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secondaire parce que, primitivement, on avait pensé pouvoir conserver cet uretère ; — enfin, il est des cas où la situation du calcul entraîne une intervention spéciale, nécessitant une technique un peu différente. Nous voulons parler des calculs situés dans la portion juxta-vésicale de l’ure-

tère, ou même dans sa portion intra-murale.

C. Calcul très bas situé, enclavé dans la portion juxtavésicale ou même intra-murale de l’uretère dilaté. — Dans ces cas, qui sont rares, l’ablation du calcul s'impose d'autant plus que sa présence très près de la vessie, entraînera à peu près fatalement des froubles vésicaux : pyurie, mictions fréquentes, signes de pseudo-cystite.

Chez les malades de cette catégorie, il faut non seulement enlever le rein et l’uretère, mais ouvrir la vessie, tailler une collerette vésicale autour du méat urétéral, dégager ce méat, isoler les derniers centimètres de l’ure= tère après avoir obturé son extrémité par un fil, L'extremité urétérale dégagée est rejetée en dehors de la vessie dans l’espace péri-vésical. La brèche vésicale est réparée, Par la voie latéro-vésicale, on découvre l’uretère pelvien et on l’isole ie plus haut possible. Par une seconde incision on fait la lombotomie, on extériorise le rein, on découvre aussitôt l’uretère, on le décolle jusqu'au point où il a été abandonné dans la plaie inférieure, et

on l’attire doucement au dehors. On a ainsi enlevé en

res

bloc Le rein et l'uretère dans sa totalité, y compris le méat

urétéral.

Nous avons eu l’occasion, avec M. le Docteur Pérard, de pratiquer ainsi une néphro-urétérectomie totale chez un homme de 71 ans. Malgré son âge, ce malade était bien portant et d’aspect assez résistant. Il présentait sur pyélographie faite avant l'intervention un volumineux calcul urétéral, en bout de cigare, enclavé dans la partie toute inférieure de l’uretère pelvien. (Fig. VI). Au-dessus de ce gros et long calcul, l’uretère était très dilaté, coudé. Les expiorations rénales avaient montré que le rein du même côté était dilaté, infecté, et détruit

du point de vue fonctionnel.

L'intervention eut lieu le 14 février 1935

Compte-rendu opératoire :

Le malade est d’abord placé en décubitus horizontal. Incision médiane sus pubienne. Ouverture de la vessie. Recherche de l’uretère gauche. Taille d’une collerette vésicale autour du méat. Cette taille intéresse toute l’épaisseur de la paroi vésicale. On isole les deux ou trois derniers centimètres de l’uretère après avoir placé une ligature sur la terminaison de l'organe, L'uretère intra-mural et juxta-vésical étant ainsi dégagé, on le refoule en dehors de la vessie dans le tissu cellulaire périvésical. La petite brèche vésicale péri-urétérale est laissée intacte. La vessie est partiellement refermée en haut par deux plans au catgut, suivant la méthode habituelle.