OBSERVATION XIV

Ebauche de clonus de la rotule

Mile G..., service du professeur Mairet.

Réflexes 1* juillet 1908 : Réflexes rotuliens très exagérés ; réflexes de l’avant-bras légèrement exagérés. Pas de trépidation épileptoïde du pied. Zbauche de clonus de la rotule à gauche. Réflexe pharyngé diminué, conjonctival aboli.

OBsErvATION XV

Réflexes tendineux exagérés

Mile [..., service du professeur Mairet.

Réflexes : rotuliens exagérés surtout à droite ; de l’avant-bras légèrement exagérés. Quelques secousses de trépidation épileptoide du côté droit. Pas de danse de la rotule. Réflexes conjonctival et pharyngé abolis. Réflexe plantaire aboli.

OBservATION X VI

Réfiexes tendineux vifs

Me La, service du professeur Mairet. Hallucinations de la vue chez une persécutée.

Réflexes le 4 juillet 4908 : rotuliens vifs ; des avant-bras, très exagérés. Réflexes pharyngé et conjonctival abolis. Réflexe plantaire vif,

B. Réflexes diminués ou variables

OBsEeRvATION X VII

Hystérie : crises, manifestations multiples. Réflexes très diminués

B... Claire, service du Professeur Mairet. Amnésie rétro-antéro-| grade générale et presque totale,survenant par crises dont la dernière) a été observée à l’Asile eta duré 2 ans 1/2. Délire psycho-sensoriel,, surtout visuel et à direction de persécution.

Anesthésie cutanée à peu près totale et absolue (température,douleur). Rétrécissement du champ visuel des deux côtés : diminution notable des acuités auditive et visuelle : toutes anesthésies paradoxales n'intéressant pas les actes usuels, c'est-à-dire nettement hystérique.

En 1906, réflexes rotuliens abolis des deux côtés. Réflexes achilléens abolis. Réflexes des fléchisseurs (avant-bras) exagérés des deux côtés.

1® juillet 1908 : réflexe rotulien aboli à gauche, très diminué à droite ; réflexe des avant-bras abolis. Réflexe pharyngé et conjonctival abolis. Réflexe plantaire aboli.

OgsEervarTion XVIII

Psychonévrose hystérique. Réflexes tendineux très variables

Soum... Louise, 27 ans, domestique, entre dans le service du professeur Grasset, salle Espéronnier, n° 10, le 20 juin 1908.

Antécédents héréditaires : sans intérêt.

Antécédents personnels : à 15 ans, affection fébrile avec agitation extrême ; faiblesse, lassitude générale à l'occasion des règles toujours irrégulières. Petites crises d'hystérie. |

I y a 2ans, elle est obligée de traduire en justice de paix ses patrons qui ne veulent pas la payer: elle présente à la suite une grande crise d'hystérie et depuis elle est très nerveuse, très agitée la nuit ;

le jour elle a souvent des sensations de défaillance, de boule h ystérique ; elle respire de l’éther et la crise lui passe.

Depuis 2 mois et 1/2, anorexie,épigastralgie,vomissements survenant surtout pour les liquides. Débutant par une sensation de boule remontant de l'abdomen dans le thorax etle pharynx, ces vomissements ont cessé depuis quelques jours.

Impatiences, céphalée, faiblesse des membres inférieurs ; constipation.

Elle pense toujours à son différend avec ses anciens patrons.

Réflexes rotuliens très variables d'un jour à l'autre : tantôt diminués, tantôt exagérés. Pas de clonus du pied.Réflexe plantaire normal.

C) Réflexes exagérés dans les associations hystéroorganiques (Obs. XIX à XXI)

OgErvaTion XIX

Mal de Polt lombaire antérieur chez une hystérique.

Fr .. Thérèse, 28 ans, entre dans le service du professeur Grasset, le 9 janvier 1907, salle Espéronnier, n° 30.

Antécédents personnels : Crises hystériques depuis l’âge de 18 ans, plus rares depuis son mariage ; elle n’en a plus eu depuis son aceouchement (il y a 4ans) Métrite hémorrhagique pour laquelle elle à subi un curettage. Arthrite coxofémorale droite (il ÿ à 2 ans) pour laquelle elle a été immobilisée dans un appareil plâtré pendant deux mois. Depuis quatre mois, douleur dans la hanche gauche. Amaigrissement,

Etat actuel : Douleurs dans la région lombaire et sacrée; irradiations dans les membres inférieurs.

Examen : Volumineuse tumeur à la partie interne de la cuisse gauche. |

La malade n'a aucun signe d>coxalgie ni à droite ni à gauche : la colonne vertébrale n'est pas douloureuse à la pression des apophyses épineuses; il n'existe aucune déformation. Parésie des deux membres inférieurs ; la malade ne peut soulever les jambes, ni ensemble, ni

séparément. Les réflexes rotuliens sont très exagérés et la trépidation épileptoide très marquée aux deux pieds.

Anesthésie pharyngée. Zone hystérogène à la pression de l'ovaire droit"11

Diagnostic : Le diagnostic est hésitant (à cause du défaut de concordance entre les symptômes douloureux et parétiques indiqués par la malade et l'absence de points douloureux vertébraux et de déformation) entre le mal de Pottou le pseudo mal de Pott hystérique. La présence d'une tumeur à la cuisse gauche devrait trancher le diagnostic, mais elle donne plutôt la sensation d'un lipome que d'un abcès froid. Une masse analogue et qui, elle, est franchement lipomateuse siège au niveau du pli de l’aine droite. Au bout de quelques jours, la tumeur de la cuisse gauche se ramollit; elle devient fluctuante et la ponction en retire 200 centimètres cubes de pus tuberculeux. Il s’agit donc d'un mal de Pott probablement lombaire, n'atteignant que le corps vertébral, sans retentissement aucun sur les lames ni les épiphyses épineuses.

La malade passe en chirurgie pour être immobilisée dans un corset,

OBSERVATION XX Association névroso-organiqne. Léger degré de myélite (sclérose consécutive à de petites hémorrhagies capillaires par commotion médullaire).Facteur névrosique prédominant. Exagération des réflexes. Clonus du pied et de la rotule.

B..., 47 ans, cammionneur, fait le 27 déc. 1905, une chute sur le siège d'une hauteur d'environ 1 mètre. Il se relève et peut faire deux ou trois cents mètres à pied, ne présente ni fractures ni paralysies. Trois à quatre jours après, il reprend son travail, quelques jours, pour aller chercher ses étrennes du 1% de l'an. Il le reprend définitivement un mois après,mais a besoin d'un aide.Il ressent vers le débutde mars un peu de douleur etde faiblesse des membres inférieurs, surtout le droit; sa démarche est hésitante et sautillante. Fin mars, il entre jusqu'en juin, à l'hôpital d'Avignon : on lui fait deux séries d'injections (?) et on lui applique des pointes de feu le long de la colonne vertébrale. À sa sortie, il intente un procès à son patron :

un premier rapport médical conelut à une « subluxation de la

colonne vertébrale ». Le membre inférieur gauche est devenu faible à son tour depuis le début de 1907. Depuis l'accident, le malade dit n'être allé du corps qu'au moyen de purges ou de lavements. Il n'a jamais accusé qu'une légère urgence dans la miction.

Antécédents héréditaires : Père de caractère vif et violent.

Antécédents personnels : Toute syphilis, tout éthylisme sont niés. lctère à 32 ans. À 34 ans, périodes d'asthénie consécutive à du surmenage : æœdème localisé au côté droit (?) pour lequel le malade est soumis au régime lacté. |

Etat. à l'entrée : Dans le service du professeur Grasset, salle Fouquet, n° 93, le 25 janvier 1908.

Le malade ne se plaint que de pesanteur et de douleurs dans le membre inférieur droit, à la suite de la marche et surtout des troubles de cette dernière et de la faiblesse des membres inférieurs.

Examen. Motilité. Membres inférieurs : Le malade soulève facilement le membre gauche, plus difficilement le droit; il peut les soulever tous deux ensemble. Il peut s'asseoir les bras croisés sans qu'aucun des deux membres se détache du plan du lit. Tous ces mouvements nécessitent quelques efforts qui entraînent une trépidation du membre et parfois de tout le corps, parfois du tronc. Les membres ne sont pas contracturés; les mouvements actifs et passifs de chaque segment sont conservés, leur force est légèrement diminuée du côté droit. La station debout, tant sur deux pieds que sur un seul, entraine, au bout d'un certain temps, la trépidation de tout le corps. La marche est spasmodique et sautillante : le pied droit râcle le sol, parfois fauche légèrement. La trépidation s'accentue quani le sujet ferme les yeux, tourne brusquement, marche à reculons ou de flanc. Dans la marche à quatre pattes, les membres inférieurs ne paraissent pas paralysés : la trépidation siège aux membres supérieurs, n'envahit pas les membres inférieurs. Gelte démarche ne correspond dans son ensemble à aucune démarche classique d'affection organique.

MEMBRES SUPÉRIEURS, face, yeux : motilité normale. ® Sensibilité : cercles de Weber un peu élargis à la face externe de la jambe droite. Pas d'anesthésie spontanée. Légère hypoesthésie suggestive pour la piqûre au membre inférieur droit. La malade aurait présenté à l'hôpital d'Avignon des zones d'anesthésie fugaces. Réflexes : cutanés normaux.

Tendineux': réflexes rotuliens et achilléens exagérés, surtout à droite, où la recherche du rotulien entraine la trépidation de tout le corps. Clonus du pied bilatéral, plus marqué à droite ; le seul relèvement du pied le produit ; si on lui imprime une secousse violente, la trépidation se généralise. Danse de la rotule à droite. ;

Signe de Babinski: extension du gros orteil à droite; à gauche, signe très inconstant.

Champ visuel: concentriquement rétréci pour le blanc et les couleurs. Réflexes conjectival et cornéens intacts.

Région lombaire : d'aspect normal, sans points douloureux bien nets ; douleur inconstante au-dessus et au-dessous de la troisième lombaire qui à la palpation est peut-être légèrement saillante. L'examen radiographique montre « une très légère irrégularité au niveau de l'articulation de la deuxième lombaire avec la troisième. Mais on ne peut rien affirmer, une épreuve de profil étant impossible.»

Fonctionnement normal des appareils; constipalion. Tension artérielle : 17.

Diagnostic. Nous éliminons l'hypothèse de simulation; tout au plus pourrait-on parler d'exagération. Ce malade par son aspect, sa démarche, donne l'idée d'une névrose traumatique. Le début, trois mois après l'accident, l'hypoesthésie suggestive droite, le rétrécissement du champ visuel, le défaut de concordance entre la conservation de la force dans chaque segment articulo-moteur et la gène pour soulever tout le membre, la marche tout à fait atypique, sorte d’astasie-abasie trépidante, cette trépidation de tout le corps au moindre effort, trépidation débutant souvent aux membres supérieurs, fout cet ensemble fait porter le diagnostic d'hystérotraumatisme.

L'examen minutieux révèle toutefois quelques signes en faveur de la lésion organique: exagération des réflexes avec clonus du pied et de la rotule sont rarement si accentués dans la névrose. Mais il est un signe plus pathognomonique de l'altération du faisceau pyramidal : c'est le signe de Babinski bilatéral plus marqué à droite et qui nous fait admettre la lésion organique.

Nous concluons donc au diagnostic d'association hystéro-organique : 4° Petite lésion médullaire liée àla commotion de la moelle : méningo-myélite où sclérose consécutive à de petites hémorrhagies capillaires ;

2° Névrose prédominante créée par le traumatisme et amplifiant de beaucoup la lésion organique, contribuant peut-être à exagérer les réflexes et l'état spastique!. |

OgservarTion XXI

Sclérose en plaques et hystérie (2)

J. ÀA..., âgé de 26 ans, valet de chambre, entre le 12 décembre 1906 dans le service du professeur Grasset, salle Fouquet, n° 22, pour fourmillements et sensation de faiblesse dans les membres inférieurs, tremblement des membres supérieurs.

Histoire de la maladie : 1 commence son histoire en attirant notre attention sur un accident d'automobile qu'il croit ne pas devoir passer sous silence et auquel il attribue une grande importance. Intrigués par ce début et nous demandant si nous n'allons pas avoir affaire à quelque accident du travail, nous faisons préciser les circonstances. Nous apprenons alors seulement qu'il s'agit d'une chute, mais d’une chute survenue à son patron au service duquel il était depuis trois ans. Notre malade n'en est lui-même ni victime immédiate, ni témoin. Cet accident a cependant pour lui ses conséquences: lorsqu'on ramène à son domicile son patron grièvement blessé et qui reste quelques jours dans un état très grave, il en a, en domestique très attaché et très affectueux, une très vive émotion ; il reste quelques jours malade, présente des vomissements et de courtes somnolences qui le font endormir chaque fois qu'il s’assied sur une

(1) La commotion médullaire ne s'accompagne pas toujours d’hémorragie grave, d'hématomyélie avec paraplégie brusque ; elle peut donner naissance à de petites hémorrhagies capillaires-sans symptômes immédiats. Voir àce sujet : Dryerine et Taomas, #2 Brouardel et Gilbert, T. IX, p 508-510 ; accidents tardifs etart.: Hématomyélie,hémorrhagies capillaires. — Thèse Lépine, Lyon 1900.— BenDA, deutsche Med. Woch, 1896, p. 711.— Heécnreau,Thèse Paris, 1900 ; obs. IX, XI, XII à XVII : «Des conséquences tardives des lésions traumatiques de la moelle ». — Thèse Goponnècue : Manifestations tardives dans les fractures du rachis.Paris, 1897 (deux observations intéressantes à ce point de vue).

(2) Publiée avec Canicmac: Société des sciences médicales de Montpellier,

er février 4907.

chaise. Mais après quelques jours, le malade continue à se bien porter comme auparavant.

Il y a deux ans survient de la diplopie, pour laquelle il va! consulter, à Toulouse, le docteur Terson. Elle disparait au bout d'une quinzaine de jours environ, et n'est plus reparue par la suite.

Il y a environ quatre mois — le patient ne peut bien préciser la date — surviennent des sensations d'engourdissement des pieds, particulièrement à la face plantaire et des fourmillements dans les jambes ; ces sensations s'accompagnent d'une légère faiblesse dans les membres inférieurs. Presque en même temps, il se développe aux mains et dans les membres supérieurs un tremblement, qui gagne la tête elle-même. Le malade en est fort gêné ; il y a environ deux mois, en versant à boire à ses maîtres, il verse du vin sur la nappe et est obligé dès lors de cesser de servir à boire.

Le mois dernier, nouvel accident, mais qui lui est, cette fois-ci, personnel. Il tombe du haut de l'impériale d'un omnibus et se fait une plaie contuse du cuir chevelu, dont on voit encore la cicatrice croûteuse au niveau du pariétal droit, tout près de la ligne médiane.

Depuis cet accident, les divers symptômes antérieurement constatés, se seraient accentués : il se serait développé, en outre, un peu de parésie du membre supérieur, que notre malade constatait quand il présentait le plat aux convives. Alors que c'était autrefois pour lui un acte ne nécessitant aucun eftort, un acte devenu polygonal, il était maintenant obligé, pour soutenir le plat, d'y envoyer un influx moteur volontaire, « de le dire à son bras », selon sa propre expression. :

Il attire encore l'attention sur sa manière de parler, qui a de tout temps été un peu pâteuse, mais qui depuis quatre mois est changée, plus difficile.

Interrogé sur ses antécédents, il ne signale aucune maladie antérieure. [l n'a jamais présenté de crises de nerfs, ni de manifestation de nervosisme. Pas d'antécédents vénériens et aucune habitude d'éthylisme.

Ses père et mère sont en parfaite santé; il estl'ainé de onze enfants tous bien portants ; pas d'affections nerveuses dans la famille.

Voici l'état dans lequel il se trouvait à l'entrée dans le service :

Du côté des membres inférieurs, on constate une très légère parésie de la jambe gauche ,une exagération manifeste des réflexes rotuliens. Légère danse de la rotule, pas de trépidation épileptoïde, pas de Babinski. La sensibilité du membre inférieur gauche est diminuée.

Du côté des membres supérieurs, on note le tremblement, qui porte sur les deux mains, est à petites oscillations, présentant les caractères du tremblement intentionnel, ne se produisant pas au repos. Il ne s'accroît pas par la répétition, est accentué par l'émotion, n’est pas accentué par l'occlusion des yeux. Les réflexes sont exagérés.

La langue présente une trémulation très nette ; il y a un certain état de dysarthrie consistant en une articulation lente et martelée. Notre homme ne dit pas mal et sans s'embrouiller les phrases fatidiques : ministre plénipotentiaire et trente-troisième régiment d’artillerie.

Du côté de l'œil, pas de diplopie, pupilles et réflexes pupillaires normaux. Légères secousses nystagmiformes dans le sens horizontal quand on fait regarder fortement le malade vers la droite. L’examen ophtalmologique complet fait à la Clinique ophtalmologique montre une acuité visuelle normale : V. O.D.=0,9 — V.0.G.=l ; un champ visuel normal pour le blanc et pour le rouge. Le fond d'œil présente au-dessus et au-dessous de la papille des fibres nerveuses à myéline probablement d'origine congénitale.

L'écriture est tremblée et les lettres sont un peu flou.

La démarche est celle d’un trembleur. Le malade ne peut se tenir sur un seul pied : il n’a jamais eu de vertige.

On constate, en outre, de l’anesthésie conjonctivale et de l’anesthésie pharyngée, alors qu'il n’a pas été administré de bromure depuis quatre mois ; on suggère assez facilement de l'hyperesthésie au membre supérieur gauche. La pression de la région ovarienne et du testicule gauche détermine de la striction du gosier avec sensation de boule, tendance aux larmes ou au rire. Le malade est soumis au traitement mercuriel (biiodure) et au traitement électrique.

Actuellement, 1% février 1907, il se trouve un peu amélioré ; la démarche est un peu moins tremblée ; la dysarthrie, moins forte ; mais les sensations de fourmillements et d'engourdissement dans les membres inférieurs persistent, survenant par crises.

La main gauche tremble à peine et seulement quand on répète un assez grand nombre de fois le mouvement. La main droite continue

à trembler, et le tremblement, fait aggravant, s’exagère maintenant par la répétition de l'acte. Il persiste encore un peu de mystagnus. Les réflexes des membres sont moins exagérés.

Nous pouvons résumer l'histoire de ce malade en groupant sous deux chefs les symptômes qu'il présente: 1° Symptômes attribuables à la sclérose en plaques : exagération des réflexes, légère trépidation épileptoïde, faiblesse musculaire, tremblement nul au repos, survenant pendant les mouvements volontaires; trouble de la parole. Très léger nystagmus ; 2 Symptômes à rapporter à l’hystérie : anesthésies cornéenne et pharyngée, hyperesthésie suggestive; zones hystérogènes, auxquels nous ajouterons l'émotivité particulière du sujet qui se manifesta, il y a trois ans, à la suite de l'accident d'automobile survenu à son patron.

Le diagnostic qui s'impose est celui de sclérose en plaques avec hystérie, hystérie probablement antérieure.

Ce malade a fait depuis plusieurs séjours dans le service du professeur Grasset où nous avons pu le suivre: notre diagnostic a été confirmé par l’évolution ultérieure. Après une amélioration passagère, les divers symptômes de sclérose en plaques se sont accrus, : tremblement des plus intenses, exagération de tous les réflexes, troubles de la parole, nystagmus.