QUEUE

Le mérite de cette innovation en revient à TÉRENCE MILLIN, qui trouva un précieux appui dans l’emploi des bactériostatiques et de la chimiothérapie d’une part, et du bistouri électrique d’autre part.

Sous le titre « Prostatectomie Rétro-Pubienne, Nouvelle Technique Extra-Vésicale » TÉRENCE MILLIN publiait dans le journal chirurgical anglais The Lancet, du 1° décembre 1945, p. 693, une technique originale de prostatectomie en s'appuyant sur une statistique de vingt cas sans mortalité. L’auteur soulignait les progrès que représentait une telle méthode sur l’opération de Freyer dont la mortalité relativement élevée, les suites pénibles et longues n’étaient plus à démontrer.

Les avantages que T. MILLIN reconnaissait le plus volontiers à sa technique tenaient au fait qu’étant une opération extra-vésicale par défiriition, elle évitait les lenteurs de la fermeture vésicale telle qu’il était possible de l’observer dans le Freyer.

De plus cette intervention peu choquante avait des suites peu pénibles et particulièrement courtes : les délais de guérison que MILLIN disait avoir observés à l’occasion des vingt cas de sa statistique étaient en moyenne de quinze jours. Autre avantage non négligeable: la mortalité nulle chez les vingt malades qu’il avait traités par ce procédé.

L'auteur soulignait la nécessité de la sonde urétrale à demeure pré-opératoire chez des sujets présentant une pyurie résistant aux antibiotiques ou si la fonction rénale était atteinte. L'intervention est menée sous anesthésie

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rachidienne basse et penthotal ou sous penthotal et anesthésie générale.

La ligne d'incision, médiane sous-ombilicale, est tracée sur 7-9 centimètres à partir du pubis. Un écarteur automatique à valves écarte la vessie et un éclairage rétropubien est utilisé. Les faces antérieures et latérales de la prostate sont dégagées et les veines constitutives du plexus de Santorini coagulées.

Une incision courbe convexe est menée transversalement et vers le bas sur la face antérieure de la prostate à un centimètre environ du col vésical. Cette incision faite au bistouri électrique intéresse le fascia pré-vésical et la capsule prostatique. La lèvre supérieure se rétractant, des pinces saisissent l’inférieure et assure par le fait même l’hémostase que complète la coagulation.

Une incision en V à pointe inférieure sur la fausse capsule prostatique est ensuite pratiquée et le lambeau récliné vers le haut permet la découverte de l’adénome.

L’énucléation de l’adénome est faite aux ciseaux et au doigt, l’appui du doigt rectal était rarement nécessaire.

L’hémostase du pédicule latéral de l’adénome effectuée, l’urètre est sectionné à l’aiguille électrique.

La loge est ensuite vérifiée et les nodules adénomateux restant en place sont enlevés. L’hémostase est complétée.

Une sonde urétrale est mise en place et la loge refermée sur elle par un surjet sur la fausse capsule et par points séparés sur la vraie. Sulfamides dans l’espace de Retzius et suture de la paroi abdominale sur un drain. La vasectomie est pratiquée et le fonctionnement de la sonde urétrale soigneusement vérifié,

Les soins postopératoires sont simples, des sulfamides sont administrés per os, les lavages vésicaux sont rarement nécessaires Car le saignement est minime en règle : Le drain saigne pendant 24 heures, 36 heures au plus. Les pansements sont effectués toutes les 12 heures et le drain est enlevé le 3° ou le 4 jour, lever le 4° jour; la sonde urétrale est enlevée le 7° ou le 8° jour, et la sortie du malade s’effectue vers le 14° jour.

Il n’y a pas d’hémorragie immédiate si l’hémostase est soigneuse. Les hémorragies secondaires sont rares et minimes. L'auteur signale trois cas de fistule suspubienne.

T. Mizzin dans les Proceedings of the Royal Society of Medecine, vol. 39, n° 6 d’avril 1946, complète ses idées sur la prostatectomie en remarquant à très Juste titre que les malades viennent trop tard se faire opérer parce que nous n’avions pas les moyens de les guérir avec facilité et sécurité, les procédés classiques étaient trop inconfortables ou grevés d’une mortalité trop lourde.

T. MiLLIN fait remarquer qu'il a eu l’idée de son opération en observant la vue excellente que l’on a sur la

prostate au cours des cystectomies. Cette intervention, dit-il, est une véritable périnéale exécutée loin du rectum et du sphincter, écueils qu’il convient d’éviter au même titre que les canaux éjaculateurs. À son avis, la voie rétropubienne n’est pas un trou dangereux car le col vésical correspond au bord supérieur du pubis qu'il dépasse lorsque l’urètre est allongé par un adénome volumineux. La face inférieure de la prostate est facilement accessible en

liant ou écrasant les veines, mais parfois on peut y trouver

des artères anormales : honteuse accessoire ou obturatrice aberrante.

D’après MirLLIN, la Rétro-Pubic Prostatectomy ménage le sphincter interne de la vessie alors que l’opération de Freyer le dilacère, ce qui entraîne un facteur supplémentaire de choc et des cicatrices vicieuses. Mais, si au cours de son intervention le col vésical est trouvé scléreux, il convient d’en exciser un coin postérieur.

Quelques précautions opératoires sont cependant a observer : dans les rétentions aiguës, il faut opérer après quelques jours de sonde à demeure, mais si les fonctions rénales sont touchées, il faut prolonger le drainage jusqu’à ce que ces fonctions soient rétablies. Dans les rétentions chroniques, il faut préparer les malades par sonde urétrale ou par cystostomie si la sonde urétrale est insuffisante ou mal tolérée et surtout si l’infection est importante et l’état général très mauvais.

Enfin, dans une autre communication à la réunion annuelle de « l’American Urological Association » à Buffalo, le 2 juillet 1947, T. MirLiN concluait en déclarant qu’il ne considérait pas son « baby » comme devant supplanter toutes les autres techniques, mais pensait que son intervention était plus facile que la périnéale et la transurétrale.

C’est pourquoi, jusqu’à ce moment, T. MiILLIN avait utilisé la rétro-pubienne dans 88 % des cas, la résection dans 12 %, n’avait fait qu’une seule transvésicale et pas de périnéale.

À la lumière des différentes communications de l’auteur anglais et si l’on s’en rapporte à ses premières statistiques,

il apparaît bien que la nouvelle technique de prostatectomie apporte quelque chose de nouveau dans la conception de cette opération, quelque chose de nouveau aussi dans les résultats attendus. Mais il convient de remarquer que T. MirLiN avec une statistique suffisante vient confirmer par une technique qui peut sembler au premier abord fort différente de la sienne, les conclusions que P. FABRE quelques années auparavant tirait de ses premières expériences de l’opération de Freyer modifiée, c’est-à-dire qu’au cours de la prostatectomie il convient de ne risquer acun geste hors du champ opératoire, de créer une perte de substance à bords nets et surtout d'assurer une hémostase correcte.

Si les essais de chirurgicalisation de la Freyer tels que les avaient menés à l’étranger des opérateurs en renom tels que : Harris, W. HEY, HORTOZOMEI, HRYNTSHAK, SUTER avec des résultats non négligeables pour le moins, n’eurent aucune audition en France, on pourrait se demander par quel phénomène curieux la publication de TT, MiLLIN suscita un enthousiasme sans réserve. Certes, l’isolement total dans lequel se sont trouvés confinés les milieux chirurgicaux français pendant la période 1940-44, ne leur permit pas de suivre les progrès considérables accumulés pendant cette période dans le domaine chirurgical, par les Anglo-Saxons en particulier. Aussi est-ce avec un étonnement admiratif qu’au moment et après la libération, les chirurgiens français firent connaissance avec les formations chirurgicales anglo-américaines qui étalaient les données nouvelles acquises en chirurgie traumatique. Par la suite les échanges médicaux avec les pays alliés se renouèrent, et les nombreux chirurgiens qui eurent la