Thèse Paul Dubois

branes sont rompues depuis longtemps, le liquide amniotique s’est écoulé, et la vie de l'enfant se trouve compromise par l’action directe des contractions utérines sur le corps du fœtus ou encore par des tentatives d’extractions artificielles restées sans résultat. Ici P. Dubois se trouve en présence de trois opérations possibles : la section symphysaire, l’opération césarienne, la craniotomie. Et entre ces trois opérations, P. Dubois a choisi la craniotomie « cette opinion n'étant pas rigoureusement d'accord peut-être avec celle de la plupart des accoucheurs qui veulent, pour en venir à cette extrémité, avoir acquis la certitude de la mort du fœtus » (Thèse).

Et il justifie son choix en disant qu’en agissant autrement, on va compromettre gravement la santé de la mère pour obtenir un résultat absolument aléatoire. D'autant plus que «ce qu'il importerait de savoir, ce n’est pas si le fœtus vit encore de sa vie fœlale, mais si déjà la longueur du travail, ou la force des contractions, ou les tentatives d'extraction n’ont pas détruit quelques-unes des conditions qui seront prochainement nécessaires à l'établissement et au maintien de la vie extérieure » (Thèse). La symphyséotomie en effet ne dispense pas toujours de l’application des autres moyens qu'elle facilite et qui peuvent compromcttre encore la vie de l’enfant. Or, selon Dubois, la diminution du volume de la tête par la craniotomie et son extraction ensuite par les moyens convenables sont les seuls moyens auxquels il convienne d’avoir recours », car dans certaines condi-

tions «les battements du cœur même distinctement entendus ne suffraient nullement pour pratiquer une grave opération sur la mère » (Thèse).

La responsabilité morale est encore plus grave, il semble, quand les membranes sont intactes ou viennent d’être rompues. L’enfant n’a pas encore souffert, il est plein de vie, sortira-t-il intact ? Et cette question est tellement importante que Dubois avant de la résoudre la subdivise en deux catégories : Une première qui comprend les bassins dont le plus petit diamètre varieentre 3 pouces 1/2et 3 pouces, soit de 8 cm. 52 à 7 cm. 65.

Une deuxième qui comprend les bassins dont le plus pelit diamètre varie entre 3 pouces et 2 pouces 9 lignes, soit de cm. 65 à 6 cm. 37.

Dans le premier cas on appliquera le forceps dès

que la dilatation sera complète, quitte à recourir à des applications réitérées de l'instrument si le cas l'exige.

Après plusieurs applications, comme l'enfant a souffert et que sa vie est compromise, sa viabilité très suspecte, on fait la craniotomie en dernière ressource.

Dans le second cas, il n’y a pas d’hésitation ; il est inutile de chercher à appliquer le forceps et l’enfant n’a de chances de naître vivant qu’en pratiquant sur la mère une opération et cette opération sera la symphyséotomie. ES

Telle est la conduite à tenir au cas où la femme se

présente en travail, et c’est le seul cas qui ait été

envisagé par les accoucheurs jusqu’à ce moment. Sans doute on parlait bien d'examiner la femme pendant la grossesse, mais cet examen souvent incomplet parce que superficiel,n’entraînait aucune conséquence thérapeutique. Cette question, P. Dubois l’aborde franchement et lui propose une solution.

Deux cas se présentent selon lui; ou bien on a affaire à une primipare et on est en droit d'espérer que l'accouchement pourra se terminer convenablement si l'enfant est petit, si les contractions utérines sont bonnes, en un mot si l’un quelconque des facteurs favorables imprévus se manifeste. Dans ce cas on doit laisser la femme faire ses preuves et il faut subir les événements. |

Ou bien on a affaire à une multipare et on sait que les accouchements antérieurs ont été mauvais. Si lors de ces accouchements antérieurs les lentatives d’extraction réitérées ont amené la mort du fœtus, Gil conviendra,je pense, d’avoiralorsrecoursàl’accouchement prématuré artificiel ». Car grâce au volume moindre de l'enfant, l'accouchement impossible à terme pourra avoir lieu avant terme et on obtiendra ainsi un enfant vivant et viable sans grand préjudice pour la mère. Et observant ce qui se passe dansles accouchements accidentels avant terme, dans les avortements, il cite dans sa thèse plusieurs observations parmi lesquelles nous rapportons celle due au professeur Fodéré.

ÇUne dame qui avait été délivrée trois fois au moyen de la perforation du crâne, accoucha préma-

turément la quatrième fois à la fin du septième mois, par suite d'une grande frayeur ; l'enfant survécut et en 1828 il avait atteint sa dix-huitième année. L'accident était arrivé en Hollande et l’accoucheur avait conseillé à la dame de se faire toujours délivrer à sept mois si elle redevenait enceinte. Ce conseil ne fut pas suivi ; dans une cinquième, sixième, septième et huitième grossesse, on fut toujours obligé d’en venir à la perforation du crâne, et la dame succomba à son neuxième accouchement. »

Si les choses se passent ainsi, c'est que le volume de la tête fœtale est variable dans les trois derniers mois de la grossesse, et la tête qui passera dans un bassin resserré au septième ou au huitième mois, ne passera plus à terme c’est-à-dire à l'achèvement de son complet développement. Et dans le volume de la tête fœtale c’est le diamètre bi-pariétal qui nous intéresse le plus.

Or,après avoir expérimenté sur un certain nombre d'enfants, P. Dubois a tiré de cette expérimentation une moyenne,

Et cette moyenne nous montre selon Dubois qu’à sept mois le bi-pariétal mesure 2 opuces 8 lignes, soit 6 em. 9 ; à huit mois, 3 pouces soit 7 cm. 65 ; à terme, 3 pouces 6 lignes, soit 8 cm. 86 ; à sept mois et demi, 2 pouces 10 lignes,soit 9 cm. 3.

Le diamètre occipito-frontal varie dans les mêmes

conditions.

Il faut tenir compte aussi de la réductibilité des os

du crâne plus facile à un âge moins avancé.

Et quant aux résultats Paul Dubois n’hésite pas à proclamer que dans aucune autre intervention ils ne sont aussi satisfaisants.Se basant sur les statistiques, il constate que la vie fœtale a été sauve dans les deux tiers des cas ; le sort des mères est évidemment beaucoup plus favorable.

Voyons un peu ce qui se passe avec les opérations en dehors des cas où l’on est malheureusement obligé de pratiquer la craniotomie. (Qu'on se rappelle que sur 41 observations de symphyséotomie recueillies par Baudelocque, 14 ont été suivies de la mort de la mère et que 28 enfants ont succombé. Que sur 110 cas d'opérations césariennes pratiquées depuisi8ot jusqu’à 1832 et rassemblés par Michaëlis, 62 femmes sont mortes, 29 enfants sont nés morts, 4 sont nés très faibles et l’on ne possède aucun renseignement sur quatorze autres ; de sorte que cette cruelle ressource à laquelle on a surtout recours dans l'intérêt des enfants, leur est seulement favorable à peu près comme l’accouchement provoqué l’est à ceux qui naissent dans les conditions spéciales qui déterminent à y recourir et qu’elle coûte cependant la vie presque aux trois cinquièmes des femmes qui l’ont subie » (thèse).

La statistique est donc favorable, mais à quel âge de la grossesse l'accouchement prématuré artificiel doit-il être pratiqué ? RTE

Il doit êlre pratiqué quand le fœtus est viable, c’està-dire quand ses organes sont suffisamment développés pour le rendre apte à la vie extérieure, et chez

Lee EL IS

la grande majorité des fœtus c’est à sept mois et demi | que ces conditions sont remplies ; à cette époque la tête fœtale à acquis un volume de 2 pouces 10 CHÈnES à 3 pouces : bi-pariétal, 7 cm. 3.

Le même espace devra done être demandé au bassin et pour la bonne progression du fœtus, la réductibilité des os du crâne fera le reste, en deça de cette mesure nous ne devons évidemment pas songer à l'accouchement prématuré. Il est des cas où l’accou-

chement prématuré devientune précaution süperflue, c’est lorsque le bassin a plus de 3 pouces 1/4 (1), car alors l'application de forceps est praticable ei susceptible d'amener des enfants vivants.

Et Paul Dubois ajoute que ces limites qui se rapprochent de la vérité sont ‘encore factices car certaines femmes accouchent d'enfants relativement petits, d’autres au contraire, outre qu’elles sont affligées d’un bassin rétréci accouchent d’enfants fort gros. Il s’agit donc là d’une moyenne et non d’exceptions. |

‘Outre les conditions énoncées pour pratiquer cette opération, une autre s'impose : il faut que l'enfant se présente par latête. S’il enest autrement Paul Dubois conseille d'attendre quelques jours, car il est très possible qu'une évolution spontanée se fasse. Il a observé en effet que plus on approchait du terme plus devenaient rares les présentations des pieds ou des fesses ou de l’épaule.