SYNONYMIE

Latin. — Struma , bronchocèle, trachéocèle, bolium, bocium, botius, guttur tumidum s. turgidum, tumor tuberosus, trachelophyma, hernia gutturalis, s. bronchialis, gossum, exechebronchos, gongrona, thyrophraxia.

Français. — Goitre : goitre simple, goitre vrai, goitre solide, goitre hypertrophique, goitre parenchymateux, goitre glandulaire, goitre folliculaire, goitre hyperplasique

428 l>K l'kXC.ISION DU (iOlTHE PAHENCHYMATKyX.

(ou plusieurs de ces désignations combinées), bronchocèle, Irachéocèle, thyrocèle, goîlre sarcome, thyrophraxic, cou gras, grosse-gorge.

La forme sous-sternale s'appelle : goitre sous-sternal, goitre rétro-sternal , goitre plongeant, goitre suffocant, goitre en dedans; en latin : struma interna.

Allemand. — Kropf, Kropfgeschwulst, Kropf-Knoten (ce terme sertà désigner un goitre circonscrit à une portion d'un lobe du corps thyroïde: goitre central, goitre fibreux), dicker liais, Drûsenkropf, Satthals, Blaehhals, Kehlbruch, Struma, Struma glandulosa, ou hypertrophica, ou follicularis, ou iymphalica, ou hyperplastica, ou parenchymatosa.

Anglais. — Goitre, bronchocèle, enlargemenl of the thyroid body, Derby-neck, Derbyshire neck.

Italien : Gozzo.

HISTORIQUF,.

Les œuvres d'Mippocrate ne contiennent aucune mention du goitre. Celse (mort l'an 38 de notre ère) est le premier qui parle de l'extirpation de ce genre de tumeurs. Seulement, dans le passage en question, il s'agit non du goitre parcnchymateux, mais du goitre kystique. Après en avoir donné la description et parlé de leur destruction au moyen dos caustiques, il dit : « Sed scalpelli curatio brevior est. » Mcdiô tumore una linea inciditur usque ad tunicam, » deinde vitiosus sinus ab integro corpore digito separatur, » lotusque cum velamento suo eximilur... Si quando autem » tunica eximi non potuerit, intus adspergenda adurentia, » linamenlisque id curandum est, et cœteris pus moven- » libus. »

Le passage suivant, de Galène, se rapporte évidemment

HE l'excision du GOITRE PARENCHYMATiaiX. H9

non au goitre, mais à des tumeurs ganglionnaires : (( Quum ergo ex cervice quidam strumas in profondo sitas » excideret, ac deinceps nesecaret aliquod vas, membranas » non specillo ciederet, sed unguibus evelleret, imprudens )) ob ignorantiam simul récurrentes nervos distraxit, atque » hoc pacto puerulum iiberavit a strumas, sed mutum red- )) didit... Mirabantur vero omnes, quod neque aspera arte- » ria neque gutture quicquam affecto, voccm laedi con- » tingeret. »

(Je ferai remarquer ici qu'il règne dans les auteurs de l'antiquité et du moyen-âge une grande confusion au sujet du genre de tumeurs qiii nous occupe. Sous la désignation de struma, bronchocele, ils rangent dans une même catégorie non seulement les diverses tumeurs du corps thyroïde, mais aussi les autres néoplasmes du cou, et parfois même les adénopathies chroniques.)

Parmi les chirurgiens du. moyen-âge qui auraient parlé de l'extirpation du goitre, on cite généralement Albucase, médecin arabe, de Gordoue (mort vers llOo ou 1106). J'ai lu attentivement les passages où il est question des tumeurs du cou, et j'ai acquis la conviction que l'espèce de tumeurs pour lesquelles il recommande l'exérèse, n'est pas le goitre. Dans le chapitre 4:2 (Lib. II), de son ouvrage intitulé : Melliodus medendi, publié â Baie, en 1541, par llieron. Gemusaeus, il n'est question que des tumeurs formées par les ganglions lymphatiques (apostemala in collo et sub ascelliset in Uuju'mibm). Au chapitre 44, il parle de !'« ayoslema quod accidit in gutture ea:terius et nominatur hernia (julturis. » Il dist ngue entre Yapostema natiirale et Vapostema accidentale. La description qu'il donne de ce dernier ne jtermet pas de croire qu'il ait eu en vue le goitre solide; il

430 DK l'kXCISION DU CdîinK l'AIlKNCIIViMATEUX.

paraît même comprendre, sous celle (Jénominalion, des tumeurs de différente nature. 11 conseille de n'attaquer avec l'instrument tranchant que Va apoHlema acdiknlale simile nodo pingiii, non siispensiim aliqua venannn », et encore seulement a nisi si quod est parvum. » Quant aux autres formes diapostema accidenlale, il dit : « in ipso est timor, nec tutum est hoc ferro aliinijere. »

En ce qui concerne Vaposlema naturale, qui est le goitre réel, il dit : « In nalurali vero non est cogilandum de lemedio. »

Guenther (p. 370), dit également qu'il n'a trouvé dans Albucase aucun passage relatif à l'extirpation du goitre.

Je me suis étendu un peu longuement sur l'exposé des opinions d'Albucase, parce que cet auteur a exercé une grande influence sur les chirurgiens du moyen-âge.

On cite encore comme partisans de l'exérèse, Severinus, {De efficaci chirurgia, chap. 133); Paul d'Egine, (Lib. VI, cap. XXXV); Aëtius (IV, serm. 111, cap. VI); Jean de Vigo (1512, Practica; Lugduni, 1582. Lib. IX, cap. XXX), mais je n'ai trouvé, dans aucun de ces auteurs, un seul passage qu'on puisse interpréter dans ce sens. Dans Severinus et Paul d'Egine (650) , il ne s'agit que de ganglions lymphatiques. Aëtius, au chap tre du brondiocele, hoc est gulluris îunior, ne parle pas de l'extirpation. Le chapitre intitulé : deslrumis, ne traite que des glandes lymphatiques et peut-être de ce qu'on appelle aujourd'hui lyniphomes.

Jean de Vigo, en J512 (chap. XXX, de botio coUi et gulae) ne parle pas de l'extirpation. 11 conseille seulement de traiter par l'incision les goitres ramollis (kysto-parenchymateux).

Guy de Chauliac (1363), est cité par tous les auteurs

comme un partisan de l'exérèse. Ici encore le résultat de mes recherches a été négatif. Voici comment il s'exprime au chapitre De Boiio {Chirurgia magna. Tract. II, Doct. II, cap. III. Lugd. 1572) : « Botium naturale secundum Albu- » casim non recipit curam. Dotium quod est intrinsecum » (sic) nervis et arleriis, cuni securitate omnino operalur. » Botium quod occupavit has (sic) partes est dimittendum. » Quocumque modo botium extirpare corrosione et inci- » sione in collo secundum Arnoldum estverendum. »

Il est évident que dans ce passage un copiste ignorant a attribué au mot omti'mo un sens négatif, et a supprimé la ne'îgation non.

C'est du reste aussi l'opinion de l'auteur d'une traduction française, de 1632 (Rouen), du nom de Laurent Joubert, qui a rendu ce passage comme il suit : « Au goitre qui est entrelacé de nerfs et artères on n'opère point seurement. » Le mi'me auteur traduit» has partes » par« les deux costez » [duas au lieu de has), ce qui paraît plus correct.

Ambroise Paré (1517-1592) ne parle pas de l'extirpation. Du reste il ne dit que quelques mots du goitre.

Fabrice d'Aquapendente , médecin italien (1537-1619), parle longuement des tumeurs du cou. Il conseille l'ablation des tumeurs strumeuses [Striima. — Livrel, chap. XXX), c'està-dire des ganglions lymphatiques malades. Quant au goitre solide, qu'il appelle tamor liiberosiis « qui vulgo gozzo appellari solet », voici ce qu'il en dit (Livre II, chap. 42), avec un jeu de mot : « quos chirurgia curare non est opus » quia de eo nil curât patiens. «Il ajoute cependant: « quos » tamcnsicurarem,eademprogrederer curationede qua in- » fra. ))I1 décritensuite, d'après Celse, les opérationsdirigées contre le goitre kystique a bronchocèle » et se rallie à l'opi-

4;î-j i)k l excision du goitre paiœnchymateux.

nion (le ccl autour qui donne la préférence à l'extii-palion.

Le premier auteur qui rapporte en ternies précis un cas d'extirpation de goitre, est Fabrice de Hilden, médecin suisse (1560-1634). La relation en est assez curieuse pour mériter d'être reproduite presque en entier, (.le traduis d'après la version allemande) :

L'auteur dit qu'il fut appelé en consultation à (ienèvc « auprès d'une fille unique, âgée de dix ans, atteinte d'un goitre du côté droit. La tumeur, à cause de ses adhérences intimes avec la trachée et les nerfs récurrents, gênait la respiration et la voix, et comme cela pouvait faire d'elle plus tard un être difforme et l'empêcher de se marier, la mère me demanda d'extirper le goitre. Comme celui-ci était ù peine de la grosseur d'un œuf d'oie, elle s'était persuadée que cela pouvait se faire, et même sans danger. » Mais ni Fabrice ni le médecin traitant ne voulurent toucher au goître, « craignant non seulement la dangereuse hémorragie, mais aussi l'altération et la perte de la voix, attendu qu'il paraissait que les vaisseaux du cou et les nerfs récurrents du même côté étaient entourés par ce goître. » Peu de temps après arriva dans la ville « un criminel individu » auprès duquel on conduisit l'enfant. 11 promit témérairement d'enlever le goître aisément et sans danger. Il fut payé d'avance. « Mais lorsqu'il eut mis » le rasoir (sic) et comme il coupait encore, la pauvre fille » rendit son âme à Dieu. »Le criminel empirique fut jeté en prison. L'auteur ajoute qu'il raconte cela aux débutants, afin que dans des cas semblables ils soient circonspects et prudents.

Gûnther cite un certain nombre de chirurgiens du iS""-' siècle qui pratiquèrent la thyroïdectomie; Forestor, Fui-

iti' l'excision du coîtri; PARENCHYMATI-UX. 133

vins, (Iherli, Walther, etc. C'est à tort qu'on prétend que J.-L. Petit, en France, et Gooch, en Angleterre, la -firent également; il sera question plus loin de ces deux chirurgiens. Dionis donne une description du manuel opératoire, de même que Heister (1683 à 1758). Ce dernier doit l'avoir pratiquée plusieurs fois, car il dit qu'il n'a jamais été forcé d'employer le cautère actuel pour arrêter l'hémorragie.

Foderé (p. 118, § 57) rapporte plusieurs cas d'extirpation; mais la relation qu'il en donne est trop vague pour qu'on puisse les considérer comme bien authentiques. Desault fit cette opération deux fois; la première fois le malade guérit.

Mais malgré quelques succès, l'extirpation du goitre ne parvint pas à s'implanter dans la pratique chirurgicale, car les revers n'avaient pas manqué. Plusieurs malades étaient morts d'hémorragie pendant ou fort peu de temps après l'opération ; d'autres fois celle-ci n'avait pas même pu être achevée. Wichmann (1794) porte le jugement suivant : « Vouloir extirper un goitre à peu près comme on enlèverait une glande squirrheuse, n'est-ce pas en bon allemand littéralement couper la gorge à son patient? »

Tout cela n'empêcha cependant pas de temps en temps des chirurgiens hardis de tenter de nouveau cette opération, surtout en Allemagne. Hedenus, père (vers 1800), la pratiqua six fois avec succès. Il fut suivi par Kergel, Walther, Weiss, Graefe, etc. D'autres furent moins heureux. Aussi voyons-nous même des chirurgiens aussi hardis et aussi éminents que Dieffenbach et Chelius, père, déconseiller l'extirpation en termes énergiques. Le premier dit : « Nous ne pouvons songer qu'avec horreur {Scliaudern} à ces entreprises téméraires. » Et ailleurs, après avoir énuméré les

m OE l'excision uu (;oître parenchvmateux.

trois accidents qui peuvent survenir pendant l'opération, il ajoute comme quatrième : la mort. Il résume ensuite son appréciation en ces termes : « On pourrait appeler l'opération tout entière un accident fâcheux. »

Même des traités aussi récents que ceux de Bardeleben (187S) et de Linhart (1874) répudient encore la thyroïdoctomie en termes catégoriques. Ce dernier dit que l'opération reste toujours téméraire {tollkuhn), même lorsqu'elle est pratiquée par un chirurgien habile dans un cas désespéré. Il admet toutefois l'extirpation du goître kysto-parenchymateux, lorsque celui-ci est mobile et n'a que des attaches légères avec le corps thyroïde.

A l'heure qu'il est, grâce surtout aux succès vraiment surprenants obtenus par Billroth, Lùcke, Bruns, Kocher, Rose, les deux Reverdin, etc., l'opération tend à se généraliser en Allemagne au point d'être pratiquée, et avec succès, même par des chirurgiens de second ordre.

En ce qui concerne la France, on attribue ordinairement la première opération, faite dans ce pays, â J.-L. Petit. Je n'ai pu trouver, dans les œuvres de ce chirurgien, aucune mention d'une extirpation faite par lui-même. Il se contente d'en rapporter une, exécutée par un chirugien qu'il ne nomme pas. Voici le passage en question : « L'exemple » de Madame *** me fait trembler. Elle avait un gouêtre ou » bronchocèle qui, depuis trois ou quatre ans, nuisait plus )) à sa beauté qu'à ses fonctions. Quelqu'un lui persuada » qu'il le lui ôterait sans risque ; cette entreprise ténié- » raire lui coûta la vie, par la difficulté qu'eut l'opérateur » d'arrêter le sang. «

Le premier chirurgien français qui accomplit la thyroïdectomie avec succès, fut Desault (1791). Néanmoins, l'opi-

UE l'excision du GOÎTHE PARENCHYMATEUX. -135 nion générale des chirurgiens y fut hostile. Vers la fin du siècle dernier, tous les membres de l'Académie de chirurgie, à l'exception de Desault [OEiwres chirurgicales, 1798), se prononcèrent contre. Boyer {Traité des maladies chirurgicales, Paris, 1814-4826, t. VII, p. 82) la place « au nombre des opérations que la prudence, la raison et l'expérience désavouent. » Rufz, tout en rapportant un cas heureux de Roux, dit « qu'on rangera cette opération parmi les opérations de complaisance, que les chirurgiens ne doivent presque jamais entreprendre ». Pétrequin [Bulletin de thérapeutique, t. XI, p. 344) dit avoir découvert (sans dire où?) que Peckel, de Strasbourg, a pratiqué plusieurs fois avec succès l'extirpation du bronchocèle enkysté, et que Kavaton l'a faite également deux fois, avec un heureux résultat.

Mayor, de Lausanne {Traité des ligatures en masse, Paris, 1826), s'exprime ainsi : « Extirper un goitre! A ce mot » seul, le chirurgien le plus intrépide est saisi d'épou- » vante. Les nombreuses victimes de cette opération et les » dangers dont elle est environnée, justifient cet effroi. On » n'opère plus de goitres aujourd'hui. »

Un incident caractéristique se passa à l'Académie de médecine de Paris, le 10 septembre 1850 {BiUl. Acad. de méd., t. XV, p. 1110). Roux ayant rapporté un cas heureux de thyroïdectomie, Velpeau désapprouva ce genre d'opérations et crut devoir mettre les chirurgiens en garde contre le désir de faire une opération brillante, si l'on ne veut pas voir le malade périr des suites ou même rester entre les mains du chirurgien. Roux s'excusa en disant que ce n'était qu'à son corps défendant qu'il avait opéré, et qu'il avait rapporté ce cas, non pour engager les chirurgiens \

136 IIK l'i:XC1SI0N du GOÎTIU': pauenciiymateux.

imiter inconsidérément sa conduite, mais à cause de l'intérêt qui s'y rattache. Bégin se rallia à la désapprobation de Velpeau, tout en rapportant en même temps un cas de sa pratique, suivi de guérison. (C'est à tort que Michel et Sûskind signalent cette opération comme un insuccès, et que Boursier (p. 124) dit que l'opération resta inachevée.)

La protestation de Velpeau a d'autant plus lieu de nous étonner qu'il s'exprime tout différemment dans son traité de médecine opératoire [iSouvcaux élém. de méd. opérât , y« éd., Brux., 4840, t. II., p. 260). Après avoir énuméré les dangers et les complications de l'opération, il ajoute : « On aurait tort pourtant de blâmer d'une manière absolue les essais qui ont pour but de nous familiariser davantage avec cette opération. »

Malgaigne (Manuel de méd. opérât., Paris, 1849, p. 470) s'exprime ainsi : « L'extirpation ne doit être conseillée et tentée que quand la tumeur, par son volume, donne Wv.ii de craindre une sutFocation imminente ou par son caractère menace la vie du malade d'un autre côté... D'après le peu d'exemples que nous en possédons, cette opération est une des plus effrayantes de la chirurgie; tout au plus, s'il fallait y recourir, devrait-on la combiner à la ligature en masse. »

Le premier chirurgien français qui se montra partisan convaincu de cette opération, fut Michel, de Nancy. Son travail est un plaidoyer sérieux en faveur de l'extirpation, et constitue le premier essai tenté en France, de faire une étude critique de la thyroïdectomie. Boursier a publié récemment un travail beaucoup plus complet sur le traitement chirurgical du goitre, travail dans lequel une large part est faite à l'exérèse. Les succès signalés par ces deux

DE l' EXCISION DU (iOÎTHK PAUKNCIIYMATEUX. ^Ti

auteurs, chez les chirurgiens étrangers, ont délerininé un certain nombre de leurs compatriotes, tels que Tillaux, Terrillon, Monod, Péan, etc., à entrer dans la mèn)e voie, et actuellement cette opération tend à devenir populaire en France.

En Angleterre, l'extirpation rencontra la même opposition que sur le continent; je me borne à rapporter l'opinion de deux auteurs. Liston {Eléments of surgery, p. 469) dit ce qui suit : « Bref, l'opération entraîne tant de dangers, » la quasi-certitude d'une issue fatale est si grande, qu(î » l'extirpation n'est justifiée dans aucun cas, et à plus forte » raison elle ne l'est pas pour faire disparaître une simple « difformité. »

Syme (Vr 'mdples of surgery), se basant sur les rapports anatomiques, dit que l'extirpation est interdite et que toutes les tentatives faites jusqu'alors ont été presque toujours et souvent sur-le-champ suivies d'une issue funeste.

Les premières thyroïdeclomies faites en Angleterre remontent au siècle dernier. On les attribue généralement à Gooch, mais c'est à tort; cet auteur se contente d'en faire brièvement mention, sans nous dire les noms des chirurgiens qui les entreprirent. (Elles figurent dans la statistique sous la mention : Anonyme). Il ne fut plus (piestion de cette opération jusqu'en 1829, où Green la pratiqua de nouveau; sa patiente succomba. 11 s'écoula ensuite un long laps de temps durant lequel on n'en parla plus, lleron Walson rapporte que Syme et Spence extirpèrent des goitres, mais sans nous dire à quelle époque ; Kelburne King fitdeux opérations en 1864 et 1865 et Hamilton une en 1865. A partir de 1870, la thyroïdectomie devint plus fréquente, et actuellement on compte une trentaine d'observations. Le chirurgien anglais

438 DE f/eXCISION DU GOITRE PARENCHYMATEUX.

qui a fait cette opération le plus souvent est Héron Watson : sur huit cas, il n'a essuyé qu'un échec. C'est à tort que Siiskind range Voss parmi les chirurgiens anglais. Voss est Américain. Sùskind parle aussi de deux opérations faites au Chalmer's Hospital d'Edimbourg : ce sont le troisième et le quatrième cas de Héron Watson.

Quant aux États-Unis, on ne sait pas exactement la date à laquelle furent faites la première excision de goitre. Paul Berger {Revue de Hayem, t. XIV, p. 722) l'attribue à un chirurgien du nom de Harris, qui l'aurait tentée au commencement de ce siècle; mais je n'ai pu obtenir nulle part de plus amples renseignements, à cet égard. Sùskind se trompe encore en attribuant à Wood, de New York, les deux ou trois extirpations dont il est question dans \e British médical Journal de 1862, n» du 8 février. Wood a seulement raconté, à l'occasion de la discussion qui suivit la lecture du travail de Voss ù la Pathological Society, que jusqu'à ce moment cette opération avait été faite deux ou trois fois à New York; dans deux de ces cas, la mort survint par hémorragie; dans le troisième, qui fut opéré par le président de la Pathological Society, l'opération resta inachevée (V. les obs. 2, 3 et 4, D.). Le premier succès fut remporté par Voss (^1862); il fut suivi par d'autres, notamment par Warren Cireene, qui opéra trois fois avec succès.

Quant aux autres pays, on ne peut guère citer que l'Italie, où Bottini et quelques autres ont opéré plusieurs fois av(!c beaucoup de succès; la Russie, où l'opération ne paraît avoir été entreprise que trois fois; la Belgique, où elle a été pratiquée deux fois, et enfin la Suède, où elle a été faite une fois.

Par l'aperçu qui précède, on voit que, malgré les appré-

DE l'excision du GOITRE l'AKENCHYMATEUX. 139

cialions si défavorables émises par la grande majorité des chirurgiens les plus éminents, la thyroïdectomie a conquis pas à pas dans la thérapeutique chirurgicale un terrain

d'où on ne pourra désormais plus l'expulser.

C'est surtout à partir de la seconde moitié de ce siècle, et plus particulièrement depuis une dizaine d'années que la thyroïdectomie a conquis une place marquante parmi les opérations chirurgicales légitimes. Actuellement le nombre total d'extirpations connues s'élève ;\ bien au delà de 400, dont la grande majorité été couronnée de succès.

Quant aux causes de ce revirement, je les ai exposées dans les Remarques préliminaires. Qu'on me permette ici un rapprochement. On peut comparer l'histoire de la thyroïdectomie à colle de l'ovariotomie. Il y a une dizaine d'années, un éminent gynécologiste anglais traitait cette dernière opération (ï homicide; aujourd'hui on peut dire qu'elle est en voie de devenir banale, et qu'au contraire on pourrait accuser d'homicide le chirurgien qui s'abstiendrait de la pratiquer ou de la conseiller lorsqu'elle n'est pas contre-indiquée. On pourra bientôt, miilatis miUaiidis, dire la même chose de l'ablation du corps thyroïde.

AN.UOMIE DESCRIPTIVE ET TOPOCRAPlliaUE.

A) Du corps thyroïde.

Le corps thyroïde, ou plus correctement thyréoïde, est une glande sanguine située à la partie antérieure et médiane du cou. Il a la forme d'un croissant ou plutôt d'un fer à cheval, dont la portion moyenne serait un peu allong('!e; il se compose de deux /o/;£'6' laléraux et d'une partie moyenne, appelée isthme. Le lobe droit est ordinairement plus volumineux que

140 i/excision nu goître paiœnchymateux.

le lobe gauche. Souvent il en existe un troisième qui, sous Ibrnied'une languette étroite, allongée, part de l'un des lobes normaux ou de l'isthme et s élève jusqu'au bord supérieur du cartilage thyroïdeou jusqu'à l'os hyoïde; ce lobe moyen a reçu le nom de pyramide de Lalouelte. D'après Gruber, on le trouve 40 fois sur 100. Il est situé plus souvent sur l'aile gauche du cartilage thyroïde que sur l'aile droite (21 fois contre 10) et plus rarement encore sur la ligne médiane (9 fois). Tout à fait exceptionnellement l'isthme est remplacé par du tissu conjonctif lâche réunissant les deux lobes. Sur cent cadavres, Gruber n'a constaté cet état de choses qu'une seule fois. Dans quelques cas, on a trouvé la glande réduite à un seul lobe latéral, {llandfield Jones, Luschlia.)

Indépendamment du corps thyroïde normal, il n'est pas rare de trouver une thyroïde accessoire, située tantôt tout près, tan lot à une assez grande distance de la glande princijjale; d'autres fois elle y est reliée par un pédicule plus ou moins long et plus ou moins gros. Cet organe surnuméraire peut également dégénérer et constituer alors un goitre qui, sous le rapport des dimensions qu'il atteint et des troubles qu'il détermine, ne se distingue en rien des autres. Lorsque ces sortes de tumeurs se développent dans des régions du cou où il n'existe normalement pas de tissu thyroïdien, elles peuvent donner lieu à des erreurs de diagnostic importants. (Voir à ce sujet l'intéressant travail de Madelung.)

Il exisie parfois un petit muscle, le muscle azijgos ou releveur du corps thyroïde. Il s'insère à l'os hyoïde ou au cartilage thyroïde et va s'épanouir sur la coque fibreuse de la glande.

DK l'excision du GOÎTRE PAUENCHYMATEIIX . ■141

Baiiports. — Le corps thyroïde est recouvert eii avant par la peau, le tissu conjonctif sous-culané, les peauciers, le fascia superticialis, le feuillet superficiel de l'aponévrose cervicale, les sterno-hyoïdiens, les sterno-th^roïdiens, et latéralement par les omo-hyoïdiens et le bord antérieur des slerno-cléïdo- mastoïdiens, le feuillet moyen de l'aponévrose cervicale et enfin par du tissu conjonctif lâche.

Immédiatement au-dessous des peauciers, dans l'épaisseur du fascia superhcialis, rampent les veines superficielles. La plus volumineuse est la jugulaire externe; elle naît ordinairement au niveau de l'angle de la mâchoire, descend verticalement au-devant du sterno-cléïdo-masloïdien vers la fosse sus-claviculaire et va se jeter dans la jugulaire interne derrière le chef claviculaire de ce muscle. La jugulaire antérieure naît dans la région mentonnière, s'anastomose avec des branches des jugulaires interne et externe, descend à côté de la ligne médiane jusqu'à la fossette jugulaire, où elle reçoit une branche communicante de la veine correspondante de l'autre côté, et se jette dans la jugulaire externe ou dans la jugulaire interne, en passant derrière le sterno-cléïdo-mastoïdien.

Luschka décrit une troisième veine, la veine médiane du cou, qui descend juste sur la ligne médiane et va déboucher dans la branche conmiunicante signalée plus haut. Il faut par conséquent toujours songer à la présence possible de cette v(iine, lorsqu'on fait l'incision sur la ligne médiane.

La face postérieure du corps thyroïde atiecte des rapports importants.

L'isthme recouvre les trois ou quatre premiers anneaux de la trachée; exceptionnellement son bord inférieur descend jusqu'au sixième anneau. Les lobes recouvrent les

^4-2 DE i/EXCISION DU GOÎIRE PARENCHYMATEUX.

faces latérales de ces anneaux et remontent le long du larynx jusqu'à l'insertion des muscles sterno-thyroïdiens ; tandis que plus en arrière et en dehors ils se prolongent le long du pharynx jusqu'à l'os hyoïde.

Le bord postérieur des lobes latéraux est en rapport immédiat avec les gros troncs vasculaires ; il contourne ensuite le larynx pour arriver jusqu'à l'œsophage et va s'appliquer contre la colonne vertébrale.

Vaisseaux du corps thyrokle. — a) Artères. — Elles sont normalement au nombre de quatre : deux supérieures et deux inférieures. La thyroïdienne supérieure naît de chaque côlé do la carotide externe ; elle décrit un arc à convexité supérieure, longe le bord supérieur de la glande dans laquelle elle pénètre et va se subdiviser dans l'épaisseur du parenchyme. La thyroïdienne inférieure naît de la sousclavière du môme côté, passe derrière les gros vaisseaux du cou, le pneumo-gastrique et le grand sympathique, se subdivise en deux ou un plus grand nombre de branches et entre dans la glande par l'angle inférieur et la face postérieure du lobe correspondant; elle décrit des llexuosités très considérables dont Tune embrasse le nerf récurrent. Voilà pourquoi ce nerf a été si souvent blessé ou lié avec l'artère thyroïdienne inférieure. 11 sera du reste encore question plus loin des rapports de ce nerf avec la thyroïdienne inférieure.

11 existe assez souvent une cinquième thyroïdienne : la thyroïdienne moyenne ou artère de Neubauer. Elle naît de la crosse de l'aorte, entre le tronc brachio-céphalique et la carotide gauche, ou entre cette dernière et la sous clavière gauche. Elle monte verticalement et entre dans la slande par son bord inférieur.

l)K l'excision du goitre I'ARENCIIYMATEUX. 443

D'après Gruber, on la trouve une fois sur dix, et d'après Nulm, une Ibis sur onze ou douze. Lorsqu'elle existe, l'une des thyroïdiennes, supérieure ou inférieure, est ordinairement beaucoup plus petite qu'à l'état normal et peut même manquer entièrement.

h) Veines. — Elles se comporient d'une manière fort variable. Elles forment toujours plusieurs plexus très considérables au devant et à la face postérieure du corps thyroïde ; ces réseaux fmissent par se réunir en plusieurs troncs dits veines thyroïdiennes. Le nombre de ces dernières n'est pas constant, il varie de quatre à six. Les thyroïdiennes supérieures, au nombre de deux, se jettent le plus souvent dans la jugulaire interne correspondante, parfois dans la faciale. La thyroïdienne moyenne est le plus souvent unique; elle débouche dans le tronc brachio- céphali(iue gauche. Les thyroïdiennes inférieures, au nombre de une, deux ou quatre, naissent du plexus dit thyroïdien impair (lïyrtl). Lorsqu'il n'en existe qu'une, elle se jette dans le tronc brachio-céphalique gauche; lorsqu'il y en a deux, la veine droite aboutit à l'angle de jonction des deux troncs veineux brachio-céphaliques ou au tronc brachio-céphalique gauche; la veine gauche se jette toujours dans le tronc brachio-céphalique du même côté.

c) Nerfs. — Le corps thyroïde ne renferme que les fdets nerveux du grand sympathique qui accompagnent les vaisseaux. Il n'atïectc de rapports directs qu'avec les nerfs récurrents, qui se trouvent à sa face postérieure, dans la gouttière trachéo-œsophagiennne.

Woelller, frappé de la fréquence des lésions des nerfs récurrents, a édudié attentivement sur des préparations injectées les rapports entre l'artère thyroïdienne inférieure

m \)E L KXCISIOX DU GOÎTHE P.MlENCllYMATi: UX.

et ces nerfs. (V. Bibliographie Woelfkr d)). II a trouvé que ces derniers passent tantôt devant, tantôt derrière le vaisseau; que d'autres fois encore ils l'enlacent en spirale, rapports qui sont encore rendus plus compliqués par le fait que l'artère se subdivise toujours en plusieurs branches.

B) Du goitre.

Les rapports du goitre découlent de la situation topographique de la glande normale. En avant, ils ne subissent pas de changement essentiel. Les muscles qui recouvrent le corps thyroïde sont soulevés, refoulés et peuvent être amincis au point de ne former qu'un ruban membraneux très large; la tumeur passe derrière les sterno-cléïdo-masloïdiens et peut même les déborder en dehors. Les veines souscutanées se développent et atteignent un calibre très considérable.

Latéralement, le goitre refoule d'abord les gros vaisseaux et les nerfs du cou, et l'on voit souvent battre les carotides à son bord externe. Mais, au delà d'une certaine limite, ces organes ne se déplacent plus et la tumeur passe alors au devant. Dans ce mouvement d'expansion latérale le goitre peut arriver jusqu'au bord antérieur du trapèze.

En haut, le goitre peut atteindre le maxillaire inférieur, les muscles sus-hyoïdiens , l'apophyse styloïde et même l'apophyse mastoïde.

En bas, les rapports peuvent subir des changements importants. Le néoplasme peut arriver jusqu'à la clavicule et au sternum et même les dépasser et recouvrir les premières côtes. Dans les cas de Holmes et de Perassi, la tumeur s'étendait jusqu'au-dessous de la ceinture; mais le plus sou-

ItE l'excision UU GOÎTIŒ PARKNCHYMATEUX. lin

vent, lorsque le goitre se développe par son segment inférieur, ce n'est pas au devant, mais deriière la paroi thoracique antérieure qu'il s'étend. Il pénètre alors dans la cavité thoracique, entre le sternum et la trachée, pour constituer la variété dite (joîlre plongeant, la plus grave de toutes. Dans ce cas, il peut arriver jusqu'aux troncs brachio-céphaliques artériel et veineux, Kocher fobs. 164); Rose (obs. 216); Burns (Observations on the surgical anatomy ofthe liead and neck, Edinburgh, 1811, p. 227); Terrillon (obs. 32), M. Langenbeck(p.306) en citentdes exemples. Ce dernier dit même qu'il a trouvé plusieurs fois des adhérences solides entre le goitre et le tronc brachio-céphalique. Dans un cas de Nussbaum (n" 197), le goitre adhérait à la plèvre pariétale du sommet du poumon gauche. Rose est arrivé plusieurs fois jusqu'à la crosse de l'aorte (obs, n° 213),

Les rapports que le goitre, lorsqu'il affecte la forme rétro-sternale, peut contracter avec les grands troncs veineux intra-thoraciques, méritent une attention spéciale, à cause de l'importance qu'ils peuvent acquérir au point de vue chirurgical.

On n'a jusqu'à présent décrit que trois cas de rapports directs de ces gros vaisseaux avec le goitre.

Le premier est mentionné brièvement par Gauster, dans un compte rendu des autopsies pratiquées à Vienne {Wienej' Zeitschrift, XI, 5, 6. 1855. — Schmidt's .lahrb., t. 89, p. 97). On trouva chez un aliéné, i\ l'autopsie, une occlusion du tronc brachio-céphalique veineux gauche par un goitre rétro-slernal considérable.

Le deuxième cas est décrit en détail par Rehn {Enlwickelung eines grossen Collatéral- Kreislaufes zwischen der obern iind untern Uohlvene durch Slruma substernaleis. Thèse de

iU] DR l'kXCISION du COÎTItE PAUKNCIIYMATKIIX.

Marbourg, 1875). Il s'agit ici d'un goitre complètement caché derrière le sternum, les clavicules et les côtes supérieures (le larynx lui-même était entraîné presque tout entier derrière le sternum), comprimant la veine-cave supérieure, les deux troncs brachio-céphaliques veineux et la trachée, avec développement d'une circulation collatérale considérable entre les territoires des deux veines-caves. L'emploi de l'iodure de potassium amena la guérison. (La patiente était âgée de 38 ans.)

La troisième observation est due à Kretschy {Wiener mediz. Wochenschnjt, 1877, n" 1.)

Ici non plus, l'examen extérieur du cou ne révélait en aucune façon la présence d'un goitre. Le patient (61 ans) présentait une dilatation colossale des veines de la tète et du tronc. La mort survint à la suite d'œdème pulmonaire. A l'autopsie, on trouva un goitre rétro-sternal qui pénétrait dans le thorax jusqu'au niveau de la 9*^ vertèbre dorsale. Le poumon droit était refoulé en bas et en arrière et fortement comprimé, le cœur était repoussé en bas, sa pointe au niveau du disque cartilagineux entre la 12" vertèbre dorsale et la première lombaire, le tronc brachio-cépliali(jue veineux droit était allongé (0,10) oblitéré et converti en un cordon solide d'environ 0,003 de diamèire. Les terminaisons des troncs des veines sous-clavière et jugulaire interne droites étaient réduites au calibre d'une plume d'oie. En revanche, la veine-cave inférieure et le tronc bracbio-céphalique veineux gauche, ainsi qu'un grand nombre de veines anastomotiques, étaient fortement ectasiées.

Les rapports les plus importants du goitre sont ceux qu'affecte sa face postérieure. 11 en a déjà été question à propos du corps thyroïde normal; mais, dans le cas de

DE l'excision du GOITRE PARENCHYMATEUX. J 47

dégénérescence goitreuse, ils deviennent beaucoup plus intimes et plus étendus.

J'ai dit plus haut que la tumeur finit par passer audevant des troncs vasculaires et nerveux, de façon que tous les organes du cou peuvent être complèt'ement enveloppés par le néoplasme, comme par un collier (goitre circulaire ou en anneau). De plus, le goitre pousse souvent des prolongements entre les divers organes, qui sont alors séparés les uns des autres par de véritables cloisons de tissu thyroïdien, avec lesquelles ils contractent des adhérences, ce qui en rend l'isolement extrêmement laborieux; ces cloisons peuvent prendre des dimensions considérables. D'autres fois, il y a des protubérances qui vont se loger entre la colonne vertébrale et le pharynx ou l'œsophage; on a alors le goitre rétro-œsophagien (1). Ordinairement cette dernière variété est constituée par une glande thyroïdienne accessoire (v. Madelung, p. 88, et les obs. de Czerny et de Weinlechner.)