C. EXSUDATIONS DE LA CHOROÏDE

Ce que nous avons dit, à propos des extravasations, sur les différentes directions que peut prendre le sang venant des vaisseaux choroïdiens, s'applique naturellement aussi aux exsudations. Elles peuvent pénétrer dans le corps vilré après avoir percé la réline et se développer en une couche mince entre la choroïde et cette dernière, ou bien, plus considérables, soulever celte membrane. D'un autre côlé, elles peuvent imbiber le stroma de la choroïde seulement; ou bien enfin, s'épanchanl entre la choroïde et la sclérotique, séparer de la sclérotique la rétine avec la choroïde, de telle sorte que celle-ci s'avance dans le corps vitré sous la forme d'une bosselure fortement tendue.

Ce n'est pas seulement cette différence de l'emplacement, mais aussi celle de la coloration, de la masse et de la transparence qui donne lieu aux aspects si divers sous lesquels se présentent les exsudations dans l'image ophlhalmoscopique.

Nous examinerons d'abord les exsudations qui altèrent par pinces l'aspect de la choroïde elle-même. Il n'est pas rare qu'une couche d'exsudation fine, étendue sur la face interne de la choroïde, forme un voile grisâtre délicat couvrant quelque peu les cellules pigmentaires, et assez semblable à celui qu'accuse parfois la rétine. De même que ce dernier, il se manifeste d'autant plus clairement que le fond est plus sombre.

Les exsudations transparentes et séreuses qui pénètrent le stroma de la choroïde ellemême n'exercent qu'une influence immédiate minime sur l'image du foiid de l'œil, tandis que les exsudations épaisses, d'un blanc opaque, que nous trouvons si InMpiemment, sont susceptibles de cacher le tissu en partie ou si complètement que l'on ne voit plus qu'à grande peine çà et là, dans les taches blanches, un vaisseau ou un tissu pigmenté. Pour le diagnostic de ces exsudations, il y a la difficulté de les distinguer des taches dues à l'absence de la clioroïde et à la clénudalion de la sclérotique, qui en est la conséquence. C'est là un problème qu'on ne peut naturellement pas toujours résoudre; mais, dans un bon nombre de cas, la solution nous en est facilitée par certains éléments parmi lesquels il faulparticulièrement ranger : une légère saillie des taches d'exsudation, unefaible coloration (bleuâtre ou grisâtre); en outre, l'état de certains vaisseaux choro'idiens plus lorlement gorgés, qui sont encore visibles là où tout le reste est déjà caché; enfin, la présence d'une couche générale ou partielle des cellules épithéliales, que celles-ci soient intactes ou altérées de la manière ci-dessus décrite. L'existence des épithélium nous permet de distinguer ces taches d'exsudations de la dénudation de la sclérotique, puisque, dans une atrophie de la choro'ïde, on ne saurait imaginer que l'épithélium se conserve seul.

Vinflammalkm chronique de la choroïde se présente sous deux aspects qu'il faut savoir distinguer. Le plus souvent, sous celui àe sclcrotico-choro'idite postérieure (1), beaucoup plus rarement à l'étal de clioroïdite disséminée.

1. Sclérotico-cluv'o'idile postérieure. Cette affection a été décrite par M. de Graefe dans un article qui a été résumé par les traducteurs dans le corps de l'ouvrage (V. t. II, p. 64j et dont nous donnerons ici un extrait plus complet dans ce qui y a trait à l'oplithalmoscopie.

« Le diannostie en est très facile, en ce sens qu"il faut toujours diriger son attention sur un seul et même point du fond de l'œil, l'insertion du nerf optique. On y remarque une ligure blanche qui touche au bord extérieur de la papille. Cette figure, lorsqu'elle n'est encore que peu développée, a la forme d'un croissant, dont le bord concave est en quelque sorte fondu dans la papille du nerf optique, tandis que le bord convexe en est tourné du côté du pôle postérieur de l'œil. Lorsque la maladie continue à s'étendre, celte tache blanche augmente d'étendue, son bord externe s'écarte graduellement de l'insertion du nerf optiijue, et sa forme change d'une manière ])lus ou moins notable. Tantôt, dans la suite de son développement, cette image conserve sa direction vers le deliors et prend alors l'aspect d'une bande transversale, partant du nerf optique; tantôt elle s'étend en haut et en bas, et l'orme dans ce cas des ligures blanches à forme très variable, qui entourent la moitié extérieure de la papille optique et qui se détachent souvent d'une manière assez tranchée sur les parties voisines du fond de fœil, en formant des écliancrures, séparées entre elles par des espèces de promontoires anguleux. L'altération peut enlin circonscrire aussi le côlé interne de la base du nerf optique, de sorte que la papille optique forme alors une espèce d'île entourée dans tout son pourtour d'une surlace blanche, ou parfois d'un vert clair, dont la partie située du côlé externe est toujours bien plus développée et plus large que celle qui siège au côté interne. La lumière qui est renvoyée par celte surface se dislingue avant tout par son intensité ; elle est beaucoup plus claire et plus blanche que celle que réflécbil la papille du nerf optique, au poml que celle-ci paraît relativement moins éclairée et à peu près rougeàlre. Sur celte surface blanche on voil s'étaler, d'une manière encore plus manifeste que dans l'état normal, les vaisseauxdélicats de la rétine (jui vont en rayonnant dans la direction de Vora serrata. On peut même reconnaîti e, à une lumière intense, les vaisseaux les plus lins, ce <iui peut conduire à estimer l'hypérémie de la rétine bien plus considérable qu'elle n'est en réalité. Une autre erreur, qui peut résulter de l'éclairage, consiste en ce que les vaisseaux rétiniens ont l'air de disparaître dans le bord convexe extérieur, ou en général à la périphérie de la ligure blanche, de telle manièi'e qu'ils semblent s'enfoncer dans les parties profondes du tissu, ou se perdre dans des masses de pigment accumulées à celle place. Ce phénomène s'exi)li<fue par le fait que les vaisseaux deviennent relativement moins distincts parce qu'ils rampent sur un fond plus obscur. 11 n'est pas rare devoir, dans les environs de l'altération, de petites places blanches en forme d'îles, dont la signilication est la même que celle de la ligure principale et qui ne se différencient de cette dernière que par leur moindre élendue. Ces lâches sont souvent en grand nombre et concentrées vers le bord de la ligure principale, de telle sorte que ce bord prend un aspect irrégulier, déchiqueté ou dentelé, ce qui annonce un progrès rapide de la maladie. Lorsque ces taches manquent, et que la ligure principale présente des contours nettement tranchés et colorés par du pigment, on peut y voir au contraire un signe d'un arrêt de la maladie. — La manière do)Use comporte le pigment est tout à fait particulière. Lorsque la ligure blanche n'est que faiblement développée, il manque d ordinaire totalement en dedans des limites de celle-ci, mais il se trouve alors amassé le long du hord extérieur du croissant en quantité bien plus considérable que dans le reste du fond de l'œil. On pourrait croire que son amoncelLmient à cette place provient de ce qu'il a été repoussé peu à peu par le dévelop-

(^1) Archiv fiii' Oplilliaîiiiologic, t. 1, p. 590.

pemenl de la figure blanche; il n'est même pas rare d'apercevoir une bande Iirune bien marquée qui entoure cette dernière. Lorsque la figure a pris une très grande extension, il est fort rare qu'elle soit dans toute son étendue dénuée de toute trace de pigmenlanormalement développé. On voit bien ])lutot que le reflet blanc en est interrompu à certaines places par des taches brunes ou noires et des figures irrégulières de tout genre, au-dessus desquelles les vaisseaux rétiniens suivent leur parcours accoutumé. C'est ce qui arrive particulièrement au i)ôle postérieur du globe oculaire, ainsi qu'à tous les promontoires qui font saillie entre les échancrures du bord de la figure blanche.

On ne trouve d'ordinaire rien d'anormal dans la rétine. On y reconnaît cependant, dans certains cas, de petites taches grisâtres, aussi bien dans la partie qui est située au-dessus de la tache blanche, que dans le reste de la membrane. Ces taches se distinguent manifestement par l'intensité moins grande de la lumière qu'elles renvoient et par la manière dotit elles se comportent par rapport aux vaisseaux rétiniens; aussi ne peut-on les confondre avec les taches blanches que nous avons mentionnées plus haut. Par contre, la choroïde n'est jamais naturelle dans les points avoisinanis, et l'on peut tout au moins constater toujours une différence anormale entre la lumière réfléchie par les vaisseaux choroïdiens et celle qui est renvoyée par les espaces intravasculaires. Les premiers paraissent d'un rouge clair, tandis que les espaces intravasculaires sont sombres, bleuâtres ou même violets; en même temps il n'est pas rare qu'une lueur claire s^aperçoive au travers de la membrane. Ces phénomènes s'expliquent par la macération du pigment. Parfois ces modifications sont réparties d'une manière excessivement irrégulière dans la choroïde, de sorte que cette membrane semble conime bigarrée de diverses couleurs; cela a lieu surtout lors(jue des ecchymoses se forment dans son tissu, ce qui n'est point un phénomène rare. Ces modifications diffuses sont du reste dans un rapi)ort constant avec l'étendue du développement de la figure blanche autour du nerf ojitique. »

Bien que l'on n'ait encore fait qu'un très petit nombre de dissections de cas de cette atîection, celui très considérable des malades qui la présentent et le temps pendant lequel ils ont pu être observés, ont permis de se faire une idée exacte de sa marche et de son développement.

Si je m'en rapporte à mon observation, je suis porté à penser que la première altération qui annonce le commencement de cette maladie consiste dans le dépôt d'une couche mince d'exsudations sur la face interm^ de la choroïde. L'espace occupé par cette couche est toujours très nettement limité; il est de grandeurs différentes, embrasse ordinairement, sous la forme d'un croissant, la partie extérieure, et parfois la partie extéro-inférieure de la papille du nerf optique. Mais, dans beaucoup d'autres cas, il a de suite une largeur double de celle du nerf optique, et même plus grande encore. Bientôt aussi se montrent alors les conséquences û'uue imbibition du slroma par l'exsudation. Cette imbibition a lieu ordinairement dans une région circonscrite par les figures dont nous venons de parler, et cette partie devient ainsi toujours plus claire et se distingue manifestement du reste du fond de i'œil. Cependant, aussi longtemps que la maladie n a pas dépassé un certain degré, on peut toujours reconnaître quelques raies et points grisâtres, et çàel là un vaisseau sur la lace blanc-jaunàtre de la tache décrite. Quand l'affection est arrivée à un plus grand développement, il semble se déposer des exsudations, d'une consistance assez grande pour cacher la couleur du stroma et préluder à l'atro|)hie du tissu. Alors la tache ne paraît plus d'un jaune sale, mais d'un blanc brillant tournant quelquefois un peu au bleuâtre. Aux limites de la tache se produisent, par le trop plein mentionné plus haut des cellules pigmentaires, des lignes et de petites taches étroites et noires (i). Longtemps après que cette maladie s'est arrêtée, on la voit quelquefois se produire de

(1) Comme ces lignes noires ressemblent beaucoup ù celles qui se trouvent à la limile de la papille optique normale, el que fréqnenimenl, en pareil cas, la couleur de cette dernière ne diffère que peu de celle de la plaque blanche qui renloure, il arrive souvent (|ue les commençants ne s'aperçoivent pas de celle affection, parce qu ils prennent le nerf optique, avec ta

nouveau et une coticlie mince dexsudalions s'allaclicr alors à la plaque blanclie, de la même manière que celle qui, au commencement de la première période, s'était attachée au nerf optique. On peut alors observer, l'une à côté de l'autre, diverses phases de la même îillération. Si la place affectée prend une certaine extension, des altérations clioroïdales ne lardent point à se produire dans la région du i)ôle postérieur du globe oculaire. Ce (|u'on remarque principalement alors, ce sont des irrégularités de pigmentation et des altérations des vaisseaux (dilatation et oblitération); plus rarement voit-on des exsudations circonscrites et SL'ulement dans quelques cas des plaques régulières et aussi nettement limitées que celles qui entourent la i)apille optique.

Vers réqualeur du bulbe, on ne trouve que rarement, dans la sclérolico-clioroïdite postérieure, des plaques isolées; au contraire, la figure ])artant de la papille oplitfue, (piand elle a pris un très grand développement, s'étend insensiblement avec des prolongements pointus jusque dans cette région.

A de pareils degrés de développement, les plaques d'exsudation ont ordinairement une épaisseur considérable, de sorte qu'elles présentent souvent une saillie visible au-dessus du niveau delà choroïde. Ces épaisseurs ne se montrent pas jusqu'aux limites de la figure Jtlanclie; le plus souvent les plaques y paraissent sous la même forme qu'au début d(! la maladie.

2. Choroïdite dis.^emiiiée. Elle ne commence jamais dans la partie de la choroïde qui entoure immédiatement l'entrée du nerf optique, et, comme il est fort rare qu'elle s'y manifeste plus tard, la choroïdite disséminée se distinguerait déjà, par son siège seul, de la sclérotico-choroïdite postérieure, infiniment plus fréquente.

|ji choroïdite disséminée n'affecte pas de préférence un endroit déterminé et unique de la choroïde, mais elle en envahit d'ordinaire à la fois plusieurs points, situés la plupart les uns à côté des autres, et à quelque distance de la papille optique, et se présentent sous l'aspect de petites taches plus claires que le reste du fond de l'œil, légèrement arrondies, allongées, ou tout à fait irrégulières. L'épitliélium y paraît faiblement pigmenté ou manquant tout à fait. Au commencement, on continue à voir encore clairement les vaisseaux clioroïdiens : les contours en sont même plus vifs, et la couleur plus rouge. C-ela est d'autant plus sensible que la couche du i)igment de l'œil est plus distincte, car alors on ne peut pas suivre les prolongements des raies rouges au delà des limites des ])laques.Dans le cours de la maladie, les plaques deviennent toujours plus nombreuses et |)lus grandes, et se confondent en iiarlie les unes avec les autres. D'autre part, elles se détachent toujours de plus en j)lus des parties normales, deviennent plus claires, et les vaisseaux cboroïdiens qu'on y apercevait auparavant disparaissent peu à ]!eu; des taches obscures de |)igment, dont la formation est la même que celle ci-dessus mentionnée, liinilenl et séparent les plaques i)lacées les unes auprès des autres. Les parties atteintes de la choroïde prennent ainsi un aspect marbré, très bigarré, surtout lorsque des extravasalioiis viennent augmenter encore les couleurs des images. Dans les cas anciens, dès que II! développement a atteint son plus haut degré, l'image reprend une plus grande uniformité. Les taches jusqu'alors isolées, s'élargissnnt davantage, se fondent presque toutes ensemble, et changent ainsi la plus grande partie, ou même la totalité du fond de l'œil accessible à l'ophtlialmoscope, en une surface blanche presque uniforme.

plaque qxù V entoure^ pour le seul nerf optique normal. L'ampb ur jiius eousidérable de celle liixui-e palhologiqiie ne prémunit pas contrv^- celle erreur, car la niynpie qui se lie à c<-lle affection fait (|ue. dans l'injai:,e renver.-ée, toules choses égales (railleurs, le grossissement est inoins considérable. Mais robscrvalion altenlivc des vaisseaux de la r éline dans leurs rapports avec la ligure blanclie au dessus de laquelle ils passent, sulïil déjà pour- assurer le diagnostic.