépQuvrir les formes, l'importance et les transformations. ■ v

Les chirurgiens s'empressent de réccjnnaître et d'adopter les théories, chaque jour plus e%teg-; que leur fournissent la physiologie , l'anatomie comparée , les expériences- sur les animaux, la physique, la chimie . la microscopie et l'histologie. Us rendent hommage auM progrès qui en résultentprofitent des lumières et des explications qui leur sont apportées , mais n y attachent toutefois qu'un intérêt secondaire ou subordonné, et maintiennent en première ligne, comme leur seule autorité et leur principal guide, l'observation clinique. Le suc osseux et la lymphe plastique ont été, pour le traitement des fractures, des amputations, des résections et des pseudarthroses, ce que sera la théorie cellulaire : des moyens d'explication et de doctrine, et nous avons déjà montré quel parli nousen avons tiré pour noire méthode de l'évidement.

Le périoste fut regardé, et cette opinion n est pas contestée, comme l'organe ostéogène le plus important. Venait ensuite la membrane médullaire ou le périoste interne.

La plupart des chirurgiens adoptent toutefois les cnl,iques de i>L Gosselin 'i et celles des micrographes, et ment l'exislence de cette membrane, dont on ne trouve aucune trace

' Gossclin, Arch. de niéd., 1847.

osTiiOfiuivrR crnni'ncrcALF. 30

dans rintërieiir des os , qui renferment seulement- de la moelle et un lacis vasculaire très-fin , doublé cà et là do f|uelques fibres de tissu connectif.

On se demande encore quel rôle jouent les surfaces osseuses mises à nu oir brisées dans les phénomènes de la consolidation et de la reproduction des os , et les mêmes questions s'appliquent aux muscles, dont les tendons et les gaines concourent manifestement, dans certaines circonstances, au travail de l'ossification.

L'on n'est pas davantage d'accord sur le mécanisme de la transformation du périoste, des muscles et de la moelle en tissu osseux , les uns admettant un état cartilagineux intermédiaire , que d'autres se refusent à accepter.

Ces oppositions nous semblent condamnées à disparaître, dans un temps maintenant assez court, devant les révélations de la théorie cellulaire. C'est à l'absence d'une doctrine à laquelle on pût rapporter toutes les observations d^ détail, comme confirmation ou comme contrôle , que. l'on doit attribuer les hésitations et les incertitudes de la science, et l'on s'explique ainsi pourquoi il a été si difficile de concilier tant d:expériences et de faits cliniques, recueillis dans des conditions différentes.

La transformation des tissus ne repose que sur des apparences trompeuses, et il faut en abandonner l'idée pour adopter celle plus rationnelle et plus claire de la cellule primitive , créatrice de tous les êtres, qui ne les a pas seulement précédés , mais préside à leur développement par métamorphose ou substitution^, comme à la persistance de leur intégrité et est la véritable source des ossifications réparatrices. Tous les tissus renferment en nombre plus ou moins considérable, selon leurs périodes d'accroissement ou leur âge, leur vitalité et leur rapidité de rénovation, des cellules dites plasmatiques . delà moelle fœtale, embryon-

(G'^:^é,I'n!!^\^'"■ ''^""''W^"^"' 'l" la s»h^la„re ef .lu lissu .les- os

/|0 GTrvPlTHE IT.

naires, dont on peut suivre les évolutions constituantes. M. le docteur Ranvier {Considérations sur le développement du tissu osseux, in-8% Paris, Delahaye, 1865) est disposé , à nier les propriétés ostéogéniques du périoste, en tant que membrane fibro-élastique qui forme l'os. « Lorsqu'on «racle, dit-il (p. 31), une portion seulement de la face in- (( terne d'un lambeau périostique transplanté , il arrive que « la partie seule dont on a réservé la couche profonde donne (dieu a une formation osseuse; l'autre reste fibreuse. Ce (( n'est donc pas le périoste qui forme l'os; ce n'est pas lui ((.non plus qui produit la couche qu'on a enlevée, laquelle (( jouit de la propriété d'ossification; car, s'il en était ainsi, ((Cette portion, dont on a raclé la face interne, pourrait (( reproduire cette couche , aussi bien que celle-ci reproduit (( le tissu osseux. Le microscope montre dans cette couche, ((improprement appelée blastènie sous-périostique , pendant (^le développement de l'os, des 'cellules rondes contenant un ((noyau volumineux (comme celles de la moelle jeune). «Quand l'os a achevé son évolution, on observe des élé- (. menls provenant des cellules précédentes : myéloplaxès , «cellules libro-plastiques et souvent cellules adipèusés. On « voit donc que ce qui a été appelé blastème sous-périostique « est simplement une couche continue formée par les- élé- (( ments de la moelle. La manière dont cette couche se pro- « longe dans les espaces médullaires qui représentent chez « le fetus les canaux de Havers et se poursuit dans le canal «central , vient encore à l'appui de cette opinion. Le tissu « médullaire forme donc pour le même os un tout continu; « en un mot . le tissu osseux est pour ainsi dire baigné dans « la moelle.

« Rien de plus facile à comprendre que le développement „ du tissu osseux en épaisseur, aux dépens de la moelle «embryonnaire sous-périostique. La seule différence que (, présente ce développement avec celui du tissu osseux aux <c dépens du cartilage consiste dans la suppression de la « première phase. »

OSTIiOGliNIE CnmURGICArji. /|1

Les juèmes plicnojiiènes s'observent à l'intérieur des os, dans les cas de Iractiire, de nécrose et d'évidement. La source de l'ossification se trouve dans les cellules de la moelle, qui sont disséminées dans tonte l'épaisseur du tissu osseux.

D'abord répandues en petit nombre, au milieu d'une lymphe gélatiniforme (fig. 8) , ces cellules se multiplient , deviennent irrégulières et se hérissent de dentelures^, dont le calcaire achève la transformation en corpuscules et sert k constituer l'os complet. La figure 8 nous paraît montrer très-clairement ces transitions.

. L'on voit encore qu'ici , comme au-dessous du périoste, il n'y a pas de transformation cartilagineuse, dont l'évolution, bien étudiée dans les cartilages costaux et laryngiens , n'a pas nécessairement d'analogue clans les ossifications réparatrices.

Ce mécanisme des régénérations osseuses se retrouve également, mais avec une-moindre activité, dans le tissu connectif, les tendons, les gaines musculaires et dans les muscles eux-mêmes; les cellules plasmatiques et fibroplastiques qu'ils renferment reprennent assez facilement les caractères des cellules de la moelle fœtale .et se changent en corpuscules osseux.

• La rapidité des générations endogènes des cellules explique celle de l'ossification dans le jeune âge et le ralentissement qu'y apportent la maturité et la vieillesse. Quant aux causes des diverses transformations cellulaires , on les ignore et on doit les rapporter au plan général de la création., avec les évolutions, perfectionnements ou dégradations dont l'observation les montre susceptibles, dans les conditions extrêmement variées oii il nous est donné de les étudier.

Il n'est plus aujourd'hui possible d'admettre que le tissu osseux reproduit h la suite des résections sous-périostées soit dû nécessairement et toujours à la proligération cellulaire des gaines périostées, isolées et détachées des os sub-

''|2 CrrAPTTRE II.

jacents. Ce résultai n'a réellement lieu que dans les cas, très-rares chez l'homme, où la suppuration a pu être évitée. On observe alors l'apparition rapide de l'ossification, et sur quelques pièces de Heine comme sur d'autres que nous avons préparées, on découvre de petits mamelons osseux, plus ou moins nombreux, nettement séparés les uns des autres et répandus à la surface de leur paroi périostée. Ces petit^; mamelons, ou îlots d'ossification, se multiplient, se prolongent par ramifications irrégulières, se réunissent, forment des plaques, des lamelles et enfin un os, qui se moule sur les parties dont il se trouve entouré. C'est ainsi que les extrémités articulaires peuvent se reproduire avec une assez grande régularité de formes (voy. les obs. de Heine) .

Les ostéoplastes remplissent, dans ce cas, toutes les anfractuosités articulaires, s'y moulent et représentent, fort exactement parfois, les apophyses, les renflements et les dépressions des ligaments, des tendons et des os correspondants. J'ai signalé la partie mécanique de ces effets dans mon mémoire sur le moulage des gaines périostées simples et capsulo-articulaires (voy. p. 69), et des faits assez comnums prouvent les curieuses modifications que la différence des mouvements et du tassement osseux consécutifs peuvent produire. Dans son mémoire sur les résections articulaires [Précis (re.rpcn'ences sur rampufation des exlrémiU's arliculaires des os longs. — Bulletin des sciences par la Société philomatique. Paris, germinal an Y III, t. III . p. 97)., Chaussier, après avoir cité les observations de Cooper, de B. Gooch, de C. White, de Park, a mis hors de doute la possibilité du rétablissement des articulations, enlevées partiellement ou en totalité, de l'épaule, du coude et de la hanche. Ses résections étaient sous-capsulaires et s'étendaient à im huitième , un sixième et même à un quart de la longueur de l'os. Les extrémités osseuses, étudiées à des époques plus ou moins éloignées, étaient u arrondies (1 et encroûtées d'une suijstanco cartilaç/ini forme. A la hanche.

OSTIîOGKNIE CnTRimniCALE.

i< le point de l'ischion sur lequel appayait la tête du fémur, u présentait quelquefois une fossette articulaire plus ou moins profonde. Dans un cas où l'on avait provoqué la suppura- (. fion , après la résection sous-capsulaire de la tète fémoxirak, il s était formé une articulation licjamento-cartilaçjiiuieuse par continuité, qui permettait une mobilité assez n étendue en différents sens, et on remarquait à l'extrémité « fémorale une apophyse de nouvelle formation qui donnait (( attache ii différents faisceaux musculaires et qui tenait (( lieu du trochanter. »

Le rapporteur du mémoire de Chaussier ajoute : « Le ci- « toyen Chaussier a présenté, à la fin de son travail, quel- <(ques observations sur le périoste et a rappelé le cas d'un « jeune homme chez lequel l'extrémité scapulaire de l'hu- (( mérus s'était séparée spontanément, à la suite d'un dépôt (( chronique d'une carie dont la nature avait procuré la guéce rison : il s'était formé dans ce cas une articulation nou- «velle et très-remarquable. Le scapulum portait une émia nence arrondie en forme de tête, et l'humérus avait une «cavité qui y correspondait, disposition qui permettait au ((malade l'exercice de presque tous les mouvements du ((bras.»

€ette observation a la plus grande analogie avec celle qu'a fait connaître M. Ollier au Congrès de Lyon, et montre combien les progrès que ce chirurgien croit récents et presque actuels datent déjà d'années assez éloignées.

De tout temps on a observé des cas de régénération de larges fragments osseux réséqués ou détachés par d'habiles chirurgiens, à la suite des traumatismes les plus graves.

M. le professeur agrégé Herrgott a raconté à la Société (le médecine de Strasbourg (voy. Gaz. méd. de Strasbourg, année 186/i, p. 133) l'histoire d'un malade qui mérite d'être rappelée. Une portion de la diaphyse tibiale, brisée et enlevée dans une longueur de 8 à 10 centimètres, lui avait paru exiger impérieusement l'amputation de la jambe; mais, sur

crjAPiTRE rr.

le refus du malade, la plaie avait été pansée comme dans les cas de fractures compliquées , et après une longue suppuration, le tiLia s'était complètement reproduit et les usages du membre étaient redevenus parfaits.

Ces faits très-communs demandent à être expliqués, pour éviter les erreurs que commettent presque toujours les partisans des résections sous-périostées. Ils proclament à l'envi que le périoste détaché et isolé a produit l'os, quand ce dernier s'est régénéré; mais cette reproduction s'est ordinairement effectuée par un tout autre mécanisme et sans que le périoste conservé y ait coopéré pour la moindre part.

Dans tous les cas où la suppuration a envahi la plaie, et ce sont les plus nombreux, la couche ostéogénique du périoste est détruite et devient absolument impropre à la régénération osseuse. Les preuves abondent et ont été recueillies sur la plus vaste échelle. Dans les milliers de cas ou l'on a laissé autour des extrémités osseuses amputées une manchette de périoste (méthode de Brunninghausen) , jamais on n'a vu de nouveaux os se former. La manchette périostale se perdait toujours dans la cicatrice, qu'elle concourait seulement à fortifier, quand elle n'était pas frappée de gangrène, et nous pouvons affirmer qu'on ne possède pas un seul exemple de proligération osseuse dans ces conditions, malgré la pratique assez commune de réunir la plaie par première intention. On ne saurait opposer à cette démonstration aucune exception, et la règle générale , que tout périoste suppuré perd ses propriétés ostéogéniques , se trouve ainsi péremptoirement confirmée.

Les mêmes remarques s'appliquent aux esquilles. Si on les extrait après en avoir séparé le périoste, ce dernier suppure ou .se mortifie et ne produit rien ; si l'esquille est encore adhérente et qu'on la maintienne dans la plaie, comme d'anciens chirurgiens, guidés par une observation très-exacte, le recommandaient, l'esquille continue à vivre et contribue au rétablissement delà continuité et de la so-

0STlÎ0(jIîMJi CIIIIU U(ilC\l.i;. /jo

Jitlilé de l'os, ou eile se nécrose , sans altérer la vitalité de son périoste, qui, dans ce cas, devient une source d'éléments osseux, et concourt puissamment à là formation du cal et au rétablissement de la continuité de l'os primitil".

Nous ne voulons pas étudier ici les indications qui ressortent de ces faits pour l'extraction ou la conservation des esquilles; mais nous pouvons cependant affirmer l'extrenjc importance, lorsque la presque totalité de l'os est perdue, de garder dans la plaie toutes les lamelles osseuses, esquilles et portions d'os encore adhérentes, alin de maintenir, même dans les plus faibles proportions, la continuité osseuse. Ces cas rentrent dans notre méthode des résections longitudinales, dont le succès est si remarquable et si constant.

Notre collègue, M. le professeur M ichel , en a rapporté une observation très-intéressante (voy. Gaz. méd. de Slrasbourg, année 1865, p. 136). Nous citerons au reste beaucoup d'autres exemples aussi curieux, dont on n'avait pas jusqu'ici compris l'importance.

Le mécanisme de ces régénérations osseuses, parfaitement conformes aux lois que nous avons établies , est facile à exposer et à faire comprendre.

S'il existe . une perte de substance complète dans la continuité d'un os , le périoste des deux extrémités divisées s hyperplasie et envoie de nombreuses ramifications de cellules embryonnaires sur les surfaces de la plaie, au fur et a mesure que celle-ci s'organise et tend à se fermer. Lorsque le sujet est dans de bonnes conditions de vitalité, ces ramilications se multiplient, s'étendent, se rejoignent, et ne tardent pas a reproduire un os complet. C'est dans ce sens que M. Flourens a pu dire : «Enlevez l'os et le pe- « rioste et le périoste se reproduira et reproduira l'os. » Chez os entants , tous les tissus concourent à la régénération P.u leurs cellules embryonnaires, qui jouissent de la plus . mu e activité productnœ MM. Morel, Kanvier et d'autres 'icib.lt. lustoiogistcs ont parfaitement saisi ces diverses plia-

[\G cii.vrjiiiE 11.

ses, que noire célèbre ph;ysiologisle Claude Bernard a dernièrement signalées dans son rapport sur le prix de physiologie expérimentale {Comptes rendus de l'Académie des sciences, séance du 5 mars 1866).

Les surfaces osseuses altérées subissent la régression graisseuse, c'est-a-dire que le tissu osseux se ramollit et se résorbe en se transformant en matière grasse. Les cellules plastiques libres se multiplient, comme celles de la moelle, et concourent avec celles du périoste , laissé adhérent et intact, à la formation du nouvel os, dont les seules limites dépendent de l'âge et de la vitalité du blessé.

Si la perte de substance n'est pas complète el qu'il soit resté quelque lamelle osseuse périoslée dans la plaie, le cas appartient par analogie, comme nous l'avons déjà fait remarquer, aux résections longitudinales et à l'évidement, et la proligération cellulaire n'a plus lieu seulement du côté des extrémités osseuses, mais aussi dans toute la longueur du périoste conservé intact et adhérent k la lamelle osseuse. Le succès est alors presque assuré . que cette lamelle osseuse soit nécrosée consécutivement ou qu'elle survive. S'il y a nécrose partielle ou complète, le périoste a eu le temps de s'épaissir, de s'hypertrophier, et il a déjà fourni de nouvelles couches osseuses réparatrices au moment ou le séquestre se détache ; si la lamelle osseuse continue h vivre, on la voit se conlondre avec les deux couches osseuses de ses surlaces externe et interne (voy. %. 2 et 3). Elle devient successivement graisseuse, se résorbe; les canaux de Havers s'agrandissent, se continuent avec ceux du nouveau tissu osseux, se remplissent de cellules proligènes, et de proche en proche les ostéoplastes formés s'accumulent, s'épaississent, se moulent sur les parties environnantes, qui représentent la forme et la direction de 1 os normal, et finissent i)ar le reproduire, soit dans sa diaphyse, soit dans ses épiphyses. d'une manière fort régulière et fort exacte.

Si le moule osseux a de en [larlie détruit ou altère, on

OSTliO(;iîiMt: CUIlllUClCALE. /|7

conslale des phénomènes très-curieux, qui pouvaient sembler inexplicables avant l'exposition doctrinale que nous venons d'en donner. La proligëration cellulaire s'étend èn ellet entre les ligaments, les muscles, les aponévroses, et détermine les vastes plaques de toute forme et de toute épaisseur que l'on observe à la surface de l'os et qui ont été décrites sous le nom de slalaciites , de saillies, iVaifjuilles ou de lamelles osseuses.

Les conséquences de ces observations sontlaciles à saisir.

La première indication est de ne sacrifier aucune partie encore saine du squelette, puisque cette portion ossseuse , revêtue de son périoste, est le moyen le plus efficace et le plus certain de reproduire la totalité de l'os. Tel est le principal fondement de notre méthode de l'évidement et notre objection la plus grave contre les résections sous-périostées.

La deuxième indication est de tenter la conservation des membres tant qu'il existe encore quelques chances de.conservation et de régénération des os , malgré les traumalismes les plus étendus et les plus graves, et de savoir compter sur le temps pour le rétablissement des fonctions.

La troisième indication consiste à ménager toutes les portions saines et adhérentes du pérjoste , et à ne jamais le détacher des os subjacents. Il faut immobiliser» les membres, comme nous l'a appris l'expérience des siècles, et en conserver autant que possible la longueur. On doit en outre éviter de les comprimer outre mesure , afin de laisser un espace libre à la proligération cellulaire, et prévenir ou faire cesser avec le pius grand soin la suppuration ; donner toujours un libre écoulement aux liquides ; veiller à ménager et à rétablir la régularité des surfaces destinées à servir de moule au nouvel os, pour en régulariser les contours et le rendre plus apte à l'exercice ultélieur de ses fonctions.

Ces considérations permettent de comprendre les obscuntés que semblaient parfois olfrir les faits cliniques et les expériences tentées sur les animaux. Aucune opposition

/|8 c'.iiAi'iTJÀi; II.

n'existe entre ces observations, et il n'en pouvait existei'. puisque la nature opère partout et toujours de la menie manière et ne se contredit jamais.

La reproduction des os , avec ou sans conservation du périoste , est le résultat des mêmes causes , agissant dans des conditions plus ou moins favorables , et la connaissa:nce dé ces lois préserve le chirurgien de la redoutable erreur de sacrifier des os sains , et de pratiquer des résections soiispériostées, irrationnelles, ineiiicaces et dangereuses, au lieu de suivre la méthode de levidement , d'un succès constant , comparativement rapide , fondée sur les bases les plus rationnelles et exempte de toute grave complication.

Notre mémoire (voy. p. 65) sur l'influence des fonctions sur les organes, nous a servi à montrer les compensations qui s'opèrent entre les courbures , le volume et la densité des os, et qui en favorisent et en lacilitent les fonctions. Nous dirons cependant quelques mots, comme objet de recherches nouvelles, des causes déterminantes du rétal.)lissement de la continuité des os ou de l'absence de cette continuité , qui se traduit sous des formes très-diverses.

Tantôt le défaut de continuité est complet , et les deux extrémités osseuses sq terminent en pointes, se perdent dans les tissus environnants, ou s'unissent à l'os congénère auquel elles adhèrent. C'est le cas où , en raison de l'étendue de la perle de substance , de l'abondance de la suppuration et des mauvaises conditions de la vitalité , aucun travail de réparation ne s'est produit.

Tantôt les extrémités osseuses, amincies et cflilces, comme élans le cas précédent , se rejoignent cependant \ràv un cordon ligamenteux intermédiaire, rudiment d'une proligération avortée, insuflisante et passée à l'état libreux.

Les pseudarlhroses sont un autre mode de réunion des os beaucoup plus curieux. La nouvelle articulation peut être entourée d'une capsule, revêtue d'une synoviale, et les extrémités osseuses réunies par un ligament intermédiaire . ou séparées, arrondies en tèlcs ou creusées en cavités, cl

ÔSTJÎOUliMli ClllKLll(jlCAI,E. /|9

leurs surfaces sont éburnées , cartilagineuses ou purement libreuses. Ces failiS, si variables et si fréquents sur l'homme» se répètent avec la plus grajide facilité dans les expériences sur les animaux.

Ces transformations pathologiques doivent conduire à d'intéressantes découvertes et peut-être à la loi des. modilications cellulaires relatives à la génération de quelquesuns de nos tissus.

Un os, dont la solidité est le principal caractère, ne peut évidemment se former sur un point soumis k une incessante mobilité. Aussi tous les chirurgiens ont-ils insisté sur la nécessité de maintenir dans un repos complet les os fracturés , pour en obtenir la consolidation.

Nous pouvons donc transformer à volonté dans nos ex- ]3ériences une cellule proligérante (embryonnaire ou fœtale) en cellule osseuse ou en cellule iîl3ro-plas tique. Le mouvement ou le repos en sont la condition ou le déterminisme, selon l'expression de M. Claude Bernard, et on pourrait en suivre au microscope les modifications et les phases. Nous en dirons autant de l'influence de la pression , qui suffit , unie à la mobilité , pour faire naître du tissu cartilagineux ou seulement fibreux. Telle paraît être la loi de ces modifications, et si l'on réfléchit que ce sont là des changements variables à la volonté de l'expérimentateur, ou en comprendra toute l'importance pratique dans une foulé de faits cliniques , jusqu'ici purement empiriques , mais désormais accessibles à une explication doctrinale.

Ne savons-nous pas que , sous l'empire de l'iiTitation . c'est-à-dire de l'hyperhémie ou hyperplasie, termes à peu près identiques et exprimant des, phénomènes comparables, les tissus subissent la régression ou nécrobiose graisseuse, laissant, leurs cellules libres, èt- que celles-ci , revenant îi l'activité des cellules embryonnaires, reprennent leurs propriétés de proligération et de transformations variables ? N'estrrce pas ainsi qu'il faut dorénavant se rendre compte de la consolidation des fractures anciennes et des pseudar-

50 ciivriTiiE 11.

Ihro^es au moyen d'une inllainmalion provoquée par l'arl et suivie d'une immobilisation absolue. Le frottement , le grattage, le scton, les vésicatoires, la cautérisation, les résections, n'agissent pas autrement sur les extrémités osseuses séparément consolidées, et la chirurgie tire une nouvelle puissance et une plus grande sûreté de l'intelligence nette et précise de ces lois ostéogéniques.

Nous rapportons, à l'appui de ces opinions sur les conditions , le mécanisme et les résultats de l'ostéogénie chirurgicale, les communications à l'Académie des sciences et a la Société de chirurgie, les observations cliniques, les expériences et les diverses publications qui nous ont élë dictées par l'étude de cet important sujet.

Communications à, TAcadèmie des sciences , relatives à Tostèogénie.

CoMM. I. Absence de tout trarail d'ossilicalhm dans les pointa où le périoste a été le siège d'une inllammaùon suppurative (séance du 8 aoiU 1801).

Lu (lucstion des régénérations osseuses, Iransporlée par un progrès • rationnel du domaine de la physiologie expérimentale aux applicaUons cliniques, réclame, avant tout, des observations précises, et le devoir des chirurgiens est d'en multiplier le nombre et les variétés pour étendre les limites do Tari et réaliser le magnifique programme du célèbre secrétaire perpétuel de l'Académie.

Personne ne met en doute la facilité des régénérations osseuses a la suite de la nécrose; mais on n'en connaît pas encore parlailemenL toutes les conditions pathologiques.

Déjà je me suis proposé, dans plusieurs de mes communications a l'Académie, de montrer que la reproduction des os manquait dans les points où le périoste était atteint d'inllammalion suppurative, et j'ai ainsi expliqué les perles de substance (cloaques) rencontrées sur les

os de nouvelle formation. , ,. . , - • ,

De pareils faits semblent prouver le danger de disséquer le périoste el de le séparer des surfaces subjacenles, puisqu'une inllammaUoii .upiuu^alive, à peu près inévitable, lait obstacle à la régénération o4use on y apporte de très-longs retards, en convertissant en globules de pus les cellules embryonnaires dont la transformation osleoplasliquc est arrêtée.

OSTIiOGlÎNlE Cllli;iJIU;iCALE. O'I.'

Un cas de nécrose Irès-con.siilérable du l'éiDur, sans traces de re- (u'odiictiou osseuse, sur une hauleùr de O^jOô à 0'",06, me paraît mériter une attention particulière.

Dans l'étendue de la circonférence lemorale, où le périoste avait élé en contact immédiat avec la nécrose, la suppuration avait empêché la régénération de Fos, qui- avait été très-active aux extrémités du sé- ()iiestre formé seulement des couches profondes du fémur.. Le périoste', dans ces points, n'avait pas été séparé des lamelles osseuses subjacentes et avait dès lors conservé toute l'activité régénératrice que imus lui reconnaissons.

Ce fait, recueilli .par M. le docteur Poucet, médecin aide-major surveillant à l'École de service de santé militaire, a été le sujet d'un mémoire sur la formation des cloaques, adressé par ce jeune confrère au Conseil supérieur de santé, et les pièces pathologiques ont été dessinées par M. le docteur Villemin, actuellement professeur agrégé à l'école du Val-de-Grâce.

Si le séquestre eût -été enlevé et que le malade eût guéri, la continuité du fémur eût été très-probablement interrompue, ou se fût rétablie par d'autres sources d'ossification que celles du périoste environnant et suppuré, dont les propriétés ostéogéniques étaient détruites, et la consolidation se fût opérée avec un raccourcissement énorme et par le mécanisme ordinaire des fractures compliquées de perte de substance. La science possède peu de faits de ce genre, et il serait fort instructif d'en rechercher les exemples et de les porter à la connaissance des hommes de l'art.

Les conclusions à tirer de cette. observation nous semblent d'un assez grand intérêt et nous les résumerons ainsi :

1° Supériorité des opérations où l'on ménage les rapports du périoste avec les couches osseuses subjacentes.

2" Condamnation des procédés dans lesquels on dissèque le nérioste et on l'isole des os en contact.

3° Insuccès des tentatives de régénérations osseuses par le périoste détache des esquilles dans le foyer des fractures.

4» Absence de reproduction osseuse par les manchettes périostiques conservées autour de l'extrémité des os amputés.

5" Absence de régénération osseuse dans les cas de pseudar- Ihroscs traitées par la résection avec conservation d'une gaîne périos-

Ço Insuccès do la régénération des os par les lambeaux périosli(|ues Idoles et conserves dans la plaie, à la suite de la résection des mem-

GH.VriTllE 11.

GôMM. II. Uranoplastie périoslée, sans traces de régénération osseuse au troisième mois (séance dn 31 août 1863).

Parmi les progrès inspirés par les beaux travaux de M. Fiourens sur la régénération périostique dos os, la palatoplastie du professeur Langenbeck est certainement l'un des plus remarquables. On sait que cet habile et célèbre chirurgien, continuant et perfectionnant les tentatives de Roux et de Dieiïenbach , a eu l'heureuse hardiesse de détacher la totalité du périoste des deux moitiés. divisées de la voûte palatine, et de se servir des lambeaux ainsi formés pour combler l'écartement des os, rétablir l'intégrité de la voûte palatine, et remédier à celte affreuse difformité , restée jusqu'à nos jours incurable. J'ai répété à la clinique de Strasbourg celte belle opéralion, et je ne pouvais trouver une meilleure occasion d'étudier la question tant controversée des régénérations périosliques des os. L'Académie a déjà reçu de nombreuses communications sur ce sujet, et malgré la multiplicité et l'imporlance des faits soumis à sa haute appréciation, tous les doutes n'ont pas élé levés et l'on a continué à réclamer la preuve certaine et incontestable de là reproduction d'un os par des surfaces ou des gaines périoslées. ,

Mon malade. Agé de trois ans , a été opéré le 23 mai. La hssuro palatine présentait 0"',010 de largeur en avant, 0'",0n en arrière , au niveau de la naissance du voile. La moitié droite de la voûte palatine avait 0'n,020 et la moitié gauche 0'",017 de largeur. Les lambeaux périosliques furent rapprochés et réunis sur la ligne médiane avec un plein succès, et , après la slaphyloraphie faite quelques jours plus tard (30 mai) , la difformité n'existait plus, et la voûte el le voile du palais étaient rétablis, à l'exception d'une étroite ouverture de 0'",008 à 0"",010 de longueur, en arrière de l'os incisif. Il eût été de la dernière imprudence de vouloir terminer l'opération en un seul temps; les lambeaux périosliques n'auraient plus été suffisamment soutenus, el la division simultanée de la grande artère palatine el de l'artère naso-palaline ou palatine antérieure aurait rendu la mortification imminente. C'est le 26 août seulement , trois mois après les premières opérations, que nous avons détaché le périoste en arrière des canines supérieures et de la première petite molaire, pour combler la portion persistante antérieure de la fissure, et nous avons alors constaté, avec M. le professeur Bœckcl, qu'à ce moment la parlie de la voûte reconstituée depuis trois mois par les lambeaux périosliques n'offrait aucune trace d'ossification. Les tissus étaient souples, élastiques, dépressibles, sans dureté à la pression, et la pointe dn bistouri promenée sur la surface nasale ou périostée du lambeau ne rencontrail pas le moindre noyau d'ossification.

OSTlîOnÉNIR CniniiUGIGALE.

Ce fail lU'galif ne dômoiilrc pas rimpossibililé absolue des régénérations osseuses par des lambeaux déplacés du périoslo, mais il prouve du moins le peu d'importance que méritent les affirmations contraires, tant qu'elles restent dénuées des caractères scientifiques positifs et certains. Nous avons demandé qu'on mît sous les yeux de l'Académie un os véritablement régénéré par le périoste, et cet appel n'a pas encore été entendu.

Si le périoste n'a pas ici reproduit d'os, nous devons reconnaître, comme l'avait depuis longtemps annoncé M. Flourens, que les parties de la voûte palatine , mises à nu par la dissection et le transport des lambeaux vers la ligne médiane, se sont couvertes d'un nouveau périoste et d'une nouvelle membrane muqueuse , dont il serait possible de tirer ultérieurement parti , dans le cas où quelques fentes ou pertuis fistuleux seraient à fermer.

Si quelques changements survenaient dans l'état des tissus périostés employés à l'occlusion de la voiile palatine , j'aurais l'honneur d'en informer l'Académie. ■

Réflexions de M. le docteur EissEN, rédacteur en chef de la Gazelle médicale de Strasbourg, au sujet de cette communication.

La chirurgie se signale chaque jour par des progrès si remarquables qu'on ne saurait dire quelles difficultés cette science ne parviendra pas à surmonter. Sans vouloir énumérer toutes' les inventions réalisées dans ce siècle, nous citerons au moins: les anesthésiques ; la lilhotritie; les heureux procédés opératoires appliqués aux fistules intestinales (entérotomie) et vésico-vaginales ; les restaurations anaplastiques (chéiloplastie, rhinoplastie , staphyloraphie, lénotomie); l'évidement des os; l'ovariotoraie ; l'uréthrotomie externe et interne ; l'ophthalmoscopie; la laryngoscopie et cent autres ressources de moindre importance, mais d'une influence cependant Irès-précieuse sur les résultats favorables des opérations.

La dernière communication de M. le professeur Sédillol à l'Académie des sciences a trait à deux ordres de faits d'un intérêt général , qui montrent bien l'importance des recherches et des préoccupations de la chirurgie actuelle.

,0n sait que les expériences de Duhamel , de Troja, de Heine etc. avaient révélé la puissance créatrice du périoste dans la formation des os, et le célèbre secrétaire perpétuel de l'Académie, M. Flourens, avait été conduit par ses nombreux et brillants travaux à proclamer qu'une nouvelle chirurgie en devenait la conséquence , qu'une foule d'amputations et de résections seraient évitées, et qu'on pourrait reproduire de toutes pièces des os altérés ou détruits. Avec du

CTTAPTTRE Tî.

périoste, disail-il, on fera des os, et avec des os on produira du périoste.

Une vive émulation s'empara des chirurgiens, et de toutes parts des observations de générations osseuses par le périoste conservé l'ureiU adressées à l'Académie. M. OUier, chirurgien en chef du Grand- Hôpital de Lyon, montra qne sur les animaux non-seulement le périoste, dont on avait séparé une portion correspondante do l'os, reproduisait du tissu osseux, mais encore qu'on pouvait enrouler le périoste sur lui-môme, l'écarter de sa position normale, le déplacer et le transplanter, pour ainsi dire, d'un animal sur un autre, et (pi'il continuait l'ossification dans ces diverses conditions. Les uns cherchèrent à appliquer cette propriété osléogénésique du périoste à la guérison des pseudarthroses, les autres aux résections sous-périoslées de continuité et de contiguïté ; on doubla et on réunit les surfaces cruentées du périoste pour reconstituer les os du nez et l'arête saillante de cet organe, et il sembla, par l'éclat et la multiplicité des succès annoncés, qu'une découverte féconde avait été véritablement réalisée. Tons les chirurgiens ne cédèrent pas néanmoins à cet entraînement. M. le professeur Sédillot, particnUèrepiont, opposa de sages réserves à des conclusions trop hâtives , et dans son Traité de Vèvidement des os, dont nbus.avons exposé l'analyse dans cè journal, il fit voir qu'au point de vue pratique on ne possédait pas un seul exemple de la reproduction d'un os par le périoste détaché , sous forme de lambeaux, et que la démonslraiion Uiicroscopique d'une ossification (|uelconque par une surface périostée était sans doute d'une incontestable valeur pour la physiologie palhologique, mais restait sans importance comme application clinique. L'évidemenl, au contraire, qui consiste à laisser le périoste en place, sans altérations de forme et de rapport, et à creuser l'intérieur des os de manière à en détacher les parties altérées, conduisait à des succès complets, dont ce professeur apportait de nombreuses preuves, confirmées depuis par sa l)ropre pratique et par celle de ses collègues MM. Rigaud , Bœckel , Marmy etc.

On comprend qu'en pareille matière les discussions restent longtemps ouvertes et qu'une expérience prolongée soit seule apte à les résoudre. M. Sédillot lui-même reconnaissait combien les régénéralions osseuses par les lambeaux périostes seraient désirables, quelles ressources elles apportaient à la chirurgie, et il se bornait à nier la valeur des faits jusqu'à présent annoncés et à en demander de plus probants.

Tel était l'état de la question lorsqu'on présenta à M. Sédillot un jeune malade atteint d'une large tissure congénitale du .voile et de la voûte du palais.

OSTHOGliNTE ClITRimniCVLR. 55

La division ilii voile esl devenue de nos jours une difformité curable, par suite des travaux de Grœfe, de Roux , de Dieffenbacli, de MM. Fergusson etc., et nos lecteurs ont pu' lire dans ce journal la description des nouveaux procédés imaginés par M. Sédillot , et ils savent les succès qui en ont été obtenus dans des cas réputés auparavant réfractaires à la puissance de l'art.

Les fissures ou divisions congénitales de la voûte palatine sont assez communes et apportent de si grands obstacles à l'émission de la voix et à la'formalion do la parole , elles entraînent de tels inconvénients pour la mastication des aliments, dont le passage dans les fosses nasales est inévitable, que la chirurgie en avait plus d'une fois essayé la guérison. On avait tenté la compression latérale des deux maxillaires supérieurs pour en opérer le rapprochement et la réunion; on avait détaché une portion osseuse de la voûte pour la déplacer vers la ligne médiane et obturer la fissure; mais ces ingénieux efforts étaient restés sans succès et on avait fini par considérer ces difformités comme incurables et seulement susceptibles d'être dissimulées ou amoindries par l'emploi des obturateurs, dont la fabrication avait atteint un degré de perfection extraordinaire , surtout entre les mains de M. Pré terre.

Celte impuissance dé la chirurgie ne devait pas heureusement être définitive, et c'est ici le lieu d'étudier par quelles voies de progrès successifs, ou de filiation , selon la belle expression de notre célèbre confrère le docteur Littré, membre de l'Institut, on est' arrivé à des résultats dont on avait si longtemps désespéré.

Roux, le premier, avait eu l'idée de séparer un lambeau de chaque côté de la voûte palatine, dans le cas où la fissure du voile se prolongeait de quelques millimètres sur les os du palais et constituait un écarlement osseux permanent. Cet exemple fut plusieurs fois suivi et des succès furent annoncés, mais on y accorda peu d'attention, par la double raison qu'ils furent trop rares pour entraîner une complèle conviction, et qu'aucune description claire et rationnelle n'm fut véritablement donnée. Dans ces dernières années, M. le docteur Raizeau, appliquant aux perforations accidentelles de la voûte palatine l'ancien procédé de Celse, fit voir qu'on pouvait tailler et détacher de chaque côté de l'ouverture deux lambeaux, dont l'affrontement se faisait très-bien. Les plaies restées béantes en dehors de chaque lambeau se cicatrisaient ultérieurement sans nécrose des portions osseuses dénudées. Avec ces précédents et la remarquable doctrine formulée par M. Flourens, qu'avec du périoste on faisait des os, on devait nécessairement arriver à l'idée de détacher un grand lambeau periosté des surfaces de la voûte palatine affectée de fissure, avec l'espoir que ce lambeau , réuni à celui du côté opposé, rélablirail la coiilinuiléde

56 ciupiTP.E n.

la voùle et amènerait, en s'ossifiant, une guérison radicale. Les dilficultés opératoires n'étaient pas de nature à effrayer un chirurgien convaincu et hardi , surtout dans le cas où la fissure des os n'a que quelques millimètres de largeur.

M, le professeur Langenbeck eut l'honneur de cette conception, cl il publia quatre observations pour démontrer la valeur de sa découverte

Les lambeaux périostés s'étaient-ils ossifiés? Rien de certain n'avait été annoncé à cet égard. A quels degrés d'écartement de la voûte ce procédé était-il applicable? C'était à l'expérience à prononcer. M. SediUot vient d'apporter d'importants documents pour la solution de ces questions , et dès à présent ce professeur a mis hors de doute deux faits dont les conséquences sont considérables : une fissure variant de 0"' OiO à 0'" 017 de largeur a été fermée, et le lambeau obturateur, pa^faitement'solide et résistant, n'offrait aucune trace d;ossification au bout de trois mois. Tel a été l'objet de la communication qu il ne nous reste plus qu'à rapporter, et chacun en appréciera facilement la portée et la valeur.

CoMM. in. Des succès de l'uramplastie avec ou sans ossification périostique (séance du 2 octobre 1863).

La nouveauté et l'importance de l'opération de l'om'anoplastio dont i'ai eu l'honneur d'entretenir dernièrement l'Académie (séance .lu 31 août 1863), m'engagent à entrer dans quelques détails sur celte remarquable conquête de. notre art.

La doctrine de l'incurabilité des fissures congénitales de la vo .le palatine avait été acceptée et semblait si définitive en France que les lùérisons annoncées en Allemagne par le professeur Langenbeck 1861, frappèrent l'attention sans qu'aucun chirurgien de notre pa, ait paru t nté de les renouveler et en ait publié d observations. Il t V ai que sur les cinq malades dont M. Langenbeck avait rapporte î'hi^toh^, deux succès seulement avaient été obtenus, ^ dans des cas nù la fissure de la voûte n'élait pas complète. .

Aui urd'l «i que le succès, communiqué par nous l'Académie,, mon ek possibilité de la guérison des fissures même les plus commues il n'est pas douteux que de semblables opérations ne soient ratSes avec empressement par tous les chirurgiens qui en troupratiquees avec v probablement d'autant plus prorapt,

Tomme tTmoig^e 0 re propre expérience, qu'une foule de raalades comme en lomui^ t J j difformité ou à recourir

rt';i:u:::Man£ S:e™nes secours de,U *^ dès quMls en connaîlronl les ressources el les heureux resuluits.

osTiiOfilîNiE crimiiRnicALiî. 57

l 'onranonlaslie, nous l'avons dit, élail la conséquence des travaux ,ip M Flourens sur l'ostéogénie périoslique ; mais les hésitations cl les craintes qui avaient empôché les chirurgiens de réaliser ce grand nro^ ès reposaient sur des considérations trop légitimes pour qu il ne soit%as sans intérêt de les rappeler. On professait que les os mis a nu devaient s'exfolier, et dans les cas, peu nombreux il est vrai, ou cette exfoliation n'arrivait pas, on la supposait insensible et moléculaire plutôt que de douter de la théorie.

Dans des cas moins heureux , l'exfoliation, sorte de nécrose superficielle, pouvait se changer en mortification totale des os affectes, et pour ceux de la face et particulièrement pour ceux de la voûte palatine, le danger semblait imminent.

On n'ignorait pas que dans les nécroses phosphorées, dont j ai le premier entretenu l'Académie (séance du 9 mars 1846), les os de la face partiellement ou entièrement atteints ne se reproduisaient pas , malgré la conservation du périoste et de toutes les parties molles environnantes, et il en est de même des nécroses syphilitiques , si spécialement fréquentes aux maxillaires supérieurs et à la voûte du palais.

Les os du palais placés entre deux périostes , le nasal et le buccal , paraissaient cependant offrir des conditions de régénération extrêmement favorables, puisque le travail ostéogénique avait deux sièges el deux organes dont la vascularité et la vitalité ne laissaient rien à désirer.

Il n'était nullement irrationnel de supposer que les surfaces de la voûte palatine mises à nu par la dissection et la séparation du périoste pourraient être frappées de nécrose , et qu'on aggraverait l'état des malades, dont les fissures congénitales, loin d'être oblitérées, seraient agrandies.

Les hésitations chirurgicales étaient donc parfaitement justifiées, et on pouvait également se demander ce que deviendraient les lambeaux détachés de leurs adhérences osseuses.

Ces lambeaux seraient-ils assez solides pour produire une cloison définitive entre les deux cavités buccale et nasale , et résister aux pressions continuelles inhérentes aux fonctions de ces parties? Ces craintes devaient sans doute diminuer et disparaître devant la haute affirmation du célèbre secrétaire de l'Académie, et la conviction que le périoste produirait une nouvelle voûte palatine allait conduire h des tentatives plus hardies ; l'on sait aujourd'hui quels en ont été les résultats. L'expérience, ce dernier terme du doute et de l'inconnu , a démontré que la voûte palatine dénudée par le chirurgien n'est pas frappée de nécrose , qu'elle se recouvre régulièrement d'un nouveau périoste et que les lambeaux détachés et réunis sur la ligne médiane

CFIAPITRR II.

acquièrent une épaisseur, une résistance et une solidité suffisantes pour l'obturation et le rétablissement fonctionnel des deux cavités naso-buccales. La question de savoir si les lambeaux périostiques s'ossifient et rétablissent la continuité d'une voûte osseuse a dès lors beaucoup perdu de son importance dans le cas particulier qui nous occupe.

M. Langenbeck et quelques autres chirurgiens ont cru avoir nettement constaté la présence de surfaces osseuses de nouvelle formalion. Nous ne les avons pas observées de notre côté, et sans en discuter actuellement l'impossibilité, nous. nous bornons ;\ en réclamer des preuves positives et incontestables, capables d'imposer la conviction scientifique d'un fait aussi important et aussi fécond en conséquences ultérieures.

Le danger de la mortification des lambeaux pouvait être aussi lo sujet de sérieuses inquiétudes, si l'on considère que les artères nourricières étaient divisées , les lambeaux séparés et nécessairement froissés par les manœuvres de l'opération , réduits par leur rétractililé à une sorte de cordon ou de ruban d'une ass€z longue éleiiduo, traversés et comprimés par de nombreux points de suture.

Toutefois, en pratiquant l'uranoplastie en deux temps, de manière à atteindre d'abojrd' les artères palatines postérieures et ensuite la naso-palatine , après le rétablissement des anastomoses de la moitié postérieure du voile, on échappe à ces dangers et la vitalité des lanrbcaux reste assurée.

Nous avons supposé la fissure palatine bornée à la voûte et s'arrêlant à l'arcade dentaire. Dans le cas où la feule congénitale est encore plus étendue et atteint l'arcade dentaire elle-même, comme on l'observait sur l'enfant que nous avons opéré, les procédés d'occlusion deviennent d'une application plus délicate et plus difficile et réclament dès à présent, chez les enfants, un traitement plus rationnel de la projection en avant de l'os incisif.

Nous demanderons à l'Académie la permission de lui adresser sur ce sujet une prochaine communication.

A la date de cette note , nous ne nous étions pas encore formé une opinion définitive sur les conditions de la régénération des os par les gaines et les lambeaux périostés frappés de suppuration; plus tard nous avons déclaré impossible l'ossification du périoste ayant servi à reconstituer le plancher nasal.

OST HOC. i';N lE CITIR U RfJ IC \ LE .

PoMM IV Des procédés d'nraiwplaslie périoslée applicables aux fentes ' coriqénilales de la voûte palnline, compliquées de division anlérienre de l'arcade dentaire et de projection de l'os incisif (sémce du 2 novembre 1863).

Nous avons eu l'honneur d'exposer sommairement à l'Académie les lemps principaux de l'uranoplaslie appliquée aux fissures congénilalos do la voûte palatine, sans division de l'arcade dentaire, et on a pn comprendre la possibilité de réunir, après l'avivemenl, les lambeaux périostes empruntés aux deux moitiés de la voûte. La mobilité et lu laxité des parties permettent en arrière leur rapprochement et leur contact, et en avant l'arcade dentaire fournit un point d'appui aux lambeaux, qui, partant d'un même pédicule sur la ligne médiane, peuvent ÔIre rapprochés l'un de l'autre d'avant en arrière et de dehors en dedans.

Il n'en est plus de même lorsque l'arcade dentaire est divisée. Les lambeaux , manquant d'un point d'appui central, sont nécessairement entraînés en bas. et en arrière par leur poids et leur rétractilité , et laissent en avant un espace libre e't ouvert dépendant de la bilidité de la voûte et de celle de l'arcade dentaire. Il faut donc étudier avec le plus grand soin de pareilles dispositions pour en découvrir les ressources et les procédés de guérison.

Si nous examinons les anomalies présentées par notre malade, nous retrouverons, dans les moyens mis en usage pour y remédier, des règles applicables à des difformités analogues ou diversement compliquées.

La fissure de la voûte, au niveau de l'écartement de l'arcade dentaire, était de 0'",G08. L'os incisif, projeté en avant et incliné de droite à gauche et d'arrière en avant, supportait les deux incisives médianes largement développées. Les deux incisives latérales, dont les germes appartiennent normalement à l'incisif, n'y existaient pas, mais semblaient s'être reportées en arrière dans l'épaisseur de la voûte , où elles doublaient les premières. La fosse nasale droite était fermée en avant par la jonction du voraer au maxillaire dans l'étendue do quelques centimètres. Celle du côté gauche était restée ouverte dnns toute sa longueur. Nous avions donc sous les yeux uue fente congénitale de la voûte complètement médiane en arrière, où les deux cavités nasales communiquaient avec la cavité buccale, et latérale gauche en avant, où le vomer fermait la fosse nasale droite.

Après avair rétabli l'intégrité du voile et de la partie postérieure de la voûte, nous opérâmes le bec-de-lièvre gauche le 23 juin , et deux mois plus tard nous entreprîmes l'occlusion de l'ouverture palatine antérieure, la seule dont nous ne nous fussions pas encore occupé, et qui présentait 0'",01 de longueur.

ciiAPTTr.E ir.

Les deux lambeaux périostés , avivés sur leurs bords iulernes el détachés do l'arcade dentaire le long des petites molaires el des canines, n'étant pas soutenus en avant, tombaient du haut en bas sur la langue. Il fallait donc les relever et les maintenir en contact entre eux et avec les surfaces osseuses. Ce résultat fut obtenu de la mani-ère suivante : sur les trois fils employés aux points de suture, les deux antérieurs furent ramenés par la narine gauche et enroulés el noués sur une petite tige transversale rigide, garnie de caoutchouc pour ne pas blesser la narine , et lorsque ces fils durent être retirés , on les remplaça par une plaque de plomb modelée sur la concavité de la voûte el maintenue par l'anse d'une ligature, dont les extrémités étaient également ramenées par la narine gauche et fixées au devant d'elle.

Les lambeaux, ainsi soutenus de bas en haut, ne pouvaient être exposés à une compression dangereuse , puisqu'ils étaient en partie repoussés vers l'espace libre de la fente bucco-nasale, et ils adhérèrent facilement aux os et rendirent la fissure presque linéaire.

On pourrait, dans certains cas de fentes palatines fort étroites, se borner à un seul lambeau , que l'on renverserait sur le côté opposé de la voûte, préalablement avivé, pour l'y réunir.

Il ne saurait trop être recommandé de faire mouler très-exactement la voûte du palais avant de pratiquer l'ouranoplastie. On se procure ainsi la facilité d'avoir à sa disposition des obturateurs prenant leur point d'appui sur les dents el capables de soutenir les lambeaux partout où on le juge nécessaire.

Avec ces précautions on peut espérer réduire la fente palatine à de très-petites dimensions ou en obtenir l'oblitération définitive , soit spontanément, soit par une opération d'une conception tout à fait nouvelle. On doit compter en premier lieu sur le recul de l'os incisif sous la pression continue de la lèvre restaurée ou sous l'influence d'une action chirurgicale directe. Si ces moyens sont insuffisants, on aura recours à l'emploi du périoste intégralement reformé sur les surfaces osseuses, auxquelles on aura emprunté ses premiers lambeaux oblitérateurs. La remarquable formule de M. Flourens : « Los os refont leur périoste,» se trouve ici parfaitement vérifiée, el au bout de quelques mois on peut utiliser sans crainte ce périoste reproduit et s'en servir pour remédier aux dernières traces des fissures.

L'emploi du périoste reformé ouvre donc à la chirurgie des perspectives inespérées, que nous nous bornons, en ce moment, à signaler.

Parmi les autres indications du traitement des fentes palatines congénitales, la conservation de l'incisif est d'une importance capitale. On a souvent donné le conseil d'enlever cet os pour faire disparaître la saillie du nez el du tubercule médian , el favoriser le rapprochement des deux moitiés divisées de l'arcade dentaire. Celte doctrine

OSTlîOdHMK CIIIIU lUIlCAl.i;. 6i

doil être absolument rcpouss6e; car, bien loin d'èlre un obstacle à l'ouranoplastie, l'incisif en devient le meilleur clément de succès : ramené h sa place et rétabli dans sa continuité avec l'arcade dentaire, il reconstitue un point d'appui central aux lambeaux, diminue la lono-ueur de la fissure et contribue à la fermer.

Dans le cas où l'incisif serait, réellement trop large pour être repoussé en arrière , on le réduirait à un plus petit diamètre par l'excision de ses bords. Les incisives latérales seraient sacrifiées, niais sans grave inconvénient, puisque ces dents sont le plus ordinairement petites, vacillantes et condamnées à tomber et à disparaître. Quelquefois, comme je l'ai proposé {Méd. opér., Paris, 3« édit.), les incisives médianes sont assez écartées l'une de l'autre pour permettre l'ablation d'un fragment osseux intermédiaire et arriver au même résultat que le précédent.

Si l'incisif est trop saillant pour être graduellement ramené en arrière, on pratique la résection d'une portion triangulaire du vomer et on se met sûrement à l'abri des hémorrhagies par un procédé que nous avons depuis longtemps recommandé en le généralisant : les vaisseaux coupés en travers et rendus libres de toute adhérence se froncent, se raccourcissent, deviennent sinueux, perdent de leur diamètre, et le sang, ne pouvant plus les parcourir facilement, s'y dépose sous forme de caillots et s'y arrête. Il suffit donc de séparer la muqueuse et le périoste du vomer avec un ténotome et un grattoir pour se mettre à l'abri de l'hémorrhagie, très-redoutable chez les jeunes enfants , et qui était fréquente lorsqu'on excisait en même temps l'os et ses tissus de revêtement avec un ostéotome. Les vaisseaux restés adhérents avec des orifices béants donnaient, du sang en abondance et étaient très-difficiles à lier ou à comprimer.

Si le vomer était uni à l'un des côtés de la voûte palatine et qu'il se prolongeât en avant pour se joindre à l'incisif, c'est entre ces deux points qu'il devrait être excisé, avec la précaution de laisser à l'incisif le plus de saillie possible sur son prolongement postérieur ou buccal.

11 est assez commun de trouver les deux moitiés de l'arcade dentaire divisées à gauche plutôt qu'à droite ou sur la ligne médiane, et présentant des courbures d'un diamètre différent. Ces défauts se corrigent peu à peu sous la pression de la lèvre reconstituée.

Nous résumerons dans l'ordre suivant les principales conditions du succès :

1" Rétablissement de l'arcade dentaire, comprenant comme moyens opératoires auxiliaires les résections partielles de l'incisif et l'ablation d'une portion du vomer ; . .

2" Possibilité consécutive de former des lambeaux périostés partant

62 CIIAPITIIE 11.

(l'un pédicule cGiili'ul unique cl adliéreiils à -la l'ace pusléiieurc île l'os incisif;

3" Emploi d'obluralcurs moulés sur la voùlc palatine;

4° Recours au périoste de nouvelle formation pour l'ernier les dernières traces de fentes, pertuis ou trajets fistuleux, dont l'oblitération n'aurait pas été complète.

Après la guérison les traits du visage et la forme de la voûte palatine sont régulièrement rétablis , les aliments et les boissons cessent d'être rejetés parles fosses nasales.La mastication cl la déglutition sont faciles et normales; la parole redevient promptemenl intelligible et distincte.

11 est toutefois nécessaire de rappeler, comme nous avons eu déjà l'occasion de l'exposera l'Académie, dans nos communications sur les résultats de la staphylorapliie {Comptes rendîis, séance du 29 décembre 1851), que les opérés ne savent pas parler, par suite de l'impossibilité organique où ils se sont trouvés de se livrer à aucun exercice de prononciation , et ils doivent apprendre les intonations et l'accent de leur langue natale.

Peu de personnes arrivent à bien parler les langues étrangères lors- (lu'elles ne les ont pas apprises dans leur jeune âge. Le plus grand nombre se trahit par une prononciation défectueuse. . On ne saurait donc se montrer plus exigeant à l'égard des opérés de l'uranoplastie. Leurs organes sont rétablis, mais l'usage n'en sera recouvré et perfectionné que par une habitude de chaque jour et des exercices multipliés.

Remarques de M. Fluureiis, secrétaire perpétuel de l'Académie des sciences, sur la précédente communication. — «IM. Sédillot. dans le remarquable niénioiro qu'il adresse (i aujourd'hui à l'Acailéniie , s'exprime ainsi :

«La Ibniiule de M. Flourens se trouve ici ijarraitcmenl « vérifiée , et au bout de quelques mois on peut utiliser sans «crainte ce périoste reproduit, et s'en servir pouj' re- (1 médier aux dernières traces de fissure; l'emploi du péu rioste reformé ouvre donc à la chirurgie des perspectives (( inespérées. »

« Cet emploi signalé par M. Sédillot est un second pas cL (( un grand pas de ce que j'appelle la chirurgie du périoste.

(( J'écrivais, il y a AÎngl ans, dans la première édition de « mon livre :

.(■Le périoste est la matière, lorgane, ïéto(]'e (pii sert à

OSTÉOGlÎNlli GlimLlU.IC.VI.i;. (>3

(I toutes ces reproductions merveilleuses (les reproductions « tles os ou des parties d'os).

(( Le périoste est l'organe qui produit les os et les repro- «duit; aussi nulle autre partie de l'économie animale ne «jouit-elle, à un si haut degré, de la faculté de se repro- «duire.

« Quelques jours suiHsent à sa reproduction , et cette «reproduction est inépuisable.

«On peut retrancher une portion du périoste, elle se « reproduit; on peut la retrancher encore, et elle se reproduit « encore. »

« Voilà ce que j'écrivais il y a vingt ans ; c'était un progrès de la physiologie. On peut deviner combien il m'est doux, de voir, grâce à un chirurgien aussi éminent , ce progrès passer aujourd'hui dans la chirurgie. )) (Comptes rendus de l'Académie des sciences, n° 18, p. 730, 2 novembre 186o.)

CoMM. V, Des résections longitudinales comme procédé de la méthode d'évidement sous-périosté des os (séance du 13 juin 1864).

Dans le grand nombre d'évidements dont nous avons publié les observations , nous avons signalé la résection longitudinale du tibia , (lu réniur et des autres os du squelette,- comme un des moyens d'arriver au canal médullaire, et d'enlever avec la gouge, la ruginc , la scie, le trépan , les ciseaux et les autres osléotomes, les parties malades, ou de les détruire par la cautérisation ignée.

Le but principal de ces opérations était de laisser intacte une surlace osseuse périostée , capable de conserver au membre sa longueur, sans détruire les insertions musculaires les plus importantes, et de Iburnir à.la régénération des os les éléments d'une activité réparatrice complète, par la transformation ostéoplaslique des cellules plasnialiques du périoste et de la couche osseuse évidée.

Celte méthode, dont les avantages n'ont pas été contestés, était la suite et la confirmation des règles curatives tracées par les plus anciens et les meilleurs observateurs, et se présentait avec la double recommandation d'une filiation scientifique non interrompue et d'une explication rationnelle de faits , jusqu'alors purement empiriques , dont la valeur avait été, à plusieurs reprises et particulièrement de nos jours, mise en doute et combattue.

Eclairé par l'histoire de notre art et par les remarquables travaux

CUAPJTllE II.

de Duhamel, deTroja, deMacdonald, de Heine, de Scliwanu, de Virchow etc., et par ceux de noire illustre secrétaire perpétuel, M. Flourens, nous avons pu commencer et continuer, depuis plusieurs années, nos opérations d'évidement, sans recourir à des expériences directes sur les animaux ; mais nous avons cru devoir combler aujourd'hui cette lacune et en instituer quelques-unes, pour mieux montrer la supériorité de notre méthode sur les résections souspériosiées, telles qu'elles ont été si souvent répétées sur les animaux et appliquées à la pathologie humaine, avec des résultais encore douteux.

Nous avons ainsi acquis la preuve qu'on pourrait enlever la moitié et les deux tiers de toute la longueur des diaphyses , en creusant et évidanl le canal médullaire , sans compromettre ni la longueur, ni la solidité , ni les usages des membres , dont les os se régénèrent avec une perfection jusqu'ici inconnue.

J'ai présenté à la Société de médecine de Strasbourg plusieurs humérus, dont un de mes confrères et amis, M. le docteur Marmy, avait enlevé la moitié et les deux tiers par des résections longitudinales, avec évidement des portions osseuses conservées et réduites à une épaisseur dcO"',OOl à 0'",002, et les os étaient si bien reproduits qu'il eût été diflicile de les distinguer des os sains du membre opposé.

Dans une de ces expériences, faites sur un chien de dix à douze ans, et chez lequel une résection sous-périostée de 0'",03 avait complètement échoué , sans la moindre trace d'ossification, et où l'os enlevé avait été remplacé par un simple cordon ligamenteux, l'évidement par résection longitudinale de la.moilié de l'épaisseur de la diaphyse humérale avait parfaitement réussi , et l'os était totalement et régulièrement reformé.

J'ai examiné plusieurs fois des os en voie de régénération , à diverses périodes de semblables expériences , et j'ai vu les nouvelles couches osseuses se déposer sous le périoste conservé et à l'intérieur de l'os évidé, comme je l'avais déjîi observé sur l'homme, ainsi qu'on peut s'en convaincre en jetant les yeux sur les planches de mon ouvrage (voy. fig. 1, 2 et 3);

Ces résultats sont de nature à inspirer une légitime hardiesse à la chirurgie conservatrice cl réparatrice , dans un certain nombre d'affections où la mutilation et la perte des membres paraissaient inévitables.

Plein de confiance dans les progi-ès de l'arl , nous avons appliqué notre méthode aux extrémités articulaires, dont une partie a été évidée au moyen de résections longitudinales ou obliques, et nous aurons l'honneur d'en communiquer prochainemenl les résultats à l'Acndémie.

OSTlîOnÉNIlî CIliRbllGICALE.

CoMM. VI. De l'iniluence des fondions siii- la strndure et la forme des organes et particulièrement des os (séance du 26 septembre 1864).

.Nos expériences sur la régénération des os à la suite des résections nous ont révélé des changements si considérables dans ccrlayis os congénères, qu'il nous a semblé intéressant de les étudier parliculicrenienl , et de les rattacher aux lois d'influence réciproque des organes et de leurs fondions.

De grands naturalistes ont soutenu sur ce sujet des doctrines opposées. Ruffon , Cuvier, Flourens disent : tout change dans l'organisme ; les parties constituantes se renouvellent incessamment par la nutrition , mais la forme ne change pas et reste la partie fondamentale de l'être.

Les autres , avec Lamarck , Geofl'roi Saint-Hilaire , Darwin etc. , soutiennent que la fonction n'est pas sans influence sur l'organe, et que l'organisme est variable dans sa forme et susceptible de nombreuses et de profondes modifications.

Si l'on considère un être quelconque dans des conditions et des milieux déterminés, c'est-à-dire constants, la proposition de Cuvier est d'une vérité absolue ; mais si l'on suppose des changements de condition et de milieu , cette proposition n'offre plus la môme exactitude, comme en témoignent encore aujourd'hui les variétés de grandeur, de proportion , de force et d'intelligence des différentes races d'une même espèce et les difformités congénitales ou acquises dont chaque individu peut être atteint.

Pour ramener à une simple question d'anatomie et de physiologie pathologiques le champ si étendu d'un pareil problème , nous nous l)ornerons aux rapports des organes avec leurs fonctions, et réciproquement, puisque les exemples dont nous nous occuperons portent sur des faits de ce genre, empruntés à l'appareil locomoteur.

Quand on dit : les organes font la fonction, on exprime une idée nécessaire , en ce sens qne toute fonction est le résultat d'un organisme en activité , et que sans organe on ne saurait comprendre de fonctions.

Mais lorsqu'on affirme cette autre proposition : la fonction fait l'organe, on exprime une idée complexe, qui a besoin d'explications et de commentaires pour être exactement appréciée.

Aucune fonction ne pouvant exister par elle-même, indépendamment des organes qui l'accomplissent, les fonctions comme causes se trouvent réduites à des activités organiques plus ou moins énergiques, normales ou pathologiques ; la digestion , par exemple , ne produira pas d'organes digestifs, puisqu'elle n'est autre chose que ces organes en action ;

60' ciiviTiHi: II.

mais elle [jourra eu augmeiiler ou eu diminuer le volume el l'élcndue, cl eu modifier la structure par la nature et la quantité des élémeuls ingérés etc.

Les mouvements ne feront pas l'appareil locomoteur, puisqu'ils sont cet appareil même en activité ; mais ils développeront et augmenteront la force musculaire , la résistance des tendons, la solidité el le volume des os. Si , par suite d'un pied-bot équin compliqué de varus. Ton marche sur la face dorsale du pied, l'épiderme épaissi , le derme plus fibreux, les couches cellulo-graisseuses plus épaisses finiront par représenter la structure normale du talon , et la fonction aura fait l'organe ; mais la fonction aura été exercée par la jambe et le pied , avec leurs os, leurs muscles, leurs vaisseaux et leurs nerfs, et ce seront les changements de direction, de forme, de traction, de pression, d'innervation, de circulation et de nutrition subis par les organes, qui auront été en définitive l'origine des modifications que nous indiquons. , , . ,

La fonction , se trouvant ainsi ramenée à 1 idée simple d un organe on activité ou en mouvement , présente deux sujets d'étude des plus iuiportants: l'un comprenant les tendances de chaque être à persister dans sa propre forme et à y revenir en cas d'écart; l'autre relatif aux exceptions de cette loi sous l'innucnce de conditions variables.

On s'explique ainsi pourquoi les muscles extenseurs ou fiéchisseurs sonl réunis ou divisés en faisceaux, selon que les doigts ont exerce des mouvements distincts ou des mouvements de totalité.

Les membranes synoviales accidentelles, les fausses articulations renroduironl d'une manière fort remarquable les formes des jointures normales. Le rétablissement de la continuité des os, des tendons, des uerfs, de l'œsophage, de l'urèthrc et la reconstitution de nos organes altérés rentreront dans l'ordre des mêmes faits.

Toutefois l'ignorance où l'on est encore du mécanisme de quel- „ue^-unes de ces transformations en rend l'élude attrayante, et nous exposerons les modifications si curieuses que nous ont présentées les os à la suite des résections. , r ,

Si l'on a enlevé une portion de l'un des os de la jambe ou de l avan tbras, et que cet os ne se soil pas reproduit, l'os congénère s hypcru-ophie de manière à atteindre un volume égal à celui des deux os dont il est appelé à remplir seul les fonctions. Ce phénomène est des plus évidents sur les chiens dont on a réséqué le libia-. Le perone est hez ces animaux presque filiforme, et offre à peine la cinquième partie de la grosseur de l'os congénère , el cependant il acquiert b.enôl le volume de ce dernier et peut même le dépasser. ^

Dans une de nos expériences, le péroné , qui n'avait que 0»',003 de diamètre a l'état normal , en a ofiert 0^010 dans le point correspon-

osiiio(;jîiMii ciJiu(JU(;icALi:.

ihiiil il hi résection libiale, et les mêmes effets s'observent au cubitus cl au radius à la suite de la résection partielle de l'un de ces os.

Au premier abord , cette suppléance proportionnelle , cette sorte de transport de la matière osseuse de l'os réséqué sur l'os congénère, do manière à lui donner le yolume et la force des deux os, jwraisraissent merveilleuses , et cependant les causes en sont très-simplcs; Dans tous les cas où nos organes locomoteurs sont soumis à une énergique activité , nous les voyons prendre plus de volume et de force. C'est ainsi que le côté droit du corps est généralement plus développé que le côté opposé , tandis que le contraire se remarque chez les gauchers. Les maîtres de boxe et d'escrime ont le bras droit beaucoup plus volumineux que le gauche. Les mouvements, accélérant l'innervation et la circulation , rendent la nutrition plus active.

La densité du tissu osseux est d'une égale importance. Tous les animaux appelés à supporter des efforts considérables et prolongés ont les os très-compacts et comme éburnés. C'est une observation facile à vérifier au Musée anatomique de l'Ecole d'Alfort , où l'on conserve le squelette de plusieurs chevaux renommés pour leur rapidité exceptionnelle.

Dans nos expériences sur les os, les ruginalions, les perforations, l'introduction dans le canal médullaire d'un corps étranger, déternjinent la formation très-rapide de nouvelles couches osseuses, et les mêmes modifications surviennent dans les membres dont un des os a été enlevé. Les pressions, les tractions, les courbures, développées et subies, provoquent l'irritation nutritive des cellules plasmatiques, cl l'hypérostose ne s'arrêle qu'au moment où l'organe s'est mis en rapport de puissance avec les efforts à supporter.

Si l'os est trop faible, il se brise , se raccourcit et se réunit par un cal aux extrémités de l'os réséqué , ou bien chevauche sur lui-r même, et se double de manière à acquérir plus de résistance.

Les mêmes phénomènes s'observent tous les jours sur l'homme , et il suffit de jeter les yeux sur une série de fractures de l'avant-bras pour constater les différences de volume offertes par le radius ou le cubitus, qui peuvent, dans les cas de fracture double, former un cal commun ou s'envoyer des tiges osseuses de support, transversales ou obliques, pour accroître leur solidité.

Quoique je ne possède pas sur l'homme d'exemples de pertes de substance du tibia compensées par le développement proportionnel du péroné, je ne doute pas qu'il ne s'en rencontre, et on s'expliquerait ainsi comment la jambe pourrait reprendre sa force et ses fonctions, sans que le libia ait clé reproduit. Nous ne pouvons passer en revue les prodiges de mécanisme accomplis par des os réséqués ou fraclurés avec ou sans nouvelles ossifications, et disposés en arcs-boulants,- en voûte ,

68 cii.viMTi'.r. 11.

eu arceaux, ou barres Iransvcrsalcs ou oljli(|ucs, daus k luil li'aiigluenler la résistance- du squelette et d'en assurer les Ibnctions. Les cellules plasraaliques, avant de devenir osseuses, sont disposées en masses, en chapelets, en lamelles, en filaments, et l'ossificaltou s'achève, s'arrête ou se ralentit, selon les mille degrés de pressidu qui en règlent la marclie et l'activité. A la suite d'une résection partielle de 0™,03 du radius à deux travers do doigt de sa jointure carpienne, sur un chien de moyenne taille, nous trouvons les deux extrémités radiales non réunies par défaut d'ossification régénératrice, mais arc-boutécs contre la lace correspondante du cubitus, qui a augmenté de volume, et présente deux petites cavités, assez profondes pour recevoir les bouts du radius et leur offrir des points de support et d'appui. On admire au premier abord cet ingénieux mécanisme, si bien calculé pour rétablir la solidité des os. Avec un peu de rédexion on comprend bientôt cependant la simplicité et la nécessité de ce résultat. Dès que le radius manquait à peu de dislance de l'articulation carpienne, la patte, ne rencontrant plus île résistance de ce côté, s'y inclinait forleineut , et lendail.à rapprocher l'un de l'autre les bouts de l'os réséqué. Mais le cubitus, ne cédant pas, devenait point d'appui pour les deux extrémités radiales qui s'y trouvaient portées par le renversement de la patte , le raccourcissement latéral du membre, l'action des muscles et l'élasticité des parties. Tous les os en contact s'engrènent réciproquement, s'ils sont pressés l'un contre l'autre, et le plus mobile creuse une cavité de réception sur celui qui l'est moins. Le problème devenait dès lors d'une explication facile ; tout y était clair, régulier et nécessaire.

11 nous semble inutile d'entrer dans plus de détails sur ces fails curieux; nous croyons les avoir résumés de la manière la plus concise en disant que la matière osseuse semblait proportionnelle aux elVorts à supporter, et qu'il suffisait d'enlever une certaine longueur de l'un des os de l'avant-bras ou de la jambe pour que l'os conservé s'hypertrophiru et acquît au bout de peu de temps un acc^Voissemeiit de volume égal ù celui de l'os réséqué.

Le phénomène que nous signalons est des plus remarquables sur le chien , dont le péroné , étant cinq ou six Ibis plus petit que le tibia , en éf'a'le et en dépasse môme parfois la grosseur. Nous nous expliquons ainsi- comment nos résections longitudinales- sont si prompteraonl suivies de la régénération complète de l'os, favorisée en outre par la tendance que présentent tous nos tissus ot nos organes à se reproduire •ivcc leurs formes et leurs caractères dans les régions où ils se dévcîoiipent normalement. La connaissance de ces lois doit inspirer de nouveaux motifs de hardiesse et de confiance aux chirurgiens dans h pratique des évidcmenls osseux.

OST \loc. Û N l OUI R I ! n fi IC A 1 .V. .

fûMM VII Dti l'inllnence des causes mécaniques sur la forme et le déve- ' hmemmt des os; moulage de ces organes par des matières solidiftahles injectées dans leur gatne périostée (séance du 16 janvier 1865).

Nous avons étudié dans noire dernière communicalion à l'Académie (26 septembre 1864) l'inlluence des fonctions sur la structure et la forme des organ(!S et plus particulièrement sur le volume et la consistance des os; nous présenterons aujourd'hui quelques nouvelles remarques sur d'autres causes, purement mécaniques, des conditions (le l'ossification à la suite des fractures , da la nécrose, des résections ol de l'évidement sous-périosté.

Les os ont été de tous temps décrits comme des organes distincts , dont le développement est réglé par les lois de leur propre vitalité ; mais les expériences de Duhamel, de Troja, de Heine, de l'illustre secrétaire de l'Académie, M. Flourens, et celles de beaucoup d'autres observateurs, parmi lesquels nous tenons à honneur de nous ranger, ont conduit à une appréciation plus profonde, de ce phénomène , en montrant que les os ne sont pas seulement et toujours le produit d'un ou de plusieurs germes, mais qu'ils ont pour origine. une active proligération des cellules, qui , nées d'une foule innombrable de points (lilférents, au moins dans l'état pathologique , s'incrustent de matières calcaires, s'accumulent, se tassent , s'unissent et se moulent dans leur ensemble sur les parties en contact dont elles reçoivent leur forme.

Les résections sous-périostées, entreprises sur les animaux dans le but d'étudier le mécanisme et la puissance des régénérations osseuses, ne laissent aucun doute à ce sujet. Dès le huitième jour, et môme plus tôt, les gaines périostées laissées en place et ménagées autant que possible pendant l'extraction des os , et affrontées de manière à prévenir toute inflammation, deviennent le siège d'une multitude de points d'ossification, çà et là disséminés, arrondis ou allongés en Iraînées filiformes et en îlots très-minces et irréguliers. Plus tard ces ossifications représentent des mamelons , des lamelles , des grains ovalaires tantôt juxtaposés en chapelets, tantôt réunis, et avec le temps ces ramifications acquièrent une plus grande épaisseur, se joignent et finissent par produire un os continu et solide, dans le cas surtout où l'animal est jeune et où le périoste a été bien conservé. Si f elle dernière membrane a été déchirée et rompue ,~les cellules osléogènes , particulièrement fournies par les bords de la solution de continuité, se répandent de proche-en proche dans leurs intervalles et y déterminent des jetées et des lames osseuses qui peuvent atteindre d'assez' grandes dimensions (De la régénération des os, obs. IV, Cnz. (/e .S/7'o.s/^, mai 1864).

niiAiMTiU'; 11.

La consolidation des IVaclurûs, avoc ôcarlomenl des IVagmenls, s'opère par le même mécanisme. La proligération des cellules périoslées s'étend d'une des extrémités fracturées à l'autre, et amène ces cals volumineux et difformes dont on ne rencontre que trop d'exemples.

La reconstitution des extrémités articulaires présente une série de phénomènes identiques des plus curieux. La matière osseuse , après avoir régénéré plus ou moins complètement les diaphyses, pénètre» par défaut de résistance, dans les cavités articulaires, s'y moule cl peut ainsi reproduire fort exactement la forme et le volume de l'os réséqué. Nous avons rappelé parmi les pièces de la collection de Heine de Wurzbourg {De la régénération des os, obs. 1'% Gaz. méd. de Stra.tb., mai 4864), l'exemple d'un scapulum dont la cavité glénoïde avait été remarquablement rétablie, La substance osseuse, arrivée au contact (le la tête liumérale, avait dù nécessairement se mouler sur elle, par une concavité correspondante, abords limités par la capsule articulaire et par les muscles sus et sous-épineux , petit , rond et sous-scapulaire.

L'extrémité supérieure de l'humérus ayant été enlevée tout entière dans une de nos expériences , la matière osseuse poussée en haut par le fait même de son développement avait en partie rempli la cavité glénoïde, et offrait, en conséquence, une convexité régulière et normale. La ressemblance de la nouvelle extrémité articulaire avec l'ancienne avait été portée plus loin encore par l'existence d'un véritable collet résultant de la pression du rebord glénoïdien pendant les mouvements du bras, sur le pourtour de la tête humérale régénérée, ot l'on peut ainsi s'expliquer la loi d'identité qui préside à la persistance des formes et qui se résout ici en iniluences de contacts et de rapports.

Dans les résections sans conservation du périoste, l'ossification s'opère encore, mais avec moins de régularité, dans la gaînc fibromusculaire qui marque les limites et les formes des parties enlevées. Si l'on ne rencontre pas plus souvent de prolongements osseux entre les muscles , c'est parce qu'ils ne peuvent s'y produire , en raison des mouvements et des pressions qu'ils y auraient à subir, et leur existence exceptionnelle indique que,' par une cause quelconque, le membre a été maintenu dans une certaine immobilité. Les mêmes observations s'appliquent aux ossifications pathologiques du périoste, sans extraction des os subjacents, et à celles qui se font à l'intérieur des os évidés. Dans ce cas les nouvelles couches osseuses se mouleni sur les os subjacents , et c'est ainsi qu'en cas de nécrose, les ligaments , les tendons, les vaisseaux, les nerfs et les saillies musculaires marquent leur empreinte et se retrouvent comme gravés en creux sur le nouvel os régénéré. On comprend dès lors comment un bandage peut relardoi- nu empêcher la formation du cal, et ce fait, anciennement

OSTKOdÉNIU CIITIIUIAGICALK. 71

• r i^ninnrs remis en doulc , ne devra plus ûlre conlcslé. îl!" /coS l tasses expérieâces, que les o.sifcaUons étaient Hcineavcmou „,',,,„ .(^ffuiières lorsnuM avail laisse 1 os dans

r..o^ne de V^^ .une sor.0 n u e e de snp ort pour la régularité des reproducUons osseuse /^ répété depiis longtemps les mômes observations au sujet d séauesies. Loin de les extraire avant qu'ils soient devenus isoles et obU , comme on l'a proposé de nos jours , il est essentiel , à moins e ntre-indications toutes spéciales, dé les laisser en place conformément aux anciens préceptes de l'art, jusqu'au "loment ou le nouvel os a acquis assez de. force pour soutenir le membre, lui conserver ses formes et sa longueur et résister aux contractions musculaires. Nous avons vu un séquestre s'entourer dans une grande étendue , malgré la destruction du périoste, d'ossifications envaginanles et nous comptons étudier, dans un autre travail, ce fait si nouveau et d'un si grand intérêt pour l'histoire de la nécrose.

La doctrine générale de l'influence des causes mécaniques sur les conditions ostéogéniques nous paraît trouver une nouvelle et curieuse confirmation dans l'expérience suivante :

• Si l'on enlève un os en ménageant le périoste et qu'on injecte du plâtre liquide dans l'intérieur de cette membrane , après en avoir rapproché les bords par une suture à surjet , on reproduit fort exactement les formes et les dimensions de l'os réséqué. L'empreinte des tendons, la saillie des apophyses, des tubérosités et même des extrémités articulaires sont représentées avec une remarquable précision , et le degré de ressemblance entre l'os enlevé et son épreuve plâtrée est en raison de l'intégrité et de la consistance de la gaîne périostée et des surfaces d'emboîtement de la jointure. On obtient ainsi, en quelques minutes, des résultats identiques à ceux des plus belles régénérations osseuses entreprises sur les animaux.

Au bras et à la cuisse , où le périoste est par places à peine visible en raison de sa ténuité , et ne peut être complètement conservé , on a des. épreuves plâtrées fort irrégulières; les os sont courts, plus ou moins courbés et hérissés d'aspérités.

A l'avant-bras et à la jambe , la résection d'un des os n'altérant pas la longueur du membre, et le périoste étant généralement plus épais et résistant, les épreuves sont plus nettes, et le tibia nous a paru [irésenter, sous ce rapport, les conditions de moulage les plus favorables. N'est-il pas intéressant de rappeler que les rares succès de résections sous-périostées entreprises sur l'homme , par suite d'erreurs de diagnostic et d'indications curalivès fort hasardées ont été fournies par cet os , et. n'y a-t-il pas dans cette double réussite une remarquable preuve des influences mécaniques dont nous cherchons

CIIAPn i'.K TI.

h démonlrcr l'imporlanco ? J'ai riionnoiir de placer sous les yeux de l'Académie la moitié inférieure d'un libia gauche moulé en plâtre sur la gaîne du périoste et l'articulation péronéo-astragalienne. On voit sur sa face interne les traces de la suture périoslée. La malléole lihiale, les surfaces articulaires correspondant à l'astragale et au péroné , les sillons du jamhier postérieur et du grand fléchisseur des orteils sont très-nettement représentés. La diaphyse a conservé ses formes et ses diamètres, et, afin de lever tous les doutes, j'ai joint à cette épreuve l'os réséqué pour servir de terme de comparaison.

Nous pouvons conclure de ces faits que le succès des régénérations osseuses sur les animaux dépend de deux causes principales : 1" de l'intégrité du périoste; 2« de la régularité et de l'immobilité des surfaces, gaines ou moules oîi se produit la matière osseuse. On s'explique dès lors la rapidité ou les lenteurs de l'ostéogénie par les divers degrés d'altération et de destruction du périoste (traumatisme, inflammation, ulcération, suppuration, gangrène). L'immobilité et la régularité des surfaces où se multiplient, se déposent et s'agglomèrent les cellules osseuses , servent à comprendre la supériorité de la méthode de l'évidement, puisque, dans ce cas, le moule est régulier, immobile, invariable et le périoste intact, tandis que dans les résections souspériostées celte membrane est plus ou moins altérée, parfois détruite, et le moule incomplet, mobile et irrégulier.

Expériences de l'auteur.

ESSAIS D'UN NOUVEAU PnOCÉDÉ DE RÉGÉNÉRATION OSSEUSE PAR LE PÉRIOSTE AHTIFICIELLEME.NT HVPERPL.'VSIÉ SUl^ LES ANIMAUX.

Pour atteindre à la vérité et avancer dans la voie du proiïrôs, deux conditions : 1" chanii;er les modes d'expérience, autrement on tournerait invariablement dans le même cercle. 2° Suivre la filiation des idées et des faits, c'est-à-dire profiter des enseignements acquis, les perfectionner, les étendre, les généraliser et en obtenir toutes les conséquences qui s'y trouvent virtuellement comprises. Nous avons suivi cette règle . et elle nous a conduit à une méthode nouvelle : l'évidement des os. Qu'avait appris l'expérience des siècles? Un premier fait ainsi traduit : pour guérir un os malade , en enlever la partie affectée et corrompue. Ce précepte, vrai en soi , restait sans application faute d'une lumière suffisante. C'était une dé ces mille affirmations de

OSTKOniiMIÎ CrillUiaCTCALE. 7.'>

l'empirisme, où le vrai est tellement entremêlé d'erreurs, obscurci par tant d'incertitudes et d'ignorance que les yeux les plus subtiles ne parviennent pas à le découvrir. Enlever les os malades ? Comment ? Dans quelle étendue ? A quelle profondeur? Par quels moyens? Que deviendront les membres privés de leurs supports osseux? Quels en seront les usages? Les os se reproduiront-ils? et à quel degré ? par quels moyens ? Quelle solidité seront-ils susceptibles d'acquérir? Quels résultats peut-on espérer? Quels seront les avantages? L'état des malades ne sera-t-il pas aggravé? Toutes questions insolubles , à des époques surtout où, sous le nom de carie ^ on comprenait presque toutes les maladies des os: inflammations, suppurations, mortifications, cancers, exostoses, tuberculoses etc. Aussi les chirurgiens continuaient -ils à recourir aux amputations et aux résections des membres , sorte d'aveu d'impuissance , puisque enlever un membre n'est pas en obtenir la guérison .

Pour sortir de cette impasse, on a changé les modes d'expérience, et porté l'analyse dans le chaos des maladies osseuses. On en a distingué les diverses formes, la nature, la gravité, la marche , les terminaisons , la curabihté et l'incurabilité. On a ensuite étudié le problème des régénérations osseuses , physiologiques et pathologiques , et les belles expériences de Duhamel ont inspiré le>s plus louable^; tentatives.

Les illustres membres de l'ancienne Académie de chirurgie, dans leur noble enthousiasme pour les progrès de leur science, crurent, avec Duhamel, qu'ils referaient des os en conservant le périoste , mais ils échouèrent dans leurs essais (voy. Coutavoz , 1752, Acad. de ch. mém.), et les remarquables résultats parfois observés furent comme confisqués et annihilés au prafit de fausses et stériles théories (voy. la note de l'éditeiir des Mém. de l'Ac. ' de ch., 1819, t. II, p. 291). Heureusement que la science, comme le cours d'eau auquel on fait obstacle, parvient à

CHAPITUK 11.

se créer de nouvelles voies. Le savant secrëlairc perpétuel de l'Académie, M. Flourens reprend les .expériences de Duhamel , deTroja, de Macdonal, et n'hésite pas à proclamer de nouveau qu'avec le périoste on refera des os. Heine démontre cette vérité par des expériences , qui lui font accorder le grand prix de l'Institut. Larghi (de Yerceil) crée les résections sous-périostées , et Ollier l'ostéoplastie périostique. Mais les succès ne confirment pas ces expériences , et on risque de tomber, comme au siècle dernier, dans le découragement et l'impuissance. Pourquoi ? On s'était écarté de la filiation des idées et des faits ; on avait méconnu les enseignements anciens ; on n'avait pas accordé une assez grande attention aux faits si instructifs et si nouveaux de la théorie cellulaire , et on continuait îi s'agiter stérilement dans le passé et dans l'inconnu.

Le véritable mérite de la méthode de Tévidement a été de reconnaître, de signaler, de généraliser et d'établi!nettement la filiation régulière de toutes nos connaissances anciennes et modernes. sur cet important sujet, et d'en tireides applications pi'atiques d'une incontestable ellicacité el en parfait accord avec toutes les données de la science.

Le périoste reproduisait des os avec leurs formes et leurs usages, lorsqu'on en augmentait l'activité de proligération cellulaire par un traumatisme portant sur le canal médullaire. En quelques jours , de nouvelles couches osseuses sous-périostées étaient produites et déposées sur la surface périphérique de l'ancien os (Troja). Il était donc nécessaire de conserver cette surface pour qu'elle servît de support au nouvel os.

Telle a été la première condition des succès de l'évidement , dont les règles se retrouvaient dans toutes les exjiériences entreprises par Duhamel , Troja et Flourens. La conservation d'une lamelle compacte et sous-périostée de l'os évidé prévenait la . suppuration du périoste, et , loin de détruire les cellules plasmatiques. en accroissait .l'activité.

ÛSTliOGÉNIE GIimURGICALK. J

Qu esl-il arrivé aux: partisans des résoiîlions sous-périostées^ Ils ont enlevé l'os. Le périoste, sans soutien, s'est affaissé, s'est plissé sous l'influence de la contraction musculaire,' s'est enflammé et a suppuré. Dans la plupart dos cas, le membre s'est raccourci, déformé, et l'on. n'a pas obtenu un nouvel os.

L'évidement réalisait une autre source de régénération osseuse , qu'avaient méconnue ou ignorée les défenseurs des ï-ésections sous-périostées. Toute irritation portée sui' un os , y favorise la proligération cellulaire , très-promptement dans le jeune âge , où la moelle rouge est composée de cellules embryonnaires ou fœtales , plus lentement chez l'adulte, où la moelle jaune en contient un moins grand nombre.

En évidant l'os et en mettant sa surface intérieure à nu , nous y développions un travail de reproduction trèsénergique, comme on peut le voir sur nos fig. i , 2 , 3. Nous avions ainsi deux sources actives de régénération extra et intra-osseuse, et selon la belle proposition de M. Flourens : enlevez l'os et le périoste le reproduira , nous obtenions bientôt la création d'un os nouveau capable de rétablir les fonctions du membre.

Sans vouloir exagérer l'importance des expériences sur les animaux, nous pouvons certainement les invoquer, puisque les partisans des résections sous-périostées n'ont pas de meilleurs témoignages à faire valoir, malgré l'insuffisance de leurs résultats. Chez les animaux , et nous ne saurions trop recommander ce fait à l'attention des chirurgiens , il suffit de laisser en place le tiers de la diaphyse d'un os réduit à une lame mince de tissu compact , pour reproduire complètement et intégralement un nouvel os , sans déformation ni raccourcissement. Ce fait admirable montre les voies ouvertes à la chirurgie.

Tels sont les titres justificatifs de l'évidement ; mais les méthodes les plus brillantes ne seront jamais le dernier moitié la science, et il reste à examiner, si. par l'étude atten-

70 r,iiuMTi\iî II.

live des faits déjà acquis et de nouveaux procédés d'application, nous ne pourrions pas aller plus loin.

L'évidement permet l'ablation de la plus jurande partie d'un os long (les deux tiers) , et les portions enlevées se l'eproduisent. La hardiesse des chirurgiens a donc un vaste champ d'exercice pour tenter la guérison d'afîections trèsétendues et très-profondes. Dès qu'un tiers seulement de l'os est resté sain, l'indication d'enlever les deux tiers malades est rationnelle et le succès est presque assuré, comme le démontrént des faits cliniques multipliés.

Mais quelles ressources peut-on opposer aux ostéites, aux ramollissements graisseux , aux suppurations , aux caries, dont le siège n'est pas borné, el qui seiul)lent s'étendre à la totalité de l'os?

Les résections sous-périostées sont alors impraticables , en raison de l'altération du périoste, tantôt frappé de suppuration, tantôt détruit par l'ulcération.

Quels moyens la chirurgie otfre-t-elle dans de pareilles conditions? Quelques indications générales des plus vagues^ en raison même de leur généralité. On conseille d'avoir recours au fer rouge; de convenir les os malades en séquestre, et de rendre ainsi la guorison possible. Ce précepte, convenablement étudié à la lumière des connaissances actuelles, va nous ccmduire, par la voie d'une liliation scientirupie des plus rationnelles, ii des moyens curatifs très-edicaces et très-simples.

Qu'arrive-t-il dans la nécrose? Une irritation ostéogène du périoste, qui se vascularise, s'épaissit et devient la source d'une proligération très-énergique de cellules plasmatiques, bientôt converties en nucléoles osseux. Les nouvelles couches d'os sont saines , moulées sur l'ancien os, qu'elles l'ecouvrent, qu'elles enveloppent et qu'elles remplaceront un peu plus tard, comme forme, nature et usages, dès qu'elles auront acquis une solidité sullisante. A cette période, le séquestre devient mobile , et si on l'enlève . le malade guérit et conserve seulement, pendant un

OSTÉO(;iîISlli: CIllKLiUGlCALK. //

certain leini)S, un peu de laibiesse musculaire , un os plus volumineux, quelques cloaques réduils àlctaL de lislules, mais il verra bienlôt disparaître ces complicalions secon-

daires. , '

' La nature elle-même donne cet exemple à la chirurgie, dont la voie ainsi tracée est de les reconnaître , de les comprendre et de les appliquer en les imitant. La conduite a tenir serait très-focile , s'il suffisait de porter un cautère igné sur un os , pour le convertir en séquestre , et déterminer la production d'un nouvel os. L'expérience en a été faite mille fois , et si elle a réussi dans quelques cas , elle a échoué le plus ordinairement. La cautérisation actuelle est aujourd'hui un procédé tombé en désuétude, mais qu'il suffit d'expliquer et de modifier d'une manière doctrinale pour en assurer le succès et en rétablir la vogue.

Le fer rouge brûle et détruit, beaucoup moins qu'on ne le suppose , les tissus en contact et il nous est arrivé fréquemment de l'appliquer sur des os , sans les frapper do mort , c'est-à-dire sans les nécroser. La maladie continue ses progrès, et l'opération reste inutile. Pour en obtenir des succès , il faut en considérer et en apprécier les conditions. C'est alors qu'on comprend la nécessité de commencer par évider l'os malade , afin de se rapprocher de sa couche périostée. Le fer rouge, appliqué sur la mince couche osseuse qui aura été conservée, y produira les changements que l'on poursuit. L'os cautérisé, frappé superficiellement de nécrose, ou simplement modifié dans son mode de nutrition, réagira sur le périoste, et cette membrane pourra dévenir le siège d'une énergique transformation osseuse, destinée à donner naissance à un os nouveau. La cavité creusée dans l'os ancien ne sera pas étrangère à cet heureux résultat, car elle offrira un largè écoulement aux liquides , aux. corps étrangers, esquilles, détritus, séquestres partiels;- elle permettra l'usage de substances modificatrices : injections, topiques médicamenteux, pansements et l'os^sirlication réparatrice et reconstituante , déterminée dans le

78 CllAlMTUK 11.

périotilc, s'accomplira également à l'intérieur même de l'os cvidé.

Les mêmes résultats pourraient aussi suivre des procédés plus ou moins variés , mais d'un but et d'un eflel identiques. On serait parfaitement autorisé à introduire , j)ar exemple, des liges métalliques plus ou moins épaisses dans l'intérieur des os enflammés et cariés, et on les rendrait plus ou moins incandescentes pendant un temps proportionné à l'épaisseur des os, par le moyen de l'appareil de M. Middeldorf ou de tout autre appareil électrique. Plusieurs applications de ce procédé pourraient' être nécessaires , selon les elléts produits , et ne seraient plus des essais empiriques , mais parl'aitement rationnels et scientiliques.

Cette méthode de régénération des os, signalée dès les premiers âges de la chirurgie, est, en partie, confirmée par les nombreuses expériences que nous avons répétées sur les animaux , et dont il nous reste à exposer les traits principaiLx.

Si l'on introduit dans le canal médullaire d'un os long une tige de bois, ou un iil métallique, au moyen d'une pcrloration centrale du milieu de l'os , et que l'on ferme la [)laie en réunissant les parties molles par quelques points lie suture, il se produit, en très-peu de jours, de nouvelles couches osseuses, les unes centrales, enveloppant le corps étranger, les autres périphériques. L'ancien os ne paraît pas. sensiblement modifié, mais il se trouve compris entre deux couches osseuses de nouvelle formation , spongieuses, rougeâtres et très- vasculaires. Ces phénomènes ont été constatés depuis le septième jour jusqu'au quinzième, sans autres difl'érences qu'une augmentation d'épaisseur des dépôts osseux , proportionnelle au temps écoulé. Les modilications signalées tant de fois, du côte du périoste, dans de semblables conditions , sont toujours des plus manifestes. Cette membrane est épaissie, hyperhémiée, tomentcuse, roiigeàtre, très- facile à détacher des couches os-

8011S0S subjacentes. Le changement , sous ce dernier rap- ])ort, est profond et complet. Le périoste, qu'il nous avait été presque impossible de séparer des mêmes os par une dissection délicate et minutieuse, et qui avait été plus ou moins entamé par les instruments, déchiré et rompu , s'enlevait sans peine , comme un doigt de gant , avec ses adhérences musculaires et ligamenteuses intactes , sans effort et par une simple traction. Voici la manière dont nous procédions.

L'os soumis à l'expérience que nous avons relatée (introduction d'un corps étranger dans le canal médullaire , sans interruption de continuité dé la diaphyse) était de nouveau mis à nu , puis séparé du périoste vers le milieu de sa circonférence ^ au moyen du manche d'un scalpel ou d'une lame métallique mousse et recourbée. On passait alors , entre l'os et le périoste, un ressort de montre d'une certaine largeur, sur lequel on sciait l'os perpendiculairement. Les deux bouts, renversés et poussés au dehors de leur gaine périostée s'en dégageaient aisément, et nécessitaient à peine l'intervention du chirurgien, même dans les points où des insertions tendineuses rendaient les àdhé-^ rences plus solides. On parvenait ainsi à faire complètement sortir les deux bouts de l'os de leur enveloppe périostée, de manière à les sciér perpendiculairement à leur longueur, dans un point plus ou moins rapproché de leurs extrémités articulaires. Les parties molles n'étaient nullement intéressées, et la résection terminée, on fermait la plaie tégumen taire avec des points de suture, en maintenant un contact immédiat entre le périoste et les muscles, au moyen d'un bandage roulé, sur lequel on fixait une attelle, pour assurer l'immobilité et prévenir le raccourcissement du membre.

Ce mode de résection oflre de remarquables avantages au point de vue de la régénération osseuse, sur les réseclions sous-périostées. •

Le périoste est pour ainsi dire préparé au rôle auquel on

80 Chapitre ii.

l'appelle. Il est doublé d'une couche Irès-abondanlo de cellules plasmaliques , en pleine aclivité de transt'onualion osseuse. De i)lus , il est conserve intact . condition essentielle à obtenir, et qui est d une réalisation douteuse dans tous les cas où l'on opère sur un périoste sain.

Sans aucun doute, on serait en droit d'espérer la re[)r()duction d'un nouvel os sur le tibia, le péroné, le cubitus ou le radius, opérés chacun isolément, et ayant pour soutien l'os congénère. IMais on n'arrive pas à des résultats aussi favorables au bras et à la cuisse , où l'os unique de ces menîbres trouve . dans le périoste conservé , un moule rétréci , contourné , dillbrme et surtout extrêmement raccourci, à moins d'induration générale du tissu musculaire, (|ui perd alors ses propriétés contractiles. Il nous paraît certain dès à présent que ce procédé de résection, avec hyperplasie provoquée du périoste sur les animaux, l'emporle absolument sur celui qui a été mis en usage par les expérimentateurs actuels, et devrait être préféré.

Ce procédé, avec les avantages que nous nous plaisons a lui reconnaître serait-il applicable à l'homme et l'empoi-teraitil sur l'évidement? iNous répondons négativement en toute conviction , et nous croyons ce jugement conforme aux enseignements cliniques et aux expériences elles-mêmes . puis(iu'on se trouverait condamné, comme nous l'avons déjà lait remarquer, à sacrifier les nouvelles couches osseuses déjà produites, sans aucune justification rationnelle.

Dans les expériences suivantes, nous nous sonunes proposé de rechercher si l'on n'obtiench-ait pas plus vile et plus siirement un os nouveau à la suite des résections sous-périostées, eu les feisant précéder, d'une autre opération , ayant pour elVet d'augmenter l'activité et l'énergie de l'ostéogénie périostiquc. Cette opération préliminaire a consisté à perforer la diaphyse d'un os long , et à • introduire une tige de bois ou de fer, pendant un temps déterminé, dans l'intérieur du canal médullaire afin d'en provoquer l'hyperplasie ou. la nécrose, et de placer le pé-

osTiîoG ûm !•; ciiiivuiuac.v LiL .

SI

riosle dans les conditions les plus favorables à la j-ëi;énération osseuse. La partie nouvelle de ces expériences consiste à ne pas les avoir bornées à l'étude de la nécrose et des propriétés ostéogéniques du périoste, mais à les avoir entreprises et poursuivies comme moyen de découvrir le procédé le plus favorable à la reproduction d'un nouvel os, aussi conforme que possible à l'os enlevé.

ExP. l, 16 avril ISGi. Perforation de l'humérus droit d'un jeune chien. Introduction dans le canal médullaire de deux tiges de bois, l'une vers l'extrémité supérieure, l'autre vers l'extrémité inférieure de l'os. La plaie est fermée par quelques points de suture. L'animal a continué à se bien porter et n'a pas boité.

Le 26 avril, sept jours après cette première opération, l'os est manifestement gonflé, particulièrement vers son extrémité supérieure. Le travail inflammatoire que nous voulions exciter a eu lieu, et il nous paraît certain que de nouvelles lames osseuses entourent les portions très-probablement nécrosées de l'humérus et que le périoste est en pleine activité ostéogénique. Le moment paraît favorable pour opérer la résection sous-périostée de toute la masse osseuse ou seulement de l'os ancien, si on le trouve recouvert de dépôts osseux de nouvelle formation susceptibles d'être ménagés et conservés.

25 avril. On met l'os à nu, en prolongeant les extrémités de la première incision, dont la réunion n'était pas achevée. Le périoste est devenu vasculaire, épais, tomenteux, rougeâtre, facile à détacher des couches osseuses subjacentes de nouvelle formation, dont l'épaisseur dépassait en quelques points O^fiOi. Le manche du scalpel suffisait pour rompre les adhérences du périoste , et l'on pouvait former de cette memlDrane une gaîne en doigt de gant bien caractérisée et fort épaisse et la repousser vers les extrémités de l'os , dont on avait scié la partie moyenne pour les réséquer.

Nous avions commencé par tenter la conservation des lames osseuses nouvellement produites, en nous servant d'un fort scalpel, de la gouge et d'un ciseau , mais nous obtenions seulement des lamelles et des bandelettes osseuses, irrégulièrement brisées, plus ou moins libres et mobiles, et il ne nous a pas semblé possible de tirer un parti favorable de ce procédé. Nous sommes plus disposé à croire à l'avantage d'isoler simplement le périoste en sacrifiant les nouvelles couches osseuses.

Cette expérience m'a semblé éclairer un problème dont je ne m'élais pas donné jusqu'ici une explication très-nette. Je m'étais demandé

82 CllAl'lTRE II.

comiiieiil do nouvelles couches osseuses avaicul \m se déposer sur un os nécrosé, comme cela paraît avoir eu lieu au premier abord , puisque l'on trouve souvent un os nouveau enveloppant plus ou moins complètement des séquestres représentant dans quelques cas la presque totalité des diaphyses. J'avais supposé que les cloaques devaient répondre aux points où l'os nécrosé ou séquestré s'était trouvé en rapport direct avec le périoste consécutivement frappé de suppuration par son contact avec un corps étranger, le séquestre jouant nécessairement ce rôle. Si cette explication est vraie pour certains cas , nos expériences montrent qu'il ne saurait en être toujours ainsi et que la nécrose ne survient ordinairement qu'après un temps assez long pour permettre la production du nouvel os. Yoici, en effet, comment les phénomènes paraissent se passer : l'introduction dans le canal médullaire d une tige de bois ou de métal excite une inflammation plus ou moins violente, et provoque une augmentation très-vive de la vascularilé. Le périoste prenant part à cette hyperhémie, puisqu'il fournit en partie le liquide circulatoire , devient le siège d'un travail ostéogénique plus énergique, et les dépôts osseux qu'il ne cesse de produire sont faciles à distinguer, en raison de leur abondance, de leur molesse, de leur plus grande vascularité et de leur coloration rougeâtre. De nouveaux vaisseaux se développent; mais il vient un moment où la circulation de l'ancien os est diminuée, gênée, puis suspendue, en raison de l'épaisseur .croissante des nouvelles couches osseuses et de la plus grande difficulté de l'abord du sang. L'os , privé dès lors d'une grande partie de ses élwnents de nutrition, et hypèrhémié par le corps étranger nlacé dans son canal médullaire, se résorbe par rétrocession ou necrobiose graisseuse dans une partie de ses lames spongieuses, tandis que sa portion compacte est frappée de mort et convertie en séquestre. Du pus commence alors à se déposer autour de ce dernier sans avoir fait obstacle à la création du nouvel os, qui était deja produit; mais ce dernier s'amincit , se résorbe et se perfore sur les points où il subit

Vl^lli*^»^ <J «A»... j — - ...

la plus grande pression , et le pus s'y fraye ainsi une issue.

On comprend les difficultés de l'analyse de ces phénomènes, froja et Mac-Donald croyaient que les couches superficielles de 1 os ancien ou normal étaient conservées; mais la régularité des formes du senuestre, qui devrait par cela môme être irrégulier, montre, dans un S nombre de cas, que rien de semblable n'a eu lieu, et nos expériences confirment cette manière de voir et l expliquent.

le.- août. L'animal, qui avait continué à se porter parfaitement est tué le 1- août, plus de deux mois après la résection. Voici les chaneements survenus à l'humérus droit : , , ,

^ o Al cune continuité osseuse ne s'est rétablie et les deux Iragmerils jouaient très-librement et trôs-làchemenl l'un sur l'autre , entoures par

•osTÉo( ; iî.\ \ii c m m j luac aijî .

une vaslo capsule ligamenleuse, à laquelle adliéraieiil les muscles voisins el le biceps particulièrement. Cette capsule était assez épaisse [tour ne pas laisser voir les os.

2» On la fend, el on reconnaît qu'elle a plus de 0'n,00i d'épaisseur, qu'elle est très-lisse intérieurement et qu'elle enveloppe ot enserre les deux extrémités osseuses, polies, blanchâtres, d'apparence cartilagineuse el oifrantune sorte de tête condylienne supérieurement et une cavité correspondante inférieuremenl. Des fibres ligamenteuses. Taisant partie de la capsule, sont adhérentes au pourtour des extrémités osseuses, dont la saillie libre supérieure (tête osseuse cartilaginiforme.) a 0n>,002 de hauteur. Il n'y a aucune trace d'ossification dans l'intervalle des deux extrémités osseuses, dont la partie enlevée ne s'est pas reproduite. Le périoste ni la moelle n'ont donné naissance à aucune ossification. Le bout supérieur de l'humérus , depuis le sommet de la. grosse tubérosilé jusqu'à la nouvelle tête articulaire a 0"',033, le bout inférieur 0n>,025, total On»,058, tandis que l'humérus du côté opposé présente O'njOSO.

Examen de l'extrémité supérieure du bout inférieur de l'os après l'ouverture de la capsule. La face articulaire de l'extrémité supérieure de ce fragment avait 0'n,018 de hauteur, dont 0'",Odl de surface libre , correspondant par contiguïté au bout supérieur el constituant une enarthrose. Une petite saillie médiane et longitudinale de cette surface de On',007 de longueur sur 0'",002 d'épaisseur dans le point le plus large rencontrait le bout supérieur et représentait un rudiment de tète allongée en condyle, jouant dans une cavité osseuse. C'était donc une articulation semblable àl'huméro-cubitale, qui tendait à se réformer avec une apophyse coronoïde en avant el une sorte d'olécrâne rudimenlaire.

Nous avons trop souvent insisté sur la tendance à la reproduction des formes articulaires et sur les causes de cette tendance pour nous en occuper ici de nouveau (voy. p. 69).

Conclusion. Il ressort de c^tle expérience : i° que la résection sous-périostée faite sur un humérus, dans lequel on avait laissé pendant neuf jours une cheville de bois el autour duquel le périoste était enflammé et en voie d'activité ostéogénique, n'a pas amené la moindre trace de nouvelles ossifications; 2" que les extrémités libres de l'os réséqué se sont allongées; 3° qu'une pseudarthrose s'est produite ; k" que la tendance à la forme d'une articulation ginglymoïdale s'est nettement manifestée; 5° et que l'o^

8^ CIUPITIIE H.

dont la longueur primitive était de 0'",080 a perdu , malgré l'allongement de ses extrémités réséquées, 0'",022 de son étendue; 5° qu'enfin les résultats de l'expérience ont été contraires à toute tentative pareille sur l'homme dans les mêmes conditions de temps.

Nota. M. le professeur Morel a examiné la tausse articulation (3 août 1864) et n'a trouvé aucune trace de cartilage sur les extrémités osseuses. Mais une foule de cellules cartilagineuses existaient au milieu du tissu fibreux du pourtour de l'os.

Exp. II 16 avril 1864. Introduction dans le canal médullaire de l'hu- ' mérus d'une tige métallique (fil de fer).

L'humérus droit a été perforé avec une petite gouge terminée en vis cl avec de minces ciseaux d'acier. L'incision de la peau des muscles lu périoste et l'ablation des lames superficielles de l qs n ont pa emb é p évoquer de douleur, et l'animal est resté Iranquillependan c eue pa S de l'opération ; mais il s'est agité et a f t« f ^^yi^" on a ouvert le canal médullaire et qu'on y a engage les ii de fei , l un e înuUle 0.n,021 de longueur sur 0"',001 de largeur l'autre en bas OÎ- 0 8 de longueur e? de même diamètre. Il a lallu courber les s cl emplover Î3eaucoup de force pour les introduire dans le^uud se^ Le li^ou ou perforation par lequel on les engagea avait 0»",004. c tueur sur de largeur. La plaie fut fermée par qua re

oil de suL. L'animal boitait et a continué à- boiter jusqu au 3 tril iou^ ou on a réséqué 0.",046 de la diapbyse Nous nous ' a1 P .Uprver le nériosle et les nouvelles couches osseuses

Tros eS Après avoir écarté les bords de la plaie qm n ehie ^pas^Sin^ et continué l'inêision vers les deux extrémités du 1 P nouri4n'^ divisé longiludinalement le périoste et nous l a-

jr^', n sc^lnel d'une spatule et d'une lame de ciseaux; nous :Xn -u ' 0 périoste épaissi et séparé de l'os par une couc e espérions uouvLi i ^ . ^ous. n'avons rien observe de

'""TTCl^^^^^oni semblé extrêmement serrées, semblable ^cs a^^^^^^^^ y,, enlevé a montré que nous

Hiunes, et l examen ^ .^-^^^^ „i à séparer de

l::^;^ incrustées. Nous ne les avions pas reconnues

OSTÉOGÉNIE CnmURfilCVLlî. 85

au premier abord, et la dissection seule de l'os réséqué nous les •1 montrées. Les deux extrémités osseuses furent divisées avec un ostéotôme et plutôt brisées que nettement sectionnées, surtout du côté de l'épaule. On réunit la plaie par des points de suture.

L'os enlevé était recouvert, particulièrement en haut, d'une lame d'os nouveau ayant au moins 0",001 d'épaisseur. Du côté du coude le périoste était également ossifié, mais le dépôt osseux n'avait pas dans les points les plus apparents plus de 0'n,0002 ou O'",0003 d'épaisseur. L'ancien os, réséqué, avait été parfaitement isolé de la surface périostée, et de petites granulations osseuses , presque microscopiques , le recouvraient et y étaient solidement fixées.

Cette première partie de l'expérience établit les faits suivants :

4° Au bout de sept jours une couche osseuse nouvelle d'une assez grande épaisseur s'était produite autour de l'os dont le canal médullaire renfermait un fil de fer.

2° Ces couches osseuses n'avaient pas la même épaisseur, mais étaient manifestement partout en voie de formation.

30 Ces couches de tissu osseux nouveau étaient très-adhérentes à l'ancien os et d'une séparation très-difficile.

4« Il faudrait donc rechercher le moment où la séparation en serait aisée.

5» L'attention devrait également se porter sur les modifications que subissent les couches osseuses conservées avec le périoste, lorsqu'elles ont été plus ou moins écrasées, disjointes et brisées par la dissection. •

27 avril. L'animal n'a pas mangé le premier jour. Dès le second il paraissait avoir repris une santé parfaite. On a étendu le membre ;\ plusieurs reprises. Chaque fois qu'on l'a allongé, l'animal s'est plaint et a jeté quelques cris. Un moment après il courait sur trois pattes et reprenait son entrain et sa gaîté.

Ce chien a été tué le 12 juillet 1864, trois mois après la première opération. Une fausse articulation, encore mobile quoique résistante, fixait les deux extrémités de l'os frappées de nécrose. Une coque osseuse était en voie de formation périphérique et se trouvait percée de deux ouvertures fistuleuses (cloaques).

Le séquestre inférieur n'était pas encore mobile et représentait la totalité de la portion de diaphyse sur laquelle avait porté la section. Son extrémité, composée de tissu compact, était libre et saillante au delà du nouvel os. Le tissu spongieux intérieur avait disparu. La portion saillante était de 0^ 005 de hauteur et 0'^,0i de largeur, tandis que le diamètre correspondant du nouvel os était de 0™,017. Le séquestre tendait à se détacher de l'os ancien à 0'n,005 de distance de sa surface de section. A ce niveau son bord circulaire s'était aminci

80 cnvpiTRP. H.

par érosion de ses deux faces externe et interne. La face externe paraissait creusée plus profondément , et le moment allait arriver où la séparation eût été complète. C'est à cet endroit que le nouvel os, dont l'épaisseur était en avant triple de celle du séquestre, était éloigné de l'autre extrémité osseuse également revêtue de nouveaux dépôts d ossification à surfaces mamelonnées. ■ . . ^■

Dans l'intervalle se rencontrait le séquestre. On voyait très-bien, au moyen d'une coupe longitudinale de l'humérus, les rapports de l'ancien os avec le nouveau. La fusion semblait complète et les surfaces de jonction se reconnaissaient seulement à une coloration un

''l'alidrls'se serait-il nécrosé plus tard? Nous ne le croyons pas et nous en avons constaté le mode de conservation (voy. fig. 2 et d); les dispositions que nous venons de signaler sont curieuses et montrent nettement l'intimité des rapports de l'os ancien avec 1 os nouveau et l'espèce de fusion qui en est le résultat (voy. fig. à).

Exp III. Introduction d'une tige de hois dans le canal médullaire du tibia droit d'un jeune chien . dans le hit de provoquer l épamtsseinen et l'activité ostéogénique du périoste comme moyen préparatoire a la réussite des résections sous-périostécs.

Nous mettons à nu, le 11 avril 1864, la face interne du tibia droit et nous Y creusons une petite ouverture longitudinale par laquelle i miroduis dans l'intérieur de l'os , en haut et en bas une chex-iUe de bo.s

Le 23 douze jours après cette première opération , la plaie n est pas fermée, mais suppure très-peu. Le tibia est manifestement gonfle,

'"resV^sèizriours après l'introduction des chevilles, nous prali- .,uo s à ect n de la diaphyse tibiale , dans le but d'étudier les odificalions survenues 1» à la surface de l'os, 2° dans ses couches moyennes, 3" dans le canal médullaire au niveau

'l-rréséq^Sblait composé, à la première vue et surtout aprè-^ vintt qia re heures de dessiicalion , de trois parties très-d.stinctes : " fo La couche extérieure, rougeâtre , vasculaire, c est-à-dire légôvnmpnt imbibée de sang, offrait une épaisseur variable de On',002 a roois et apparlenaitl'un dépôt récent ou de nouvelle formation ;

20 Les couches intermédiaires ou moyennes (ancien os) étaient i.innrhps dures et comme ébumées ;

Tl e ^ana médullaire renfermait les chevilles de bois et était d un rouge foiKé qaruancliait nettement sur la coloration gr.sAtre du tissu osseux moyen.

OSTIiOGÉNIE CIITRUnniCALli:. 87

Ce canal avait do 0'n,003 à 0'n,005 de largeur, cl était en rapport de diamètre avec le volume de l'os, beaucoup plus développé à sa