PATHOGÉNIE
À envisager ces quelques observations, nous constatons que l'accident qui nous intéresse arrive presque toujours à des femmes et seulement à deux classes de malades.
Ce sont, ou des malades avec hernie ancienne volumineuse et irréductible, ou des malades portant la large cicatrice de la laparotomie ; que la rupture ait lieu sur l’ancienne ligne d’incision ou à quelque distance de celle-ci.
Quoi qu'il en soit, cetaccident ne semble pas être une entité, mais la conséquence d’un état spécial du malade et le traumatisme quand il existe comme cause déterminante ne paraît être là qu'à titre d’épiphénomène, l'état de faible résistance de la paroi jouant le rôle principal.
Parmi les causes nous semblant influer Le plus sur cet état de faiblesse de la paroi abdominale, nous noterons en commençant par celles qui nous paraissent les plus importantes :
1° Les troubles trophiques de la paroi dus aux volumineuses hernies anciennes ;
2 La dilatation de la cavité abdominale ;
3° L'obésité :
4 Quelques affections utérines inflammatoires déler-
minant l'atrophie des muscles ou compromettant leur solidité ; 8° L'atonie de la paroi abdominale ; 6° Les abcès de la paroi ; 7° Les ruptures lardives des cicatrices. post-opératoires.
I. — LES TROUBLES TROPHIQUES DE LA PAROI DUS AUX VOLUMINEUSES HERNIES ANCIENNES.
Schématiquement, la cicatrice ombilicale de l'adulte offre : un orifice dansla ligne blanche forméau dehors par la peau, en dedans par le périloine, le fasciaombilicalis de Richet existant d’une façon tout à fait inconstante. Hugo Sacks, sur 200 observations, ne l'a rencontré que 145 fois, el encore sur ce nombre 25 fois seulement il doublaif totalement lombilie.
Si done pour une cause quelconque la cicatrice ombilicale se distend, si les contours de Panneau s’élargissent, le périloine sous la poussée de la tension abdoabdominale s'engagera dans cet ‘anneau, viendra saillir sous la peau dans le {issu cellulaire et formera le sac de la hernie. |
Car on ne peut pas croire aujourd'hui, avee Garengeot, Petit el Richter, que l'omphalocèle des adultes puisse en être totalement dépourvu.
Au début il existe toujours, mais il adhère rapidement avec la face profonde de la peau. Puis peu à peu il contracte des adhérences avec le pourtour de l'anneau fibreux, celles-ci l’'empêchent de glisser, le fixent; la hernie s'accroît cependant, la séreuse s’amincit, tandis
que sa doublure fibreuse s'éraille et éclate ou s'épaissit par inflammation. Et surtout chez les femmes obèses il se forme dans le tissu cellulaire, entre la peau el Paponévrose, de véritables diverticules herniaires, souvent d'un très gros volume, qui viennent s'étaler sur le devant de l'abdomen et jusque dans les flancs, ainsi que M. Bérard les à décrits dans la thèse de Coutant . (Lyon, 1907).
La peau seule, ayant alors à lutter contre le poids de la masse herniée et la tension abdominale, s'’amincit de plus en plus, sa nutrition s'en trouve troublée et d'autre part, adhérant intimement au périloine, toute poussée inflamatoire de celui-ci retentira sur cette dernière, dès lors le port prolongé d’un bandage malpropre ou le frottement des vêtements se répercuteront sur ce tissu en état de moindre résistance. -
Nous aurons des troubles (rophiques pouvant aller de la‘simple érosion jusqu'à l'ulcère semblable à celui que nous avons observé sur notre malade : ulcère large aux bords, à pie, s'étendant et en profondeur et en largeur, nécessitant pour guérir un long traitement.
Le moindre traumatisme portant sur celte région, un simple effort dû à la toux pourrontdès lorsla faire céder, etle contenu de la hernie (épiploon, anse intestinale) sera extériorisé.
Mais si la hernie ombilicale est le plus souvent la cause des troubles trophiques qui nous intéressent, d’autres causes peuvententrer en Jeu.
A la suite d'une éventration, consécutive par exemple à upe grossesse, l’espace fibreux séparant les bords des muscles grands droits de l'abdomen venant à se dis-
Bron a tendre et à s'élargir, la peau ne se trouve plus protégée contre la pression intestinale et peut avoir à en souffrir, que celte aponévrose soit intacte où que le péritoine s'engage dans les fissures de cette aponévrose distendue
et tiraillée.
