CHAPITRE V

Nouvelles tentatives de modernisation de l'opération de Freyer

On pourrait croire que l'engouement suscité par l’appartion de l’intervention de MILLIN dont on ne peut méconnaître les qualités indiscutables, aurait emporté dans son élan l’adhésion de tous les novateurs, de tous les chercheurs qui, par d’autres voies et bien avant que ne soit connue cette nouvelle opération. tentaient de moderniser le Freyer classique dont les imperfections étaient évidentes.

Si l’on ajoute l’ignorance dans laquelle furent laissés leurs travaux pour les uns, l’accueil glacial réservé aux tentatives des autres, à la parution d’une méthode qui semblait avoir rallié tous les suffrages, tout était réuni pour susciter le découragement. Il n’en fut rien et c’est

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précisément au moment où commençaient à se refroidir les premiers enthousiasmes, où les indications de la Millin se faisaient plus précises et codifiées que ces précurseurs publièrent de nouveaux travaux que le recul du temps et des statistiques plus étoffées ne pouvaient que rendre plus indiscutables.

C’est HoRTOLOMEI, le premier, qui publie un article sur la « ment aseptique » (Journal d'Urologie, ÉVS3 nt).

os observé d’une manière constante hioction des voies urinaires par les manœuvres instrumentales préopératoires, malgré lés mesures d’aseptie rigoureuses, il s'efforce de les laisser de côté dans la mesure du possible. Une simple urographie intraveineuse justifie les indications opératoires. Le drainage hypogastrique et les lavages post-opératoires facteurs d'infection exogène sont bannis. En cela il rejoint W. HEY en considérant la vessie comme une cavité close à l’image d’une articulation ou d’un crâne. Conclusion logique : il faut rechercher une nouvelle méthode qui exclut la possibilité de germes venus du dehors. Il convient donc d’opérer en un temps, avec une hémostase parfaite, qui empêche la formation de caillots. La vessie est férmée per primam et le drainage se fait par voie urétrale. |

Du point de vue technique, la cystostomie est pratiquée sans av oùr recours à Ja distension par le liquide. La ponction où l’aspiration évacue totalement l'urine et Ja vessie est incisée. L’ adénomeétomie est pratiquée selon la méthode de Freyer. La loge est exposée par des écarteurs

et l’hémostase est assurée par diathermie. La sonde

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urétrale est mise en place par voie rétrograde. La vessie est refermée. On draine le Retzius mais l’urine ne doit pas entrer en contact avec lui ni avec les muscles abdominaux ou la peau, et l’hémostase doit être parfaite et superficielle pour éviter la formation d’escarres. Les parois de la loge sont bien régularisées et son drainage est assuré par des trous supplémentaires pratiqués dans la sonde urétrale à ce niveau. La suture de la vessie est faite au catgut en deux plans. La surveillance post-opératoire de la sonde doit être rigoureuse et s’il se forme des caillots, on les évacue par aspiration, mais mieux vaut supprimer la sonde si on ne peut pas la déboucher. L'auteur roumain fait état d’une statistique de quarante-quatre cas avec un seul mort. Ses malades étaient dans des états pré-opératoires très variables et il opère même des azotémiques à deux grammes. ke

La sonde urétrale est enlevée vers le 6° jour et la plaie cutanée est cicatrisée vers le 8°-10° jour. Tous ses opérés ont été revus en parfait état général. L’auteur affirme que ces interventions du type W. Hey sont les plus chirurgicales des méthodes et simplifient l’évolution et les soins post-opératoires. Les indications opératoires sont élargies et la mortalité est réduite.

De cette méthode préconisée par HORTOLOMEI, nous ne voulons retenir pour le moment que son étroite parenté avec les interventions préconisées par W Hey, HRYNSTSHAK, HaRRis, leur point commun étant la fermeture primitive de la vessie, mettant de côté délibérément le drainage hypogastrique facteur d'infection

exogène.

W. Hey, à la séance du 11 février 1946 de la « Medical Society » de Londres précise sa technique. Il considère que les mêmes précautions doivent être prises pour la prostatectomie que pour la neuro-chirurgie. Sa méthode de prostatectomie est sus-pubienne en un temps. L’adénomectomie est menée de la même manière que dans l’opération de Freyer, mais il excise le trigone presque jusqu'aux uretères, ainsi que la barre interurétérale, de manière à ce que la vessie et la loge prostatique ne forment plus qu’une seule et même cavité. L’hémostase se fait par diathermie et les tissus mal nourris sont réséqués. La vessie est refermée par première intention et le malade levé le lendemain. La sonde urétrale est retirée quelques jours plus tard. Les distendus sont opérés aussi en un temps après vidange aseptique de la vessie et la prostatectomie suit immédiatement. ‘L'auteur constate alors que l’urée sanguine tombe plus rapidement qu'après cystostomie. Pour lui le drainage hypogastrique ne fait qu’augmenter l’azotémie et entraîner une mortalité accrue. « Laisser un tube sus-pubien, ajoute-t-il, c’est comme s’il y avait eu un tunnel de Hambourg à Hul dans les premiers jours de la guerre. »

Francis Srock, dans The British Journal of Urology, t. 19, de décembre 1947, rapporte une méthode de prostatectomie dont les principes se rapprochent de ceux de W. HEY à savoir : Pas de cathétérisme avant l’intervention, opération d’urgence par voie sus-pubienne s’il y a rétention aiguë. La muqueuse vésicale péri-adénomateuse est incisée au bistouri électrique. L’hémostase se fait sur pinces ou par coagulation et la section de l’urètre au

bistouri électrique. La fermeture de la vessie est assurée par un surjet au catgut et un ou deux plans supplémentaires au nylon. Le Retzius est drainé et l’on administre Pénicilline et sulfamides au malade qui est levé le lendemain ou le surlendemain de l’opération.

Rejoignant W. Hey, F. Srock considère que l’urémie provient chez les prostatiques le plus souvent d’une infection causée par le cathétérisme urétral ou le tube sus-pubien.

Vingt interventions ont été pratiquées par cette technique sans entraîner de décès. L. LÉGER qui s’est fait le rapporteur de cette publication dans La Presse Médicale du 9 octobre 1948 déclare que cette intervention mérite d’être mise en parallèle avec le Millin.

Par ailleurs, dans un article paru dans la Revue Médicale de France en 1948, P. LECoCQ, sous le titre « La prostatectomie à vessie close » relate les observations de quarante-six malades opérés dans des conditions à peu près analogues aux précédentes, en particulier : refus de laisser un tube sus-pubien après la prostatectomie, un tel drainage étant une source d'infection trop dangereuse. La vessie de ses malades est donc refermée par première intention et la sonde urétrale de dimensions suffisantes est munie de quelques trous supplémentaires au niveau de la loge prostatique, pour assurer un fonctionnement satisfaisant. Sulfamides, Pénicilline, hémostatiques sont administrés au malade si besoin est.

Intervenant sur des malades dont l’état vésical était très défectueux et l'infection évidente, l’auteur fait remarquer que les suites opératoires ont été idéalement

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simples dans la majorité des cas. Trois décès ont été observés mais dont la cause ne ressortit point à l’intervention. Les suites fonctionnelles de lopération ont toujours été satisfaisantes mise à part une incontinence d'urine légère qui a cédé toujours dans les quelques jours qui suivaient l’ablation de la sonde urétrale.

Dans le même esprit que les auteurs précédents, Th. HRYNSTSHAK, sous le titre « Prostatectomie suspubienne transvésicale avec fermeture immédiate de la vessie » publie dans le t. 55 du Journal d'Urology un procédé personnel de prostatectomie.

Il reconnaît à la méthode de HarRis des qualités révolutionnaires car cet auteur a eu l’idée géniale de faire l’hémostase complète de la loge par des sutures ce qui lui a permis de supprimer le drainage hypogastrique. La sonde urétrale suffit à assurer ce drainage. HARRIS, dans 90 % des cas, obtient ainsi une guérison en neuf jours. Mais cette technique ne fit pas date car elle se révélait trop difficile et HARRIS lui-même a trop négligé de la faire connaître. Cette méthode, conforme aux règles chirurgicales, HRYNSTSHAK s’est efforcé de la perfectionner et de la simplifier et il constate qu’elle lui donne actuellement des résultats meilleurs que toutes les autres méthodes.

L'ouverture de la vessie se fait comme pour un Freyer ordinaire et l’ablation de l’adénome se fait au doigt avec ou sans l’appui du doigt rectal; l’hémostase est faite par des ligatures et s’il y a des hémorragies profondes, on pratique des sutures transversales suivant la méthode de Harris. Le parage de la loge est effectué soigneusement.

La suture de la paroi vésicale se fait en deux plans ou en bourse sans léser la muqueuse et doit être absolument étanche. La vessie n’est pas fixée à la paroi.

Les avantages d’une telle méthode sont le contrôle visuel de la loge, l’hémostase directe, l’ablation du drain hypogastrique, le lever précoce et l’enlèvement de la sonde urétrale dès le 3° ou le 4° jour.

L’auteur apporte une statistique de cinquante cas avec deux décès, une fistule et quarante-sept guérisons primaires. Îl opère ses malades en évitant, dans la mesure du possible, la mise en place de la sonde à demeure et s’il y a de l’infection vésicale, il procède à des lavages et administre Sulfamides et Pénicilline pré et postopératoires.

DARGET et BALLANGER, dans leur procédé personnel de prostatectomie (Journal d'Urologie, t. 4), effectuent une cystostomie étroite par laquelle ils pratiquent l’énucléation de l’adénome et referment la vessie par première intention. La sonde urétrale assure le drainage qui est complété par une boutonnière périnéale latérale droite, type Fullerton. De la sorte ils peuvent procéder à des irrigations.

Les résultats d’un tel procédé sont satisfaisants et les guérisons obtenues s'effectuent entre le 7° et le 10° jour.

Au milieu de ces publications, une place particulière doit être réservée à la communication de M. LEBRUN, faite le 24 juin 1949 à la Société de Médecine de Paris, sous le titre « La prostatectomie simplifiée », complétant son exposé antérieur du 15 février 1948 à la Société d’Urologie.

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L'auteur constate que les malades se présentent le plus souvent très âgés, avec une fonction rénale souvent altérée et la possibilité de complications infectieuses très graves. Pour pallier à ces inconvénients, il faut imposer à ces malades un séjour d’hospitalisation aussi court que possible pour ne pas révolutionner leurs habitudes de vie. Quant à leur état rénal, il n’est très mauvais le plus souvent qu’en apparence, une simple cystostomie ou même la prostatectomie suffisent à ramener à des taux normaux l’urée sanguine. Pour ce qui est de l’infection, l’apparition de la Pénicilline doit en diminuer sérieusement les risques. Du point de vue opératoire il faut pratiquer des prostatectomies en un temps, les choses étant réduites à leur strict minimum : petite incision pariétale de un centimètre à un centimètre et demi. Petite ouverture de la vessie à son sommet. Les lèvres d’incision vésicale sont repérées par des fils de soutien et l’adénomectomie est faite selon le procédé de Freyer en morcelant au besoin l’adénome s’il est trop volumineux pour passer par l’orifice de cystostomie. L'intervention se termine par un lavage de la vessie et la vérification de la loge. Plaie vésicale et plaie pariétale sont laissées à elles-mêmes pour se refermer. L’anesthésie se fait par voie générale et avec le strict minimum.

Les incidents opératoires sont rarissimes et l’intervention ne peut être rendue un peu plus difficile que devant des malades obèses ce qui ne justifie jamais une variation du protocole opératoire.

Les suites opératoires sont aussi simples que l’intervention elle-même. La vessie est refermée le premier ou le

deuxième jour. Si la sonde urétrale se bouche par des caillots, un lavage avec aspiration rétablit la perméabilité. Les complications post-opératoires sont rares : il s’agit de réouverture externe ou interne de la vessie, le débridement de la plaie opératoire ou la remise en place de la sonde urétrale suffisent à tout faire rentrer dans l’ordre.

Les troubles infectieux sont rares et les hémorragies secondaires exceptionnelles, ne nécessitent jamais de cystostomie secondaire.

Mais les soins post-opératoires sont particulièrement méticuleux et le matériel employé doit être absolument stérilisé.

D’après cet auteur il s’agit là d’une intervention bénigne; logique, universelle car elle permet d’opérer les cancéreux, et définitive. Elle est commode aux malades et aux chirurgiens, confortable et chirurgicale, conclut M. LEBRUN. |

L'auteur a opéré de cette manière de très nombreux prostatiques et sur ses 175 dernières interventions, la mortalité a été de 1,14 %. Tous les malades qui se sont présentés à lui ont été opérés, quel que soit leur âge, leur état général, leurs déficiences physiques et même mentales.

Faisant suite à cette communication pour le moins étonnante, P. FABRE publie dans les Mémoires de l’Académie de Chirurgie, t. 75. n°° 23-24, un article sur une technique de prostatectomie. Il rappelle son mémoire à la Société d’Urologie en 1943 qui suscita une controverse

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tout à fait violente et constate que depuis, ceux qui avait critiqué son audace, abandonnèrent le Freyer pour la Millin.

Pour lui, le Freyer est à censerver mais il admet qu'il s’agit d’une opération aveugle, dont les risques hémorragiques et infectieux sont certains.

Opérant sous anesthésie rachidienne ou épidurale avec anesthésie locale de la paroi, il vide par aspiration la vessie et pratique sur elle une incision transversale de 6-7 centimètres. Des écarteurs de Farabeuf permettent une vision directe et parfaite de la région du col. La muqueuse vésicale est coagulée autour du col et sur le pourtour de l’adénome tout en demeurant loin des orifices urétéraux pour en éviter l’œdème. La coagulation est légère sauf à 5 heures et 7 heures où elle est accentuée. Muqueuse et sous-muqueuse sont sectionnées en passant par les lignes d’incision précédemment tracées. L’adénome est harponné par une pince de Museux et décapsulé aux ciseaux courbes. [Il est impossible à moins d’une maladresse particulière de s’égarer vers le rectum. L’urètre sectionné et une fois l’adénome enlevé, la loge apparaît exsangue si l’on a opéré dans le bon plan de clivage. La vacuité de la loge est contrôlée, le parage effectué et la sonde urétrale mise en place. La vessie est suturée en deux ou trois plans et la paroi est refermée au catgut.

Les suites opératoires sont simples et la perméabilité de la sonde est assurée par une aspiration continue.

La sonde est enlevée le 12° ou le 15° jour pour év iter les risques de réouverture de la plaie opératoire.

Cette technique présente les avantages d’une manœuvre

irréprochable répondant aux critères chirurgicaux d’aseptie maxima, d'opération exsangue et de technique non brutale. Pas de choc opératoire, les malades même en mauvais état, opérés de la sorte ont toujours présentés des suites simples et bénignes.

L'auteur rapporte une statistique de 100 cas opérés en deux ans. Une seule mort par urémie. Pas d’accidents infectieux. Une phlébite chez un cardiopathe.

Cette technique a été adoptée par de nombreux chirurgiens qui s’en déclarent satisfaits, elle ne prétend pas supplanter la Millin, conclut P. FABRE, mais mérite d’être expérimentée en raison de sa simplicité.

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Ainsi résumées, nous pouvons apprécier les améliorations apportées à l’opération de Freyer par des opérateurs qui, même après l’apparition de l’intervention de Millin. n’ont pas hésité à poursuivre des efforts entrepris de longues années auparavant.

En fait, les conclusions auxquelles aboutissent leurs observations se révèlent concordantes sur de nombreux points :

— La fermeture immédiate de la vessie après l’adénomectomie est possible sans risquer d’imprudence, à la condition d’opérer une hémostase soigneuse de la loge prostatique.

— L’adénomectomie est facilement réalisable, en s’aidant ou non d’un doigt, en employant ou non le doigt rectal, loin de faire de cette question une affaire de prin-

cipe, il faut s’en remettre aux convenances personnelles. Les risques à courir n'étant pas plus importants dans un sens que dans l’autre.

— Les complications infectieuses se sont considérablement raréfiées par l'emploi sysématique de la chimiothérapie et des bactériostatiques. Ce facteur permet d'intervenir sur des malades infectés sans que l’on puisse parler de témérité.

— Dans la mesure du possible il faut éviter la mise en place de la sonde à demeure pré-opératoire, facteur d’infection exogène. Son emploi est justifié chez les azotémiques en particulier, mais il faut reconnaître que l’adénome, par la compressionn des urètres qu’il entraîne est le seul vrai responsable de l’azotémie. Supprimant la cause, on supprime les effets.

— La mortalité opératoire dans ces opérations de Freyer modernisées est rentable, et les résultats fonctionnels satisfaisants que l’on retire de ces interventions permettent d’en faire des techniques de prostatectomie recommandables.

Mise à part les voies d’abord spéciales à chacune des techniques, l’opération de Freyer modernisée et opération de Millin affichent donc des liens de parenté très étroits. Toutes deux sont des méthodes « chirurgicales », toutes deux aboutissent à des résultats immédiats et lointains satisfaisants.

Il est permis maintenant de se demander si ces voies d’abord de la prostate, différentes en apparence l’un de l’autre, le sont au point de nous présenter le col vésical comme une frontière infranchissable et d’obliger les « opérateurs sus-cervicaux » et les « opérateurs sous-cervicaux » à se considérer en frères ennemis,