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Obs. XIX. Dr. H. Brongersma. (Amsterdam). Publiée à Assoc. Franç. d’Urol. Strasbourg, 1921. — Deux petits calculs sont abandonnés dans l’uretère lors d’une néphrectomie gauche. Ils restent absolument silencieux pendant vingt-trois ans, puis déterminent des symptômes de cystite qui obligent à pratiquer une urétérectomie. Guérison.

M. P..., âgé de 45 ans, entrait à la clinique le 19 juillet 1921. Trois semaines auparavant, il avait eu un fort accès de fièvre après avoir fait une excursion en molocyclette pour la première fois de sa vie. Le lendemain, la miction, jusqu'alors normale, était fréquente et douloureuse ; l’urine était trouble, contenait du pus en grande quantité. Quelques jours de repos, d’usage d’urotropine et de régime donnaient une guérison apparente ; mais sitôt que le malade se levait, la température s'élevait de nouveau et les symptômes de cystite reparaissaient.

Le Dr. de Hendelo, qui m’envoyait le malade, soupçonnait une pyélite probablement calculeuse, le malade ayant souffert il y a 23 ans de lithiase rénale, à la suite de quoi le chirurgien V..., à Almelo lui avait enlevé le rein gauche.

Lors de mon premier examen, je me trouve en présence d’un homme assez fort, dont l’état général était parfait. Le cœur et les poumons sont sains, l’examen extérieur ne révèle rien d’anormal sauf la cicatrice de l’opération ultérieure. Le rein droit ne se laisse pas palper. Pas plus le rein que l’uretère ne sont sensibles à la pression. La température est normale, le malade se plaint que la miction est un peu plus fréquente qu’à l'ordinaire, elle n’est pas douloureuse. L’urine est légèrement trouble. Une sonde n° 20 passe facilement par l’urètre, il n’y a pas de rétention vésicale : la capacité de la vessie est de 300 centimètres cubes. À l'examen cystoscopique, je trouve une muqueuse légèrement enflammée, les deux orifices urétéraux

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sont à leurs places ordinaires, l’orifice droit se contracte avec des intervalles réguliers, l’orifice gauche ne se contracte pas. De l’urine apparamment claire sort de l’orifice droit. Quatre minutes et demie après une injection intra-musculaire de carmin d’indigo, l'urine du rein droit est fortement colorée en bleu. L’urine recueillie par la sonde urétérale est absolument normale ; il n’y a pas de rétention rénale, la capacité du bassinet est de 4 centimètres cubes. L'examen aux rayons X du rein et de l’uretère droit donne un résultat négatif quant à la présence de calculs. Je fis le diagnostic de cystite simple et le malade fut traité par des lavages de vessie à l’eau boriquée suivis par des instillations de nitrate d'argent à 1 p. 100.

Après un traitement d’une semaine, la miction était normale, l'urine était claire, il ne se formait plus de dépôt.

Je cessai le traitement pendant deux jours. Le malade se plaignit de mictions fréquentes, douloureuses et du pus réapparut dans les urines. Quelques jours de traitement suffirent pour faire disparaître ces symptômes une deuxième fois ; mais ils reparurent dès que le traitement fut interrompu.

Un nouvel examen cystoscopique fut pratiqué; cette fois Ja muqueuse de la vessie ne montrait plus la moindre trace de cystite, l’urine recueillie par la sonde urétérale du rein droit était normale comme la première fois; mais en examinant pendant plusieurs minutes le côté gauche de la vessie je vis tout d’un coup que l’orifice de l’uretère gauche s’ouvrait légèrement pour livrer passage à un petit fil blanc, très mince, et long d’à peu près 2 millimètres. Je priai mon aide d’exercer une pression assez forte sur la bas-ventre du malade du côté gauche, à la suite de quoi j’observai un fil blanc assez long, qui s’enroulait dans la vessie, comme si un tube de plomb fut exprimé dans cet organe. |

Il existait donc une urétérite du côté gauche. Quelle en était la cause ? L’examen aux rayons X nous en donna l’explication. Je l’ai fait après avoir introduit par l’orifice urétéral une sonde opaque, qui s’arrêtait à 2 centimètres en arrière de cet orifice. La radiographie nous. montre qu’il se trouve dans la partie

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inférieure de l’uretère deux calculs de la grosseur d’un petit pois. Le premier est situé tout de suite en arrière de la vessie, il est dépassé par la sonde, qui bute contre le deuxième calcul situé un centimètre plus haut que l’autre. Une deuxième radiographie prise après injection d’une solution de iodure de potassium à 1 p. 100 nous montre l’uretère qui est dilaté en arrière du deuxième calcul.

Le diagnostic une fois posé, l’urétérectomie totale s’imposait d'elle-même. L'opération eut lieu le 13 août selon la méthode habituelle. Seule la libération de la partie lombaire supérieure de l’uretère fut laborieuse parce qu’elle adhérait un peu forte ment aux tissus environnants.

Trois semaines après l'opération, le malade quittait l’hôpital dout à fait guéri.

Cette observation est pleine d'intérêt. Un malade subit une néphrectomie pour lithiase. Deux petits calculs sont laissés dans l’uretère. Pendant vingt-trois ans, aucun accident ne survient, les calculs sont absolument silencieux, pas de douleur, les urines sont claires.

Brusquement, à l’occasion d’une excursion en mofocyclette : mictions fréquentes et douloureuses, pyurie. Plusieurs poussées de cystite se succèdent ainsi malgré la mise en œuvre de plusieurs traitements médicaux.

Finalement, la cause de cette cystite est mise en lumière par un examen cystoscopique qui permet de voir une traînée purulente s'échapper par l’orifice vésical

de l’uretère privé de son rein. La radiographie montre

deux petits calculs, de la grosseur d’un petit pois, situés très près de la vessie, dans l’uretère infecté. Celui-ci est dilaté au-dessus des calculs.

Ces différentes explorations ont été absolument nécessaires pour établir un diagnostic exact. En effet, le malade et l’auteur de l’observation ignoraient la présence des calculs urétéraux et les détails de l’intervention pratiquée vingt-trois ans auparavant.

L'urétérectomie était la seule thérapeutique logique. Elle fut pratiquée et amena en trois semaines la cessation

de tous les troubles.

Nous ne nous étonnerons pas qu’un calcul situé dans les tous derniers centimètres de l’uretère puisse provoquer des phénomènes vésicaux. Cette notion est bien connue, et vaut pour les calculs abandonnés dans l’uretère après néphrectomie.

Dans le cas de Brongersma, le fait vraiment extraordinaire est le temps écoulé entre la néphrectomie et l'apparilion des troubles vésicaux. Il faut bien admettre, avec l’auteur, que le calcul inférieur a pendant vingt-trois ans, oblitéré complètement la communication de l’uretère à la vessie, jusqu’au moment où un choc très fort, sans doute pendant l’excursion en motocyclette, a dé-

placé le calcul et rétabli la communication.

Bien que nous n’ayons pu établir une sfatistique comparative entre les cas où le calcul abandonné dans l’uretère est resté silencieux et ceux où il a été à l’origine d’accidents, il résulte de nos observations que le chirurgien aura toujours intérêt à enlever le calcul urétéral, chaque fois que cette exérèse sera possible.

Schématiquement, il importe, du point de vue des indications opératoires de distinguer deux grands types de malades :

— d’une part, ceux dont l’état ne permet qu’une intervention sur le rein ;

— d'autre part, ceux dont l’état de résistance est suffisant pour permettre une intervention plus longue

sur le rein et sur l’uretère.

1° Malades peu résistants, capables de suppor-

ter seulement la néphrectomie.

Il est des cas, en effet, où l’ablation d’un rein suppuré,

dilaté, ou atrophié, chez un malade infecté et fatigué