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Fig. III : Obs. XII. —- Gros calcul abandonné dans l’uretère gauche après néphrectomie. Bien supporté pendant cinq ans, il détermina ensuite plus de vingt abcès lombaires qui nécessitèrent son ablation.
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Obs. XIII. (Transmise par M. le Dr. L. Dreyfus de Paris). — Quinze mois après néphrectomie faite pour pyonéphrose calculeuse : apparition brusque de douleurs dans la fosse iliaque droite, vomissements, fièvre. Diagnostic clinique : appendicite aiguë. A l’intervention, on trouve un abcès développé autour d’un calcul abandonné dans l’uretère lors de la néphrectomie.
Il s’agit d’un homme, viticulteur près de Nyon (Suisse) qui subit une néphrectomie droite pour pyonéphrose due à la présence dans l’uretère d’un calcul.
Celui-ci a été abandonné dans l’uretère pour ne pas prolonger l’opération déjà difficile.
Les suites opératoires immédiates furent normales.
Quinze mois après, brusquement apparaissent des vomissements, des douleurs dans la fosse iliaque droite, une fièvre élevée.
A l’examen, on trouve un empâtement dans la fosse iliaque droite et on réveille une douleur au point de Mac Burney.
Transporté d'urgence à Lausanne, il fut opéré par le Professeur Veillez, le diagnostic posé étant : appendicite aiguë.
Compte rendu opératoire : à l’ouverture de l’abdomen on ne constate absolument rien du côté de l’appendice qui est parfaitement sain. L'ouverture ayant été agrandie, on trouve un abcès autour d’un calcul qui était resté enclavé dans l’uretère.
Cette fois l’uretère est enlevé jusqu’à son orifice vésical, un drainage est instituté.
La guérison est définitive.
Ovs. XIV. Transmise par M. le Dr. Dor de Marseille. — Néphrectomie droite faite en novembre 1929 pour pyonéphrose due
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à un calcul de l’uretère juxta-vésical. Au douzième jour reflux d'urine dans la plaie. Fistule bien tolérée pendant un an. En 1930, accès fébriles et empätement lombaire douloureux. Ablation du calcul par voie vaginale. Guérison.
En novembre 1929, Mme R..., 39 ans, mère de quatre enfants consulte pour une douleur rénale droite avec pyurie et accès fébrile, douleur ayant débuté trois mois après un dernier accouchement datant de quatorze mois.
A l’examen : gros rein droit douloureux, pyurie abondante avec albuminurie, pas de signes vésicaux.
Au toucher vaginal : perception d’un corps dur au niveau de l’uretère inférieur, prévésical.
La radiographie montre un gros calcul de l’uretère inférieur.
Cathétérisme du rein gauche supposé sain. Sondé vésicale pour le rein droit (calcul) afin de ne pas réveiller une infection latente.
R.D. — 2 grammes par litre R.G. — 13 — —-
Néphrectomie droite : très difficile, poche pyonéphrotique très adhérente surtout au niveau de la veine cave, ligature d'un gros uretère dilaté.
Pièce : poche de pyonéphrose sans parenchyme sain.
Suites simples, mais au douzième jour, reflux d’urine par la plaie qui se fistulise lentement : le calcul faisant clapet permet le reflux d'urine à chaque miction.
La malade sort présentant une petite fistule qui est bien tolérée pendant un an, mais qui depuis deux mois donne lieu à des accès fébriles secondaires à la rétention.
Nous la décidons à revenir pour l’ablation du calcul urétéral.
En janvier 1930, bon état général, mais localement au niveau de l’angle supérieur de la plaie de néphrectomie, empâtement douloureux et trajet fistuleux menant vers le moignon urétéral.
Au toucher : même induration au niveau de l’abouchement de l’uretère dans la vessie. Radiographie : même image qu’antérieurement.
On décide d’intervenir par la voie vaginale : urétérotomie vaginale : le col utérin sain est fixé par une pince de Museux. Incision sur l’axe du calcul, grosse périurétérite. On sent très mal l’uretère qui fuit avec le calcul devant le doigt.
On finit par fixer l’uretère par un fil, mais la pierre est solidement «enclavée » dans le conduit et c’est avec le doigt introduit à travers l’incision (qui saigne assez abondamment) que l’on parvient à la dégager de ses adhérences avec la muqueuse urétérale. Tamponnement à la compresse, drain. Sonde à demeure.
Suites simples : urine hématurique pendant trois jours. Sonde laissée dix jours : à l’ablation pas d’urine dans le vagin. Guérison en dix-huit jours.
La fistule lombaire se tarit spontanément.
Obs. XV. Transmise par M. le Dr. Dor de Marseille. — Néphrectomie sous-capsulaire pour pyonéphrose. Deux calculs sont laissés dans l'uretère. Deux mois après, fièvre, douleurs, abcès lombaire, fistule stercorale. Amélioration de ces symptômes après cathétérisme de l’uretère malade. Mais persistance des douleurs. Ablation des calculs par voie vaginale.
Femme âgée de 42 ans, qui présente des signes de pyonéphrose : pyurie, fièvre, rein droit gros et douloureux.
Le toucher vaginal nous révèle une induration suffisamment caractéristique au niveau de l’uretère inférieur droit pour nous faire conclure à un calcul. La radiographie confirme ce diagnostic : calcul volumineux de l’uretère inférieur : une grosse
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olive, un deuxième calcul comme une noisette dans l’uretère moyen, enfin plusieurs calculs de la grosseur d’un pois, disséminés dans le rein lui-même. Il s’agit donc d’une pyonéphrose droite avec calculs multiples de l’uretère et du rein.
L’azotémie est de 0,65, la constante de 0,140. L'état général est précaire, voisin de la cachexie. La diurèse est réduite à 60 p. 100.
Grâce à un cathétérisme en faisceau, nous parvenons à dépasser le calcul avec une petite sonde n° 12. Celle-ci vide partiellement la rétention rénale, soit par la lumière de la sonde, soit en donnant issue au pus entre la sonde et le calcul.
La fièvre diminue ; la sonde est laissée quinze jours, la constante descend à 0,110 ; l’azotémie à 0,51 ; le rein gauche s’améliore et passe de 7 gr. d’urée par litre à 10 gr.
Le 10 juillet nous pratiquons la néphrectomie. La périnéphrite est intense, aussi bien en avant qu’en arrière ; on décide une néphrectomie sous-capsulaire qui s'effectue rapidement et simplement ; à aucun moment, le péritoine ne paraît ouvert.
Suites opéraloires : assez inquiétantes, par choc opératoire.
Le lendemain élimination de 300 gr. d’urine. La diurèse est lente à s'établir : 500 gr. le quatrième jour.
Le septième jour, issue de liquide intestinal par le pansement, une fistule colique s’installe, mais l’état général se relève lentement et, en septembre, la fistule colique est fermée, il ne reste plus qu’une fistule purulente sécrétant très peu. Les urines qui étaient restées troubles, purulentes, se clarifient peu à peu pour devenir limpides fin septembre.
En octobre, grand frisson, température à 400 pendant deux jours, formation d’un abcès dans la loge rénale, et quelques jours après, nouvelle issue de matières et de liquides par le trajet fistuleux que nous débridons et drainons.
À partir de cette époque, la région lombo-iliaque droite
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devient douloureuse. La malade accuse des coliques à heure fixe et un état subfébrile s’installe (3708 — 380), mais les urines restent limpides et abondantes.
Convaincu que l’abcès lombaire et la fistule stercorale qu'il entretient, sont en rapport avec l’urétérite résiduelle qui est elle-même conditionnée par la présence des calculs urétéraux, nous conseillons à la malade l’ablation de ces calculs par voie vaginale. Comme elle ne se décide pas, nous pratiquons à titre palliatif un cathétérisme du côté lithiasique, cathétérisme assez difficile à effectuer : la sonde ne passant que bien péniblement à côté du calcul inférieur, permet d’évacuer un liquide hémopurulent retenu en arrière du calcul : d’autre part, un liquide coloré, injecté par la sonde, ressort par l’orifice lombaire fistuleux.
Après ce cathétérisme, les urines deviennent louches et la fistule donne moins, mais les douleurs persistent. Ce sont elles qui finissent à obliger la malade à accepter l'intervention proposée.
Le 15 janvier, urétérotomie par voie vaginale : anesthésie épidurale à la scurocaïne. On sent nettement la pierre, à droite, du côté utérin. Sa place est répérée par une ponction à l’aiguille, le col est attiré par une pince de Museux. De chaque côté du calcul, on place des fils de catgut, qui serviront de fils tracteurs. Incision verticale de 4 cm. sur la pierre ; dégagement à la sonde canelée du calcul qui est recouvert d’une gangue phosphatique. Le calcul est enlevé à la pince tenette, on nettoie son lit avec la curette mousse, et on a la chance de pouvoir cathétériser à l’explorateur urétéral l’uretère sur quelques centimètres. Au cours de cette exploration, on ramène un autre calcul du volume d’un pois, qui était descendu de l’uretère lombaire jusque vers le calcul urétéral inférieur et qui le coiffait. Nettoyage du conduit uretéral, drainage à la mèche iodoformée. Sonde de Pezzer à demeure.
Suites opératoires très simples : urines hématuriques pendant
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24 heures, pas de fièvre. Mèche enlevée le quatrième jour. Dès le cinquième jour la fistule lombaire a considérablement diminué. La fistule colique ne donne plus que des gaz, les douleurs lombo-iliaques ont disparu le douzième jour.
La malade sort le quinzième jour de la clinique. Elle présente un très petit orifice fistuleux d’où s’échappent quelques gaz et très peu de liquide purulent.
Actuellement, on maintient par prudence ouvert ce petit trajet fistuleux presque constamment sec. La malade a regagné 4 kg. en deux mois.
Obs. XVI. (Gutierrez : Annale of Surgery, n° 2, février 1931). — Néphreclomie gauche pour rein détruit par des calculs multiples, étagés dans l’uretère pelvien. Pendant cinq mois : fistule lombo-abdominale uro-purulente, pyurie, douleurs, envies fréquentes d’uriner : uretérectomie secondaire.
Il s’agit d’une Arménienne âgée de 34 ans, qui vint consulter le 6 juin 1928, dans le service d’Urologie du « New-York Hospital » pour des douleurs siégeant dans la région lombaire gauche et irradiant dans la portion basse de l’abdomen.
Depuis trois ans, cette malade présente en outre de la dysurie et des envies fréquentes d’uriner.
Les clichés radiographiques montrent une série de petits calculs siégeant dans la partie basse de l’uretère pelvien.
La division d’urine ayant démontré que le rein gauche était complètement détruit, une néphrectomie fut pratiquée en août
L’uretère fut coupé le plus bas possible, mais les calculs furent laissés dans la partie basse du canal.
La malade supporta bien l'opération, la plaie se cicatrisa, et elle quitta l'hôpital en septembre 1928, en bon état.
