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portion basilaire et de la portion écailleuse de l’occipital, juste en arrière du trou occipital, une bande de tissu fibro-cartilagineux, sorte de «charnière cartilagineuse et fibreuse qui permet à la portion écailleuse de l’occipital d'exécuter sur la portion basilaire du même os des mouvements d'avant en arrière et d’arrière en avant, de véritables mouvements de flexion et d'extension » (p. 53).

D'autre part l’extrémité libre du frontal qui aboutit à la fontanelle antérieure est très souple et très mince et facilite le chevauchement du frontal sous | les pariétaux. Les deux pariélaux sont aussi très souples au niveau de leur bord interne ou sagittal de façon à permettre leur chevauchement.

Budin cherche à tirer de ces constatations des indications opératoires dans les cas d’angustie pelvienne. Or Budin était allé en Angleterre, il avait traduit Mathias Duncan ; il avait étudié avec Simpson et avait été très séduit par l'emploi dela version podalique, si oubliée en France à cette époque, même par Tarnier. Aussi trouve-t-on dans son travail un effort pour réhabiliter cette opération, pour lui donner une piace‘importante à côté du forceps et de l'accouchement prématuré.

« Le problème est en effet très complexe; si la femme est arrivée à terme, doit-on pratiquer la version où appliquer le forceps? Si la femme est au milieu de sa grossesse, doit-on attendre la fin de

la gestation ou bien provoquer avant ierme l’accou-

chement et dans ce dernier cas devra-t-on encore préférer le forceps ou la version ?

» On devrait aussi tenir compte et du degré et de la forme du rétrécissement, il faudrait pouvoir arriver à la connaissance exacte du volume de la tête, de la longueur de ses différents diamètres, de sa réductibilité,ete. Et en supposant qu’un jour la question puisse être complètement résolue grâce aux recherches expérimentales et à l'accumulation de nombreuses observations cliniques, il sera toujours laissé beaucoup pour chaque cas particulier à la sagacité du médecin » (p. 83).

Et étudiant l'engagement de la tête fœtale dans les bassins rétrécis, Budin se sert d’un bassin artificiel en bronze dont le diamètre antéro-postérieur est susceptible d’être rétréei à volonté. Il fait deux séries d'expériences : les premières portant sur des enfants arrivés à terme, les secondes sur des enfants pés avant terme au septième ou au huitième mois de la vie intra-utérine, Il constata que chez les fœtus à terme engagés par les pieds il y a eu «séparation, arrachement des vertèbres cervicales sans parler de l’'enfoncement presque constant du pariétal qui se trouvait en rapport avec l’angle sacro-vertébral» (p. xoo). Avec le forceps, au contraire, la tête fut extraite sans lésions.

Chez les fœtus avant terme, la traction est beaucoup moindre si on fait la version, beaucoup plus considérable avee le forceps. Avec la version il n'y a pas d’enfoncement du erâne, quelquefois une légère

es

ÉLbrTotes

dépression pariétale,et Budin ajoute: «Il semble que le précepte formulé par Barnes soit exact. Quand le: diamètre conjugué est rétréci la version est le complément obligé de l'accouchement prématuré à sept ouhuit mois. » |

Comment expliquer le mécanisme de ce phénomène ? On observe dans l'engagement par les pieds deux mouvements : un mouveinent de flexion et un mouvement de descente ; lemouvement de flexion met le diamètre bi-temporal le plus petit et le plus réductible en rapport avec le diamètre promonto-pubien.Ce mouvement de flexion est dû à l’arrêt de la surfacc postérieure de l’occipital sur le bord du détroit supérieur et à l’inclinaison de là surface du pariétal ; un diamètre plus petit succède ainsi à un diamètre plus grand, ce qui facilite la sortie de la tête (p. 104). Ce mouvement de flexion s'exécute aussi chez le fœtus à terme, mais la ligne qui va de la suture frontopariétale « à la pointe de l’occiput et à la nuque est toujours trop considérable pour permettre au diamètre bi-temporal de se mettre en rapport avec le diamètre promonto-pubien du bassin » (p. 104). Par compensation la diminution du diamètre bi-temporal permet l’augmentation de tous les autres diamètres pendant l'engagement par les pieds. Si on saisit dans ces conditions la tête avec le forceps lorsqu'elle s’engage première, la tête saisie du front à l’occiput ne peut augmenter que suivant ses diamètres verticaux et la réduction du bi-temporal est moindre d’où une traction plus forte avec le for-

ceps. Donc version avant terme et forceps à terme, telle est la conclusion à tirer de la thèse de Budin. Sous l'influence des idées de Budin, Tarnier étudia la version et bientôt il fit préciser dans la thèse de Champetier de Ribes le mécanisme de la sortie de la tête dernière (1858).

« La sortie de la tête restée la dernière après le dégagement du tronc et des épaules fixa notre attention. Comment la tête fœtale venant la dernière franchit-elle le détroit supérieur rétréci seulement dans son diamètre antéro-postérieur ? Quelles sont les conditions qui favorisent sa descente » ? (Th., p. 6). Champetier de Ribes remarqua que la tête dernière s'engage d’abord par sa partie postérieure, base d’abord, voûte ensuite. Cette inclinaison postérieure est conservée jusqu'à ce que la bosse pariétale arrive au niveau du détroit supérieur. A partir de ce moment, la tête pivote et brusquement par un mouvement contraire se fléchit et se porte en masse dans la moitié du bassin qui contient déjà l’occiput : la bosse pariétale postérieure se loge alors dans l’encoche. formée par la réunion du promontoire et l’aileron du sacrum et la suture fronto-pariétale se trouve en rapport avec la saillie du promontoire.

Les mouvements sont moins nets quand le bassin n’est pas très rétréci et. impossibles quand ïl est rétréci au delà d’une certaine limite. C’est donc la flexion qui joue un grand rôle dans l'engagement. On peut la faire d'une façon artificielle; on la facilite en opérant des tractions sur le maxillaire