Altérations pathologiques de la choroïde

A. Anomalies de l'appareil de la circulation.

Le diagnostic des anomalies de l'appareil de la circulation dans la choroïde est un des plus difficiles de roplitliaimoscopie. Nous avons à y considérer les déviations de l'état normal que subissent les vaisseaux quant à leur couleur et quant à leur forme. Mais combien sont grandes les différences que nous trouvons sous ce rapport dans les yeux, même à Tétat physiologique!

Une teinte plus ou moins foncée de Vépithélhim du pigment fait que les vaisseaux choroïdiens nous paraissent tantôt d'un rose clair et à contours bien marqués, tantôt d'un rouge-brun et à contours mal dessinés; quelquefois même nous ne les voyons pas du tout. D'une pigmentation plus ou moins forte du stroma dépendent d'autre part les grandes différences qui se remarquent dans la configuration du réseau des vaisseaux choroïdiens. Le stroma n'est-il que peu ou pas pigmenté, nous apercevons alors les ramifications même les plus fines de tous les vaisseaux choroïdiens qui couvrent tout le fond de l'œil d'un réseau à mailles serrées et assez irrégulier. Un stroma, au contraire, couvert d'un pigment sombre cache plus ou moins complètement les vaisseaux plus fins et ne laisse apercevoir que ceux qui ne le cèdent que peu en épaisseur à la couche de la choroïde qui les supporte. Nous apercevons alors sur le fond de l'œil un réseau vasculaire beaucoup plus régulier, à mailles plus larges, avec des espaces intervasculaires obscurs ef paraissant dépourvus de vaisseaux.

Les rameaux vasculaires qui constituent ce réseau ont encore une épaisseur très variable aux différentes places du fond de rœ,il, et il faut tenir compte de cette épaisseur, ainsi que des conditions dans lesquelles se trouve le pigment, dans chaque cas en particulier, et selon l'endroit sur lequel on porte son attention, avant de pouvoir déclarer pathologiques, les injections de vaisseaux que l'on y observe. D'un autre côté, dans plus d'un cas, il pourra y avoir une hypérémie très considérable de la choroïde, sans qu'il soit cependant possible de la constatera l'ophthalmoscope, parce qu'une couche pigmentaire très obscure cache complètement les vaisseaux.

Parmi les altérations des vaisseaux qui se montrent souvent avec une grande netteté, nous ferons remarquer les suivantes :

1 . Une dilatation plus forte et simultanée des artères et des veines est manifestement visible quand elle ne s'étend pas sur toute la choroïde, mais se déploie seulement sur quelques parties de celle-ci. Cela se rencontre très fréquemment dans les environs d'un foyer d'infiammation circonscrit de la choroïde, de même que dans la sclérotico-choroïdile postérieure, notamment dans les cas où, tant par les symptômes subjectifs que par les symptômes objectifs, dont il sera fait mention plus tard, l'on a pu constater que cette altération est récente ou qu'elle a pris depuis peu du développement- Il arrive souvent alors qu'au pôle postérieur du bulbe, là où, dans l'œil à l'état normal, les vaisseaux sont plus cachés qu'en d'autres endroits par la pigmentation de la choroïde, précisément plus sombre dans cette région, il arrive souvent, disons-nous, qu'on y voit très clairement quelques veines et quelques artères plus fortement remplies et d'une couleur plus foncée.

2. La dilatation des veines seules a lieu principalement dans les affections anciennes, non-seulement de la choroïde, mais aussi des autres parties de l'œil. Dans des conditions de pigmentation favorables, on peut la constater dans tout le fond de l'œil; mais on la remarque le mieux dans la région équatoriale du bulbe.

Si l'œil objectif est tourné fortement en haut ou en bas, et en même temps quelque peu en dehors, l'observateur est tout surpris, lorsqu'il fait cette épreuve pour la première fois, même dans un œil normal, de l'énorme épaisseur sous laquelle apparaissent les veines à leur lieu d'émergence, où tous les rameaux d'un vortex se sont réunis en un ou deux troncs débouchant tout près l'un de l'autre. On voit ici facilement des altérations

pathologiques considérables. Si l'on veut diagnostiquer, d'une manière sûre, des altérations peu importantes, on doit, après avoir fait une étude approfondie de l'état normal, pour n'être pas trompé par les états dioplriques, établir des comparaisons avec la grosseur sous laquelle nous apparaissent d'autres parties, telles que la papille optique et les vaisseaux de la réline.

3. VoblitératiOTi complète. On l'a remarquée assez souvent sur quelques vaisseaux dans le voisinage d'exsudations cboroïdiennes ; on n'a observé cependant que quelques cas où elle s'étendait à la plus grande partie de la choroïde; et notamment dans un de ces cas où la plus grande partie de la choroïde était vide de sang, la différence entre ces places et les places voisines à l'étal normal se manifestait de la manière la plus marquée. Une couche très mince de pigment, le slroma étant revêtu d'un pigment sombre, laissait voir tout le réseau des plus forts vaisseaux choroïdiens très régulièrement distribués, les vaisseaux oblitérés d'un blanc jaune, séparés par des espaces intervasculaires d'une couleur mate, brun de café, tandis que les espaces entre les vaisseaux remplis de sang présentaient une couleur plus rouge-brun. On peut se faire une idée très-exacte de l'image qu'offrent les parties oblitérées si l'on tend sur une plaque de verre une choroïde ainsi privée de sang, qu'on l'éclairé par une image de flamme renversée, et qu'on l'observe dans des conditions dioplriques analogues.

Quanta ce qui est de la membrane cliorio-capillaire, jamais on n'en peut observer les détails dans l'œil normal, mais seulement l'effet de couleur que produit leur ensemble, et encore cet effet est-il excessivement minime. Ce n'est pas ici la finesse des vaisseaux ou l'étroit espace qui les sépare qui s'oppose à l'observation ; car les grossissements dont nous ])ouvons nous servir dans nos recherches nous les feraient parfaitement reconnaître si nous n'en étions empêchés par certains effets de couleur ou d'éclairage. Avant toutes choses, nous ne pouvons pas nous représenter la couche chorio-capillaire sur un sujet vivant, comme nous sommes habitués à nous la figurer par des préparations injectées ou par les dessins qui en sont faits. Ainsi, dans les injections, la matière colorante opaque, comme le cinabre, le cliromate de plomb, le bleu de Prusse, etc., se montrent avec tant d'intensité, même dans les couches les plus minces, que, par exemple, un capillaire de la choroïde bien injecté est capable de cacher presque les plus gros vaisseaux qui se trouvent sous lui. Mais il en est tout autrement dans la masse naturelle d'injection, le sang. Celui-ci, dans des colonnes minces comme celles que contiennent les capillaires, colore seulement en orange extrêmement paie, tandis que, dans des colonnes de Tépaisseur des plus forts vaisseaux choroïdiens, la couleur paraît déjà rouge.

En somme, les capillaires de la choroïde ne contribuent à l'image ophthalmoscopique du fond de l'œil qu'en ce qu'ils ajoutent une couche d'une couleur orange excessivement pale aux parties de couleur intense situées derrière eux.

S'il s'agit de reconnaître les détails d'un réseau si faiblement coloré à un grossissement peu considérable et avec la seule intensité de lumière que l'ophthalmoscope est en état de fournir, cela sera surtout facile si nous voyons ce réseau sur un fond blanc pur. Ce sera déjà plus difficile si le fond présente cette teinte d'un rouge-jaune sale ou un ton plus rouge-brun, comme les espaces intervasculaires à pigment plus clair ou plus foncé. Ce sera plus difficile encore sur le rouge éclatant des plus forts vaisseaux choroïdiens. Mais toute observation de ce genre devient impossible dès qu'une couche, si peu colorée qu'elle soit, comme pourrait être la couche pigmentaire intérieure de la choroïde, se trouve encore entre l'observateur et cet objet délicat.

Ce n'est que sur des lapins blancs que pu observer, d'une manière parfaitement exacte et uniformément sur tout le fond de l'œil, les capillaires de la choroïde jusque dans leurs plusfines ramifications. Une immobilité parfaite, un éclairage extrêmement intense, un fort grossissement et l'absence de pigment se réunissent ici pour étendre, d'une façon très notable, les services que peut rendre l'examen ophthalmoscopique; je dois cependant avouer que déjà, pendant de longues années, j'avais recommencé de temps en temps à

examiner avec le plus grand soin l'œil du lapin, sans que jamais les capillaires de la choroïde se fussent dessinés nettement à mes regards. Ce n'est que dans ces derniers temps, lorsque je me remis à poursuivre de nouveau, pendant des heures entières, ce hut unique, qu'ils m"apparurent enfin presque subitement avec la netteté la plus complète. Les petits troncs de la couche capillaire apparaissaient, là où ils reposaient sur de gros vaisseaux, comme de petits points rouges extrêmement fins, d'où rayonnaient les embranchements qui semblaient encore à peine colorés et qui l'ormaient un réseau qu'on pouvait suivre aussi loin au delà des gros vaisseaux qu'au delà des espaces intervasculaires blancs.

A l'occasion de ces recherches, j'aperçus aussi, pour la première fois, un phénomène qui est peut-être l'un des plus intéressants qu'on puisse voir avec l'ophlhalmoscope : c'est la circulation dans les veines clioroïdiennes.

Tout à coup, dans un vaisseau que,. depuis longtemps déjà, on croyaitvoiravec la netteté la plus parfaite, la vie se révèle; on voit le sang se précipiter à travers ce vaisseau avec une extrême rapidité. Une courte branche qui unit deux veines, passant Tune auprès de l'autre, pâlit; il n'y a plus qu'un mince trait rouge qui montre encore où est le chemin par lequel veulent s'efforcer de passer quelques globules de sang; tandis que déjà, à l'autre extrémité, un cône de sang vient se jeter en mouvements cadencés et prend enfin le dessus; de sorte que le sang parcourt violemment, et dans une direction opposée à sa direction première, la courte branche de jonction, jusqu'à ce que, au bout de quelque temps, le premier état soit rétabli. Cette décoloration subite se montre en plusieurs endroits de la choroïde, nommément aux origines à pointes coniques des veines, qui, pour cela, semblent fréquemment se raccourcir. J'avais déjà été frappé de cet effet longtemps avant d'avoir vu la circulation. La difficulté qu'éprouve, à chaque nouvelle tentative pour observer cette dernière, celui-là même qui en est déjà venu à bout à plusieurs reprises, tient, je crois, à deux causes principales : la première, c'est qu'avec la très forte intensité d'éclairage dont on a besoin, la rétine qui se trouve devant la colonne de sang et les parois du vaisseau réfléchissent une masse de lumière qui empêche l'observation; il faut y obvier en tournant l'instrument de telle sorte que les vaisseaux soient vus exclusivement à la lumière transparente à travers elle; la seconde, c'est que la netteté avec laquelle se présentent les vaisseaux, quand l'œil est accommodé /^mgw'exactement, nous prive du critérium que nous offrirait le défaut de netteté pour accommoder notre œil avec la précision nécessaire pour observer la circulation.

4. Extravasation du sang des vaisseaux choro'idiens. Les phénomènes auxquels elle donne lieu sont très différents selon la direction qu'a suivie le sang extravasé. Traverse-t-il la rétine, lise produit des obscurcissements du corps vitré (1); passe-t-il en plus grande quantité entre la choroïde et la rétine, il donne lieu alors à des décollements de cette dernière, dont nous parlerons plus amplement ci-dessous. De petites quantités s'étendent en couches minces sur la face interne de la choroïde et se présentent sous l'aspect de taches rouges de sang, qu'on voit, dans le cours de leur résorption, se briser, pâlir et enfin, soit disparaître complètement, soit laisser derrière elles de légères altérations de la couche pigmentaire.

Les imbibitions du stroma de la choroïde ne peuvent être aperçues avec certitude que dans des cas rares et dans des conditions particulièrement favorables. Cela m'a réussi dans quelques cas de contusion de l'œil où j'ai vu clairement la couche pigmentaire s'étendre au delà des taches rouge-sombre, circonscrites, entre les vaisseaux choroïdiens visibles. Après la résorption, il restait, à la place du sang, une tache d'un jaune sale autour de laquelle le stroma de la choroïde se montrait toujours considérablement plus pigmenté. La persistance, sans altération, de cette tache fut établie par une longue et constante observation de ces cas, et parce que, dans beaucoup d'autres où l'on eut occasion de constater une contusion remontant à plusieurs années , il était resté des taches toutes pareilles.

(1) Archiv fur Ophlhalraologie, 1. 1, p. 351.

B. Altérations de l'épithélium du pigment et de la lame élastique de la

CHOROÏDE.

Nous avons dû répétera diverses reprises combien grande élait l'influence de la couche pigmentaire sur l'aspect général du fond de l'œil et sur les particularités qu'on peut reconnaître dans les couches isolées placées derrière elle. Nous avons encore plus souvent, dans ce qui va suivre, à considérer l'importance de cette couche pour le diagnostic différentiel des altérations du fond de l'œil.

Avant tout, nous ferons remarquer ici que, par sa position, sa couleur et ses rapports avec les couches environnantes, elle permet à l'observation ophthalmoscopique de s'étendre même à IVtude des détails histolo cliques.

Non-seulement on peut reconnaître les cellules isolées de l'épithélium dans leur forme caractéristique, mais on peut encore juger du degré de capacité pigmentaire de chacune d'elles et même indiquer la place du noyau, dans les cas les plus favorables, avec le grossissement le plus fort possible, et avant tout avec une accommodation bien exacte.

On reconnaît très-fréquemment des altérations du contenu 'pigmentaire des cellules. On trouve ordinairement des parties où les cellules sont entièrement ou presque entièrement dépourvues de ce contenu pigmentaire, et ces parties sont entourées ou traversées par d'autres, dont les cellules sont si démesurément remplies de pigment, qu'elles paraissent complètement noires et cachent entièrement tout ce qui est placé derrière elles.

Distinguer sûrement, d'une part, une simple diminution du pigment, de la résorption ou du détachement des cellules elles-mêmes; d'autre part, un simple accroissement de pigment, de l'entassement des cellules les unes sur les autres, c'est ce qui naturellement n'est jamais facile, ce qui n'est pas même possible dans tous les cas.

C'est surtout devant les foyers d'inflammation circonscrits dans la choroïde que nous trouvons la diminution du pigment, et, aux limites de ces foyers, l'accroissement de ce produit dans les cellules de l'épithélium.

Des taches noires isolées, formées par un groupe de cellules de l'épithélium complètement noires, se trouvent parfois dans un œil tout à fait normal et n'ont aucune signification pathologique. Ainsi, par exemple, j'ai vu pareille tache tout près de la macula lutea d'un œil parfaitement sain; elle avait environ l'étendue de la papille du nerf optique, était quelque peu anguleuse, complètement noire et couverte par la rétine qui se reconnaissait à sa teinte bleuâtre transparente. Aux alentours du nerf optique, au lieu des petites faulx ou des points ordinaires, dont le siège est principalement dans le stroma de la choroïde, j'ai vu également une couronne parfaitement noire, ou une faulx, de la largeur du nerf optique lui-même, dont le siège était évidemment dans la couche épithéliale.

Des images particulières se produisent parfois par le changement de la capacité pigmentaire, lorsque ce changement reconnaît pour cause la dégénérescence de la lame élastique de la choroïde, dégénérescence décrite par MM. Donders et H. Mûller. Lorsqu'après la première description faite par M. Donders, de la métamorphose colloïde (1) de la choroïde, j'eus vu les nombreuses préparations de ce physiologiste distingué et que je me fus bientôt convaincu moi-même, par hasard, de la fréquence de ces altérations pathologiques, j'appliquai toute mon attention à prouver, par des observations ophthalmoscopiques faites à ce sujet, l'identité d'une image ophthalmoscopique déterminée avec l'altération anatomique de cette membrane. Cela me réussit enfin, mais sur une image à laquelle je n'aurais pas présumé cette origine. Chez un patient, qui souffrait du reste d'une affection de la rétine

(1) M. Donders regardait ces sphères brillantes comme des splières colloïdes qui semblaient se développer des noyaux des cellules pigtnentaires. H. Mùller les attribue à des épaississements de la lamelle vitreuse de la choroïde et les assimile aux épaississements des autres membranes hyaloïdes de l'œil. (Voir Arch. fur Ophth., 1. 1, 2, p. 101 et ibid. t. II, 2, p. 1.)

pour laquelle je rexaminais souvenl et avec aUenlion,je fus frappé par des figures parliculières clans la clioroïde. EllesiVélaientque faiblement marquées etauraientfacilemenlécliappé à une observation moins attentive. Examinées avec soin, elles se présentaient comme des couronnes un peu sombres que limitaient de petites lâches un peu plus claires. Elles étalent formées par des cellules pigmentaires qui, remplies un peu plus fortement, environnaient des groupes de cellules faiblement remplies. Elles s'étendaient du reste, séparées par de petits intervalles, sur toute la choroïde visible. L'individu n'ayant que 26 ans, je ne pensai pas devoir les attribuer à cette altération des membranes liyaloïdcs qui se produit principalement dans la vieillesse, et je fus tout surpris, en faisant la dissection des yeux, d'y reconnaître cette cause. Les épaississements globiformes de la lame élastique de la choroïde se montraient uniformément développés sur une grande partie de cette dernière. Les plus grands seulement d'entre eux avaient détruit les cellules pigmentaires sur lesquelles ils pressaient. Mais tous avaient occasionné une diminution du contenu pigmentaire des cellules placées devant eux, et une augmentation du contenu de celles qui les entouraient. C'était là ce qui formait ces figures qui, chez un individu à pigment sombre, auraient certainement paru plus frappantes que chez cet homme aux yeux bleus et d'un blond tout à fait clair.