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M. Ed. Papin, dans un rapport fait à la Société Nationale de Chirurgie, le 13 avril 1932, décrit ainsi les différentes façons de pratiquer une néphro-urétérectomie,

Nous les résumons :

1° La grande incision ilombo-abdominale : l’incision part de l’angle costo-lombaire, atteint un point situé à deux travers de doigts en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure, elle se prolonge en bas, parallèlement à l’arcade, jusqu’au bord externe du droit, et, si cela est nécessaire jusqu’à la ligne médiane.

Cette incision énorme, traumatisante, ne doit pas être utilisée en raison du délabrement considérable de la paroi abdominale qu’elle détermine.

Pour pratiquer une néphro-uréiérectomie, 1l est nècessaire d’avoir recours à deux incisions, l’une lombaire

l’autre abdominale basse.

2° Joubie incision : l’une haute et i auirs basse

L'incision supérieure est l’incision ciassique de néphrec iomie. On la fera aussi courte que possible, quitte à l’agrandir suivant les besoins.

il existe plusieurs variétés d’incisions basses. M. Ed. : Papin en décrit quatre :

10 l’incision d’'Albarran part du bord externe du grand droit abdominal et suit l’arcade crurale à un

travers de doigt au-dessus. Arrivée à hauteur de l’épine

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iliaque, toujours à un travers de doigt, elle devient verticale sur cinq centimètres environ de hauteur.

On coupe le grand oblique, le petit oblique et le transverse puis le fascia transversalis et on décolle le péritoine.

En dedans, les vaisseaux épigastriques brident la plaie : on les coupe entre deux ligatures.

20 l’incision de Gibson commence sur la ligne médiane à un travers de doigt au-dessus du pubis, suit parallelement l’arcade crurale et se recourbe pour s’arrêter à deux centimètres en dedans de l’épine iliaque antérosupérieure.

On coupe le grand oblique, on dissocie le petit oblique et le transverse, les sectionnant seulement en dehors.

On récline en dedans les vaisseaux épigastriques et le grand droit dont on a ouvert la loge.

30 l’incision inguinale. C’est l’incision de la hernie inguinale, un peu prolongée en haut : on ouvre la paroi antérieure, on découvre le déférent, et on est ainsi conduit directement sur l’uretère, mais il est souvent nécessaire de se donner du jour en sectionnant le bord inférieur du grand oblique et du transverse.

49 l’incision médiane sous-ombilicale avec extra-péritonisation de la vessie. Cette voie est celle que préfère M. Ed. Papin, car, pour lui, c’est elle qui donne le jour maximum sur la terminaison des deux uretères.

Le sujet étant placé en position inclinée, la vessie

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vidée, on pratique une incision médiane longue, allant de la face antérieure de la symphyse jusqu’à l’ombilic. On écarte les pyramidaux et les droits qu’on désinsère de chaque côté, d’un coup de ciseau sur dix à quinze millimètres.

On place un écarteur de Gosset.

Décollement de la face antérieure de la vessie et de ses faces latérales. |

On peut se contenter de décoller à fond la vessie du côté malade. On peut ainsi aborder l’uretère sans pratiquer l’extrapéritonisation de la vessie. Mais cette manœuvre donne un champ bien meilleur et une vue facile des points de repère. Pour la pratiquer, après avoir poussé aussi loin que possible le décollement latéral des deux côtés, on coupe l’ouraque à son insertion vésicale, puis, ouvrant délibérément le péritoine, on circonscrit la zone adhérente de celui-ci et on la sectionne en rondelles. La brèche péritonéale est aussitôt refermée.

La vessie vide, saisie par une pince en cœur, est rabattue en avant et le décollement continue le plus bas possible.

On a alors sous les yeux la région terminale de l’uretère.

Chez l’homme, pour découvrir l’uretère, il faut rechercher le canal déférent. C’est immédiatement au-dessous et en dehors de lui qu’on trouvera l’uretère.

Chez la femme, le point de repère est le pédicule utérin. L'uretère doit être recherché au-dessous du pédi-

cule,

Telles sont les différentes incisions basses décrites par M. Ed. Papin, la dernière étant celle choisie par lui pour les interventions sur la partie basse de luretère ou des deux uretères.

Notre Maître, M. MaRION, tout en reconnaissant le jour très complet sur la région urétérale que donne la voie d’abord préconisée par M. Papin, utilise simplement la voie latéro-vésicale à travers une incision tantôt médiane, tantôt iliaque, suivant les cas. Cette voie

atéro-vésicale consiste après refoulement du péritoine à décoller la vessie du bassin. Elle a toujours permis à M. Marion d'aborder l'uretère jusqu'au niveau de la paroi

vésicale.

Le chirurgien doit-il commencer par enlever le rein pour s'attaquer ensuite à l’uretère, ou bien doit-il commencer par enlever l’uretère pour pratiquer ensuite l’ablation du rein ? Doit-il faire une

néphro-urétérect omie ou une urétéro-néphrectomie ?

Ces deux façons de procéder répondent à deux éven-

tualités différentes :

— ou bien la lésion urétérale aura été diagnostiquée d

‘avance : on sait qu’il existe un gros calcul bas situé, et

que l’uretère au-dessus est dilaté, tandis que le rein est

lui aussi dilaté, infecté ou détruit. Dans ce cas, le chirurgien sait d'avance qu’il aura à enlever rein et uretère. Tous les auteurs s'accordent pour commencer d’abord par en bas. L'intervention débutera par la partie inférieure de l’uretère qui sera détaché de la vessie, décollé, et enlevé ensuite par une incision supérieure supprimant en même temps le rein ;

— ou bien c'est au cours de la néphrectomie que le chirurgien reconnaît la nécessité de l'urétérectomie, l'uretère étant très dilaté et infecté : il est plus simple alors de faire la néphrectomie en coupant l’uretère le plus bas possible, pour aller chercher par en bas le reste de l’organe. Cette éventualité peut se produire alors que le chirurgien avait prévu, après la néphrectomie, l’ablation simple du calcul urétéral, sans ablation de

l’uretère.

Il n’en reste pas moins vrai que l'intervention la plus logique, la plus méthodique, est l’urétéro-néphrectomie faite en commençant par l’uretère qui est dégagé de bas en haut pour terminer par le rein.

Dans les cas qui nous intéressent, c’est-à-dire les néphro-urétérectomies pour lithiase, le diagnostic de la lésion urétérale (degré de dilatation, position et grosseur du calcul) aura, presque toujours, été fait préalablement. Les moyens d'exploration moderne (radiogra-

phie, pyélographie par voie ascendante, urographie par

voie intra-veineuse) auront renseigné le chirurgien sur l’état de l’uretère et lui auront permis de prévoir le type d'intervention qu’il aura à pratiquer.

Dans bien des cas cependant, au cours de l’intervention sur le rein, il sera difficile d'apprécier avec exactitude l’état de l’uretère. L'état de dilatation de l’organe ne semble pas être suffisant pour entraîner une urétérectomie immédiate et seul le rein sera supprimé. Deux évolutions peuvent se produire : ou bien l’uretère, bien qu'un peu augmenté de volume et légèrement dilaté, restera silencieux, s’atrophiera et se sclérosera définitivement malgréla présence d’un ou plusieurs calculs (éventualité rare, comme en témoignent nos observations), ou bien l’uretère entraînera des accidents qui amèneront le chirurgien à réintervenir et à pratiquer une uré-

térectomie secondaire.

La néphro-urétérectomie ne peut donc pas, comme l’a fait remarquer M. Marion, être pratiquement envisagée toujours de même façon :

— il est des cas où d’emblée on sait qu’il va falloir

supprimer uretère et rein;

— d’autres cas, au contraire, où la suppression du rein précède la suppression de l’uretère, car c’est la lésion du rein qui entraîne la décision à prendre sur l’uretère ;

— des cas plus rares, où l’urétérectomie n’est que