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ou déficient rénal, devra être le seul but de l'opérateur. Ce sera l'intervention salvatrice destinée à supprimer le foyer infectieux principal : le rein.

Il ne peut être question chez ces malades de prolonger le temps de néphrectomie par un temps plus ou moins long de recherche et d’ablation d’un calcul urétéral.

Le chirurgien se contentera, en enlevant le rein, d'examiner l’état de l’uretère. Si celui-ci est gros, dilaté, infecté, il en supprimera la portion accessible par la seule incision lombaire.

Dans les cas rares, où le calcul se trouvera dans les premiers centimètres de l’uretère, le chirurgien devra, évidemment, en pratiquer l’ablation, puisque celle-ci n’offrira aucune difficulté et ne prolongera que de quel-

ques instants l’intervention sur le rein.

Dans la majorité des cas, le calcul situé plus bas sera volontairement abandonné dans l’uretère : quelle sera la conduite à tenir vis-à-vis du calcul laissé dans l’uretère ?

Selon nous, plusieurs ordres de faits sont à consi-dérer, car ils entraînent des solutions thérapeutiques

différentes.

A. — Un calcul unique, petit, siégeant dans un uretère: peu dilaté, peut être laissé. Il est vraisemblable qu'aucun

accident ne surviendra, le calcul s’enkystera, l’uretère.

s’atrophiera, la guérison sera définitive. Mais ce n’est pas là une évolution absolument certaine et il importera de prévenir le malade porteur du calcul qu’il n’est pas, d’une façon absolue, à l’abri d’accidents pouvant : survenir dans les mois ou même dans les années qui suivront l’intervention. Nous avons cité, en effet, des observations où un calcul unique, petit siégeant dans un uretère de calibre presque normal avait été à l’origine de douleurs, d’abcès, de fistules, ou bien avait entretenu

une pyurie persistante.

B. — Un calcul gros, bas situé, avec uretère reconnu dilaté lors du temps de néphrectomie devra, selon nous, être supprimé. Il est probable, en effet, qu’il sera mal supporté et entraînera, à plus ou moins longue échéance, des accidents variés.

L'intervention sera pratiquée, dans un second temps, dès que l’état du malade néphrectomisé le permettra.

L'opération comprendra, non seulement, l’ablation du

calcul mais aussi, autant que possible, celle de l’uretère.

Il n’est pas dans notre sujet de discuter les différentes voies d’abord de l’uretère. Celle employée par notre maître, M. Marion, est toujours la même : c’est [a voie iliaque. Nous la résumons brièvement ici :

a. Incision. — L’incision commence à un travers de

doigt en dedans et au-dessus de l’épine iliaque antéro-su-

op

périeure. Elle descend parallèle à l’arcade de Fallope à deux travers de doigts au-dessus d’elle jusqu’au bord externe du grand droit de l’abdomen.

Cette incision peut être prolongée en haut si le chirursien a besoin d'atteindre la partie basse de l’uretère lombaire. Elle peut être prolongée en bas, en mordant sur le bord externe du grand droit de l’abdomen, si on a besoin d’atteindre la partie basse de l’uretère.

b. Traversée des plans musculo-aponévrotiques. — Le grand oblique, le petit oblique et le transverse sont sectionnés. Le transverse est coupé avec prudence de façon à ne pas ouvrir le péritoine. Puis le péritoine est décollé de la fosse iliaque.

c. Découverte de l'uretère. — En décollant le péritoine de la fosse iliaque, on découvre les vaisseaux spermatiques ou utoro-ovariens ; on arrive sur ia bifurcation de l’artère iliaque primitive. L’uretère est trouvé dans cette région, non pas dans le tissu cellulaire qui restera accollé à la paroi pelvienne ou iliaque, mais sous le péritoine, auquel l’uretère est adhérent.

Ces différents points de repère qui conduisent le chirurgien jusqu'à l’uretère valent essentiellement lorsque l’uretère est de calibre normal. :

Cette découverte, dans les cas qui nous intéressent, n'offre pas de difficulté. L’uretère gros apparaît immédiatement, reconnu à la vue et au palper.

Il importera pour suivre l’uretère dans sa portion

MUÇRES

pelvienne de bien exposer le petit bassin : pour cela, il faut disposer deux valves vaginales longues et larges, placées perpendiculairement l’une par rapport à l’autre. Le péritoine et l’intestin sont ainsi refoulés et maintenus par les valves.

d. Isolement de l’uretère. — C’est là le temps le plus difficile. L’uretère dilaté, enflammé, contenant en sa lumière un ou plusieurs calculs adhère aux tissus voisins. La périurétérite existe toujours à un degré variable. Il faut attaquer l’uretère là où il apparaît le moins atteint et aborder ensuite les parties les plus adhérentes. La manœuvre est difficile, longue, et demande beaucoup de patience. Il importe cependant de dégager l’uretère jusqu’au delà du calcul repéré entre pouce et index, à travers les parois urétérales épaissies.

e. Ligature et section de l’uretère entre calcul et vessie. Extirpation de l’uretère malade et des calculs

qu'il contient.

2° Malades résistants, capables de supporter non seulement la néphrectomie, mais l'ablation

du calcul urétéral, et si besoin est de l’uretère.

Chez les malades de cette deuxième catégorie, l’abla-

tion du calcul, selon nous, s’impose.

Rae

Deux éventualités peuvent se présenter :

A. Le calcul est petit, unique, situé en un point quelconque de l’uretère pelvien, le calibre de celui-ci étant à peu près normal : le calcul pourra être extrait dans la. même séance opératoire par urélérotomie.

Après avoir enlevé le rein, par l’incision lombaire classique, le malade sera placé dans le décubitus horizontal et, par incision iliaque, on abordera et on enlèvera

le calcul selon les règles et la technique habituelles.

B. Le calcul est gros, bas situé, l’uretère très dilaté : il nous semble que dans ces cas il faille non seulement pratiquer l’ablation des calculs, mais enlever tout l’uretère en même temps que le rein, c’est-à-dire faire une néphro-urétérectomie.

On sait qu'il est deux grandes variétés de néphrourétérectomies. La première est celle où la section de l’uretère se fait au ras de la vessie ou très près de celle-ci, la seconde celle où l’uretère est enlevé dans sa totalité avec son méat et une collerette vésicale.

Dans la majorité des cas qui nous intéressent, la position du calcul sera telle que l’uretère pourra être sectionné

en dehors de la paroi vésicale.

La néphro-urétérectomie sans ablation du méat urétéral

peut être pratiquée selon des techniques très différentes.