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Le premier en date, un chirurgien français, P, DuvaL, tenta, dès 1912, d'apporter quelque chose de nouveau dans ce domaine de la prostatectomie.

Reprochant en particulier au Freyer d’être une opéraüon aveugle et non anatomique, il remarquait que de surcroît, elle ne s’inspirait pas des principes de l’école chirurgicale française.

P. DuvaL fit alors paraître sa nouvelle technique dans les Annales de l Appareil Génito-Urinaire de l’époque. Il l’avait établie sur le cadavre. Sa technique opératoire était la suivante : s’aidant d’un miroir de Clarke pour l'éclairage, il procédait à une incision pariétale verticale et opérait de même pour la vessie, sans injecter de liquide au préalable. Deux valves vaginales lui servaient

à écarter au maximum les lèvres de l’incision vésicale. Aux ciseaux courbes, il incisait la muqueuse autour du col ei procédait au décollement de cette muqueuse au delà de l’adénome sans s’aider du doigt rectal. Il libéraït ensuite l’adénome à petit coup de ciseaux et pensait conserver ainsi l’urètre postérieur. Il suturait ensuite les deux lèvres de l’incision muqueuse à l’aide d’une petite aiguille courbe d’Emmet. Pour finir pas de tamponnement de la loge mais un simple drainage hypogastrique par un tube de Proust.

P. Duvaz n’employa pas longtemps cette méthode en raison des résultats défavorables qu’il obtint.

Il s'agissait pourtant d’une tentative intéressante qui ne fut suivie par personne à l’époque et ne devait être reprise et améliorée que quelques vingt années plus tard au cours d’essais plus heureux que devait entreprendre le chirurgien néo-zélandais HARRIS.

Celui-ci, dans un article paru dans l’Australia and New Zealand Journal of Surgery, de janvier 1935, décrivait un procédé personnel de prostatectomie par voie transvésicale.

L’adénomectomie était menée comme dans une intervention de Freyer ordinaire, mais HARRIS procédait à un parage de la loge prostatique sous contrôle de la vue, et assurait son hémostase par des ligatures transversales placées à son niveau. Cette hémostase lui permettait de supprimer le drainage hypogastrique et rendait possibles des suites opératoires moins compliquées et plus courtes que dans la prostatectomie selon Freyer. H. HAYNES, HOoRTOLOMEr, HRYNSTSHAK et SUTER

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publiaient à peu près aux mêmes époques des techniques de prostatectomie peu différentes que nous aurons l’occasion d'étudier plus en détail par la suite.

En France, c’est le 19 juillet 1943, à la Société Française d’Urologie que le Professeur P. FABRE, de Toulouse, présentait son étude sur l’opération de Freyer modifée.

Rendant hommage à l’opération de Freyer, dont les résultats sont remarquables, l’auteur reconnaît qu’il s’agit là, sous sa forme actuelle d’une intervention anti-chirurgicale qu’il faut tenter d'améliorer en souscrivant à la triple nécessité de ne risquer aucun geste opératoire hors du champ stérile, de créer une perte de substance à bords nets, d’assurer une hémostase correcte, le tamponnement n'étant qu’un pis-aller.

Reprenant les idées de P, DuvaL’ l’auteur a voulu en modifier la réalisation technique en s’aidant en particulier du bistouri électrique et ce sont la technique et les résultats de 7 interventions qu’il nous relate.

L'ouverture de la vessie est large, descendant en avant jusqu’à trois centimètres du col, permettant ainsi d’apercevoir la masse prostatique. La muqueuse vésicale péricervicale est incisée au bistouri électrique. Cette incision engaine l’orifice du col et se porte nettement en arrière de celui-ci. La muqueuse vésicale est décollée avec le bec des ciseaux courbes en avant et en arrière. Les petites hémorragies sont coagulées et le clivage est poursuivi latéralement et vers le bec de la prostate. Le procédé peut être simplifié en dégageant au besoin les lobes latéraux au doigt ganté et en morcellant la pièce opératoire :

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l'essentiel est de vider le plus simplement possible la cavité de sa masse tumorale. Après son ablation, une hémostase soigneuse est pratiquée par coagulation. Les lambeaux de muqueuse et les irrégularités sont abrasées au bistouri électrique de manière à obtenir une loge parfaitement nette.

La question du drainage est envisagée de la même manière que dans la prostatectomie selon Freyer, mais le liquide de lavage restant toujours clair et sans caiïllots l’auteur envisage de supprimer le drainage hypogastrique. Les 7 observations que rapporte P. FABRE concernent des malades âgés de 65 à 78 ans, opérés avec des azotémies allant de 0,30 à 0,85. Trois de ces malades furent opérés après cystostomie de dérivation, l’un étant en particulier un infecté urinaire, les quatre autres subirent l’adénomectomie en un temps et l’un d’eux n’eut pas de drainage hypogastrique complémentaire. Dans tous ces cas les suites opératoires furent idéalement simples. La sonde hypogastrique fut enlevée rapidement : du 2° au 6° jour, et la sonde urétrale du 5° au 11° jour.

De ces observations il faut retenir la bénignité des suites opératoires surtout au point de vue hémorragique ce qui incite l’auteur à supprimer tout drainage hypogastrique, comme il est question dans une de ces observations.

Nous sommes déjà très loin des complications multiples du Freyer en deux temps et de ses guérisons laborieuses.

Indiscutablement donc la communication de P. FABRE constituait un élément nouveau dans la façon de penser la Prostatectomie. Une ébauche de démonstration de

fermeture opératoire de la vessie n’entraînant pas de complications hémorragiques ou infectieuses venait d’être faite. La faible statistique sur laquelle s’appuyait l’auteur ne devait nullement intervenir en sa défaveur mais simplement inviter les esprits avertis à orienter leurs efforts vers le perfectionnement, la « chirurgicalisation » d’une intervention dont les inconvénients n’échappaient à personne, aux malades moins qu’à quiconque.

M. R. COUVELAIRE qui s'était fait le rapporteur de cette communication, entrevit cette possibilité en déclarant alors que les tentatives de P. FABRE lui semblaient de la meilleure logique dans leur principe et qu’il convenait pour conclure d’attendre les résultats d’une statistique plus fournie, l’étude du problème technique soulevée par cette communication étant d’ores et déjà souhaitable. ”

Mais, au cours de la discussion, M. Marsan fit observer que les hémorragies dans la prostatectomie sont parfois très abondantes et que l’hémostase parfaite dans ces cas doit être très longue et très difficile sans que l’on soit certain de l’assurer parfaitement. Les chutes d’escarre

peuvent entraîner aussi des hémorragies tardives et

M. Marsan déclare alors qu’il n’osera jamais fermer complètement une vessie et se contenter d’une simple sonde urétrale.

Pour M. Worrrom, l'infection est le plus grave des dangers de la prostatectomie, celui contre lequel on est le moins armé et à ce titre, il n’est point séduit par la fermeture primitive de la vessie sous la seule sauvegarde d’un seul drainage urétral. Il accepte donc sans impatience

qu’une vessie mette longtemps à se fermer, la fistule hypogastrique constituant une « utile soupape de sûreté contre l'infection ÿ.

M. B. FEy, de son côté, pense que l’énucléation doit se faire au doigt et avec le point d'appui du doigt rectal « rien ne sert de voir, seul le doigt peut trouver le plan de clivage ».

L’hémostase à ciel ouvert par ligature est illusoire, la coagulation sur pinces peut seule aider au parage de la plaie. « Quant à la fermture rapide de la vessie, c’est un mauvais critérium », mieux vaut que la vessie reste dratnée jusqu'à désinfection et cicatrisation de la plaie d’énucléation. La prostatectomie à ciel ouvert ne présente d'avantage qu’au point de vue hémostase mais, dit-il, il reste à savoir si cet avantage est suffisant pour légitimer l’abord large de la vessie qui allonge considérabiement le temps de l’opération et change sa nature puisqu’eiie nécessite un allongement des incisions cutanée, pariétale et vésicale, ce qui n’est pas négligeable chez des prostatiques âgés.

À cette même Société Française d’Urologie, le 17 janvier 1944, M. R. GOUVERNEUR reprenait la discussion en envisageant le problème sous un angle anatomique et chirurgical. Pour lui les avantages invoqués par P. FABRE pour faire de la prostatectomie une intervention chirurgicale à ciel ouvert ne lui semblent pas réels car l’énucléation faite aux ciseaux lui paraît difficile et dangereuse pour le rectum voisin et elle risque de plus d’être incomplète.

La question de l’hémostase est par contre d’un intérêt

certain et le seul avantage de l’opération à ciel ouvert, car dans ces conditions il est possible de supprimer le tamponnement auquel il est resté fidèle. Mais le procédé de P. FABre ne lui semble pas avantageux, si pour enlever à ciel ouvert l’adénome, on est obligé d’avoir recours à une intervention plus longue, plus shockante et plus diffcile chez des malades âgés, fatigués, infectés. Par contre le Freyer en un temps dans les bons cas donne des guérisons rapides en vingt ou trente Jours.

Pour M. CHevassu, l'opération de Freyer est une intervention singulière car le drainage au point culminant d’une plaie opératoire habituellement infectée lui paraît illogique et anti-chirurgical. Ayant observé à CocHin les insuffisances et les difficultés du procédé de P. DuüuvaL, il n’a pas voulu le reprendre. Or il constate que P. FABRE reprend cette technique a priori contrindiquée chez des vieillards fragiles pour assurer l’hémostase. L’hémorragie de la prostatectomie, souligne-t-il, se fait sous la forme d’un suintement et non en jet, et si l’adénomectomie est pratiquée dans le bon plan de clivage, cette hémorragie n’est qu'une pluie d'orage qui a tendance à s’arrêter spontanément et qui est réduite très rapidement par des lavages chauds.

« La fermeture per primam de la vessie serait un progrès, dit-il, mais si elle pouvait être réalisée sans imprudence surtout sur des vessies infectées. »

M. MaRION en accord avec les orateurs précédents proteste énergiquement contre l’affirmation de P. FABRE « que l’opération de Freyer méconnaît toutes les lois chirurgicales élémentaires ». Pour lui, le F reyer présente le

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moindre danger pour le malade et la guérison la plus parfaite. Une opération plus longue, une incision plus grande, dit-il, est un risque supplémentaire d’infection et ne paraît pas a priori faire diminuer la mortalité. P. FABRE apporte 7 cas « attendons la suite ». Par contre le tamponnement est à son avis un geste bien chirurgical, le temps nécessaire à la guérison est secondaire, des délais de guérison de trois semaines étant d’ailleurs courant dans le Freyer. Quant à l’opération de P. FABrE, l’incision plus grande quelle nécessite est un risque supplémentaire d’éventration pour l'avenir... On doit chercher & améliorer la prostatectomie, ajoute M. MARION, mais ce n'est pas, je crois. par l'opération à ciel ouvert qu'on obtiendra cette amélioration ».

À cette époque — 1944 — nous voyons ainsi définies les positions respectives des chefs de file de lUrologie française, positions fortement établies, pratiquement intangibles car reposant sur des principes ayant fait jusqu'alors force de lois, à savoir :

— Les prostatiques sont des malades fragiles, âgés, le plus souvent infectés, dont l’équilibre rénal et biologique est souvent perturbé, toutes raisons, semble-t-1l, justifiant l'intervention a minima, décomposée en plusieurs temps de préférence. |

— Ces interventions doivent être rapidement menées pour éviter tout shock opératoire. Vouloir allonger le temps opératoire pour justifier une hémostase, c’est prendre un risque supplémentaire inutile. Done tamponnemetit.

— Le facteur « confort du malade » doit s’effacer

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devant le facteur « sécurité » ce qui permet « d’accepter sans impatience qu'une vessie mette longtemps à se fermer, la fistule hypogastrique étant une utile soupape de sûreté contre l’infection ».

… Et c’est en vertu de ces principes fortement ancrés que la proposition de P. FABRE de rajeunir le Freyer fut considérée par les uns comme absolument intempestive et par les autres plus prudents, comme une introduction demandant une confirmation statistique étoffée mais personne ne voulant se risquer pour son compte personnel à une tentative jugée téméraire et vouée a priori à l’échec. L’affaire.semblait donc définitivement enterrée lorsqu'un fait nouveau vint bouleverser tous ces principes et sortir la prostatectomie du cadre étroit où elle était figée.