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Fig. V1 : Enorme calcul situé dans l’uretère gauche avec dilatation sus-jacente et pyonéphrose. Urétéro-néphrectomie.

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On décolle la vessie latéralement en refoulant le péritoine, et passant ainsi par voie latéro-vésicale, on aborde l’uretère dans le petit bassin. Le point de repère, le déférent, est reconnu et récliné. L’uretère apparaît énorme, gros comme l'intestin grêle, fixé dans la profondeur par des lésions de périurétérite. On recherche l'extrémité urétérale dégagée par voie vésicale. On la reconnaît. S’aidant du fil de ligature qui sert maintenant de fil tracteur, on arrive à dégager peu à peu et avec beaucoup de prudence l’uretère dilaté et contenant deux gros calculs que l’on palpe à travers ses parois épaissies. L'’isolement de l’uretère est poussé le plus haut possible, jusqu’au détroit supérieur. Une seule ligature doit être posée pendant ce temps difficile de dégagement, vraisembiablement celle des vaisseaux spermatiques.

L’uretère devenu libre est abandonné dans le petit bassin, l’incision abdominale est refermée en partie. Une mèche est laissée dans l’espace périvésical. Un tube à double courant est placé dans la vessie.

Le malade est placé dans la position de néphrectomie. Par l’incision habiluelle de lombotomie, le rein est abordé, dégagé. En extériorisant ce rein nous nous rendons compte qu'il existe deux uretères, à peine dilatés l’un et l’autre dans leurs portions supérieures, mais se fusionnant rapidement et intimement pour apparaître alors sous forme d’un conduit unique, volumineux.

Ce conduit est isolé et dégagé des tissus environnants. Cet isolement est beaucoup plus facile que dans la portion pelvienne. On le poursuit jusqu’au moment où l’on retrouve la portion inférieure libre.

On peut ainsi attirer en bloc, en dehors de la plaie, le rein et l’uretère dans sa totalité.

La plaie est refermée en deux plans au catgut, et un drain est placé dans la loge rénale. Crins sur la peau.

Examen de la pièce : Rein gros, dilaté, rempli de pus. Ce rein est en réalité double et est constitué par un petit rein

Fig. VII : Rein double et ses deux uretères enlevés en bloc pour pyonéphrose due à la présence de deux calculs : l’un est situé dans la partie inférieure de l’uretère du rein supérieur, l’autre au point de fusion des deux uretères.

supérieur fusionné presque complètement à un gros rein inférieur. Chaque rein a un uretère distinct. Ces deux uretères après s'être croisés, s’accolent et c’est avec beaucoup de difficultés qu’on peut arriver, à l’aide d’un scalpel, à les disséquer et à les séparer. L'un et l’autre sont très augmentés de volume. Ils se fusionnent complètement, très bas, à deux centimètres à peine du méat. Dans l’un d’eux, celui qui correspond au rein inférieur, il existe un volumineux calcul, très allongé, à extrémité inférieure pointue et situé dans la partie toute inférieure de l’uretère. Au niveau du point de fusion, existe un autre calcul, beaucoup plus petit, qui obture complètement la lumière de l’uretère devenu unique.

Suites opératoires : malgré son âge, ce malade supporta remarquablement cette longue intervention de néphro-urétérectomie totale.

La température se maintint pendant quelques jours aux environs de 380, puis tomba rapidement à 370 5.

Le cinquième jour la mèche para-vésicale fut supprimée.

Le dixième jour le tube à double courant fut supprimé, pendant deux jours le malade fut sondé et dès le troisième jour il urina normalement, tandis que la plaie sus-pubienne se fermait peu à peu complètement.

Le malade quitta l'hôpital complètement guéri le 22 mars 1935, 25 jours après l'intervention.

Nous avons tenu à signaler l’observation de ce malade et le beau résultat de la néphro-urétérectomie totale, intervention que nous avait conseillée M. Marion. Luimême a pratiqué plusieurs fois cette opération, soit pour des urétéro-hydroméphroses, soit pour des tuber-

culoses réno-urétérales, soit surtout pour des polyposes

du bassinet et de l’uretère. Trois fois, en 1924, 1925, 1929, M. Marion fit une urétéro-néphrectomie pour pyonéphrose par calcul de l’uretère.

M. Ed. Papin, sur 33 néphro-urétérectomies, en a fait quatre pour calculs (Congrès Français d’Urologie, Paris, 1933).

La néphro-urétérectomie pour calcul, faite selon les indications que nous avons décrites et dans le cadre bien strict que nous lui avons assigné, nous paraît être la seule opération capable d’assurer au malade une guérison complète et définitive.

Dès 1921, Louis de Chabanolles, élève de Raffin, écrivait dans sa thèse sur Les indications de la néphrectomie pour calcul de l’uretère : « l’intervention ne devra pas se borner à enlever le rein, mais malgré les difficultés qui peuvent se présenter, comprendre également l’ablation du calcul, de la portion de l’uretère entre celui-ci et le rein, et plus extensivement encore, si cela

est possible, de la totalité de l’uretère ».

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