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Mais un mois après sa sortie de l’hôpital, elle accusa à nouveau des douleurs et des envies fréquentes d’uriner.

L'examen montrait qu’au niveau de la cicatrice lombaire, * une petite fistule s'était produite et laissait sourdre un peu de pus et de l’urine. De plus, les urines étaient franchement troubles.

La cystoscopie montra que l’uretère droit était facilement cathétérisable et donnait des urines claires. Dans l’uretère gauche, au contraire, la sonde butait à un centimètre du méat uretéral.

Pendant trois mois, on se contenta de tenter la désinfection de l’uretère par les solutions antiseptiques les plus variées.

À plusieurs reprises on tenta, sans succès, d'obtenir l’évacuation des calculs par les voies naturelles : irrigations répétées le long de l’uretère, dilatation avec bougies, fulgurations des lèvres du méat urétéral. Les calculs restèrent inclus dans l’uretère.

La fistule lombaire ne se tarissait pas. La pyurie et les autres symptômes vésicaux avaient plutôt tendance à s’aggraver.

L'intervention fut décidée et pratiquée le 8 janvier 1929 :

Urétérectomie totale.

Bonnes suites opératoires et guérison définitive.

Les neuf observations qui précèdent ont de nombreux points communs : les accidents, qui y sont relatés, sont tous d’ordre inflammatoire. Les malades ont présenté des douleurs, de la fièvre. Chez la plupart d’entre-eux sont survenus un ou plusieurs abcès lombaires dont

certains ont été suivis de fistules.

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Une première constatation s’impose à la lecture de ces observations : le {emps écoulé entre la date de la néphrectomie et celle où les accidents sont apparus est très variable : quelques mois : obs. VIII, XIV, XV, XVI. Douze à dix-huit mois, obs. XI, XIII. Deux ans: obs. X. Cinq ans : obs. XII. Dix-neuf ans, obs. IX.

Dans sept cas, les suites opératoires immédiates ont été exemptes d’incident : la plaie s’est cicatrisée dans les délais habituels, la fièvre à rapidement disparu, les urines sont redevenues claires et le malade a quitté l’hôpital après un séjour de durée normale.

Comment expliquer le fait que l'évolution a élé favorable dans les jours qui ont suivis l'opération, alors que les complications infectieuses sont survenues au bout de quelques mois, parfois même au bout de plusieurs années ? Il est certain que la suppression du rein pyonéphrotique entraîne l’atténuation du processus inflammatoire uretéral : celui-ci persiste, mais évolue à bas bruit.

Par ailleurs, le foyer infectieux principal est profondément situé, il se trouve là où est le calcul, c’est-à-dire le plus souvent, dans les derniers centimètres de l’uretère pelvien.

Sans doute, il est des cas, dont nous n’avons pu hélas apprécier la fréquence, où toute infection disparaît, l’uretère se cicatrise par transformation fibreuse, Mais

le plus souvent il semble qu’au voisinage du calcul

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persiste un degré d’infection, lequel peut-être à l’origine de réveils infectieux tardifs : deux ans, cinq ans, dix-neuf ans dans nos obs. X, XI, IX.

Parmi les faits relatés dans nos observations, les Phénomènes douloureux tiennent une large part. Ils sont mentionnés dans chacune d'elles. Le plus souvent, en rapport avecla formation de collections purulentes (obs. XI, XII, XIII, XIV, XV), ils peuvent exister accompagnés seulement de fièvre et de pyurie (obs. VIII, IX, X, XVI). Dans le premier cas, les douleurs siègent là où est l’abcès, dans le second tout le long de l’uretère infecté et suppuré. Nous insisterons plus loin sur les douleurs vésicales que peuvent donner les calculs bas situés, près du méat urétéral.

La fièvre, également, se dessine par une série de clochers, parfois élevés, mais passagers, dans les cas où l’état fébrile est en rapport avec la formation d’un abcès. Mais la fièvre peut persister pendant des mois, aux environs de 38°, 38° 5 avec des phases de rémission plus ou moins importantes, lorsqu'elle est en rapport avec les

seules lésions d’urétérite et de périurétérite.

L’abcès et la fistule, sont les deux complications

majeures.

L'abcès, est de siège variable. Il existe, isolé ou plusieurs fois récidivé, dans nos obs. : XI, XII, XIII, XIV, XV.

Dans l’obs. XI, l’abcès apparaît un an après la néphrectomie et, fait curieux, il est à siège périnéal. Abordé et ouvert par voie inter-ischio-anale, il contient le calcul dont l’ablation peut être ainsi facilement pratiquée.

L'obs. XII, est celle d’un malade, qui cinq ans après la néphrectomie, présenta plus de vingt abcès lombaires. Les uns furent incisés, les autres s’ouvrirent spontanément. Cette longue série ne prit fin qu'après ablation du calcul urétéral qui était très gros et bas situé. (Fig. IIT).

L’abcès, dans l’obs. XITI, se forma quinze mois après l’ablation du rein. Situé dans la région iliaque, il s’accompagna d’une série de symptômes : douleurs dans la fosse iliaque droite, vomissements, fièvre qui en imposèrent pour une appenaicite. Ce n’est qu’à l’intervention que le chirurgien reconnut l'intégrité de l’appendice et découvrit l’abcès développé autour du calcul urétéral.

C’est plus un empâtement lombaire qu’une véritable collection purulente qui est relaté dans l’obs. XIV. Cet empâtement siège au niveau de l’angle supérieur de la plaie de néphrectomie, là où se trouve un trajet fistuleux vers le moignon urétéral.

Dans l’obs. XV, deux mois seulement après la néphrectomie, se format un gros abcès de la loge rénale, s’accom-

pagnant de frissons et de fièvre à 400,

L’abcès est donc un accident fréquemment rencontré dans l’évolution des calculs abandonnés dans l’uretère après néphrectomie. C’est une complication sérieuse du fait de la fréquence des récidives et surtout parce que, dans bien des cas, l’abcès n’est que le premier stade d’une fistule qui durera des mois, parfois des années et qui, le plus souvent, ne se tarira qu'après ablation du calcul,

parfois même dans l’uretère.

Dans les obs. X, XIV, XV, XVI la complication importante fut la jistule lombaire.

Cette fistule apparut deux ans après la néphrectomie dans l’obs. X, précédée d’un période de douleurs, elle ne se ferma qu'après urétérotomie et exérèse du calcul.

L'obs. XIV, est celle d’une malade chez laquelle la fistule apparut douze jours après la néphrectomie. Cette fistule fut d’abord uro-purulente, le reflux d’urine se produisant à chaque miction. Puis l’écoulement d’urine cessa. La fistule, devenue uniquement purulente, persista pendant un an. D'abord bien tolérée, elle finit par donner lieu à des accès de fièvre, en rapport avec des crises de rétention purulente. Ce sont eux qui amenèrent la malade à accepter l'intervention : le calcul pût être enlevé par voie vaginale et la fistule se tarit dans les dix-huit jours qui suivirent l’opération,

La fistule, dans l’obs. XV, se produit {rois mois après

la néphrectomie. Elle fut précédée d’une fistule colique fermée au bout de quelques semaines, puis réapparue un mois après au décours d’un abcès de la loge rénale. La fistule purulente se ferma, en partie, à la suite d’un cathétérisme de l’uretère malade, qui permit d’évacuer un liquide hémo-purulent, abondant, retenu en arrière du calcul. Après ablation par voie vaginale, de celui-ci, il ne subsistait qu’un très petit trajet fistuleux d’où s’échappaient quelques gaz et très peu de liquide purulent.

Dans l’obs. XVI, la fistule est survenue un mois après la néphrectomie. Elle livra passage à de l’urine et à du pus. Elle persista cinq mois et ne se tarit qu'après urétérectomie totale.

Tels sont les quatre accidents principaux : douleurs, fièvre, abcès, fistule purulente ou uro-purulente relatés dans les neuf observations qui précèdent.

Dans certaines d’entre elles, d’autres complications sont mentionnées : troubles vésicaux, pyurie. Mais elles sont au second plan. Nous les retrouverons, par contre, occupant la première place dans les observations qui

vont suivre.

Les observations où un seul symptôme domine l’évolution du calcul abandonné dans l’uretère :

Les douleurs, obs. XVII; la pyurie, obs. XVIII ;

les troubles vésicaux, obs. XIV

Obs. XVII. M. Marion. — Néphrectomie droile faite en 1917 pour pyonéphrose calculeuse. Un calcul abandonné dans l’uretère entraîne dix-huit mois après des douleurs qui ne cessent qu'après urétérotomie par voie vaginale et ablation de la pierre.

Mme L.., 47 ans, entre le 13 novembre 1917 dans le service d’urologie de Lariboisière. Elle est atteinte d’une pyonéphrose calculeuse droite.

Cette malade a été opérée deux ans auparavant pour un calcul de l’uretère situé dans la région iliaque.

La radiographie révèle qu’un nouveau calcul existe dans l’uretère. Il siège dans la portion iliaque du conduit (Fig. IV).

Le 24 novembre 1917 : intervention. Périnéphrite intense, le péritoine est déchiré pendant les manœuvres d’extériorisation. Néphrectomie sous-capsulaire très difficile. On ne touche pas au calcul urétéral.

Fig. IV : Calcul abandonné dans l’ur néphrectomie, apparition de douleurs qui nécessitèrent l’ablation du calcul.

etère pelvien — 18 mois après la

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Les suites opératoires sont normales. La cicatrisation de la plaie lombaire se fait parfaitement.

La malade quitte le service le 26 décembre 1916.

Dix-huit mois après sa sortie de l’hôpital, Mme L..., accuse des douleurs dans le petit bassin.

Elle entre à nouveau à Lariboisière le 7 mars 1919. Une radiographie montre que le calcul abandonné dans l’uretère existe encore, mais il a émigré. Il n’est plus situé dans la portion ilaque de l’uretère, mais siège plus bas, dans la portion juxtavésicale.

Ce calcul est accessible au toucher vagina! et sa palpation à bout de doigt réveille une douleur vive.

M. Marion intervient le 19 mars 1919 et réussit à enlever le calcul par voie vaginale.

La malade quitte le service le 4 avril 1919. Les douleurs ont totalement disparu.

Cette observation est intéressante parce que les douleurs ont été le seul symptôme qui ont marqué l’évolution du calcul abandonné dans l’uretère. Ce sont elles qui ont obligé M. Marion à réintervenir et à enlever le calcul.

Cette ablation fut faite par voie vaginale. Le calcul, en effet, était accessible au toucher vaginal et sa palpation réveillait une douleur vive. :

Notons de plus qu’au cours des dix-huit mois qui ont suivi l’intervention, le calcul s’est déplacé : d’illaque, il est devenu pelvien, et même juxta-vésical. Ce fait n’est pas pour nous étonner : nous avons vu que des calculs abandonnés dans l’uretère pouvaient même s’éliminer

spontanément : obs. IV, V, VI, VIT.

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