ANATOMIE PATHOLOGIQUE

(Virchow, Die lîrankhaften Geschwtilste, — t. lll. — Lûcke, Die Kranklieilen der Sclnlddriise in Pitha u. Billroth, flaudbuch der Chirurgie, t. lU, 1; Abthlg. B'''.— Billroth, Chirurg. Klin., 1860-1867, p. 168, et 1871-1876, p. 211.)

Toutes les parties du corps thyroïde isolément ou la glande tout entière peuvent devenir le siège d'un goitre. Généralement tout un lobe est envahi, mais souvent aussi l'affection n'en atteint qu'un segment. D'autres fois, la thyroïde elle-même reste normale, tandis qu'une glande accessoire entièrement indépendante ou unie seulement au

(1) L'intéressante monographie de Kaufmann (v. Bil)liograplHe)a élé publiée trop lard pour pouvoir être utilisée pour mon travail.

148 DE l'excision DU GOITRE PAHENCIIYMATEUX.

corps thyroïde par du tissu conjonclif ou un mince pédicule, devient le siège de la dégénérescence.

Tous les auteurs qui se sont occupés de ce point disent que le goitre partiel se développe plus souvent dans le lobe droit que dans le lobe gauche, et rarement dans l'isthme (Lûcke, p, 18). En examinant les 322 cas de ma statistique, j'ai trouvé les données suivantes : Lobe droit 70 fois, lobe gauche 21, lobe moyen — ou plutôt, d'une manière plus générale, goitre médian — 46; la glande entière 105 fois; une glande accessoires ; dans les autres cas, il n'y avait pas d'indication sur le siège exact de la tumeur. Toutefois, ces chiffres n'ont pas une valeur absolue; dans un certain nombre de cas, il n'était pas possible d'établir d'une manière positive le siège positif de l'affection, les renseignements n'étant pas assez précis. 11 peut donc y avoir quelques erreurs dans la classification des cas.

Les femmes sont beaucoup plus souvent atteintes que les hommes. Sur 322 patients, il y a 189 femmes, 99 hommes et 34 où le sexe n'est pas indiqué. Sur 48 opérés de Billrolh (1879-1881), il y avait 33 femmes et lo hommes.

Bien qu'on soit aujourd'hui d'accord sur ce point que, dans les différentes formes de la dégénérescence goitreuse, il s'agit primitivement d'un seul et unique processus morbide, les modes de terminaison sont si variés qu'on est forcé de distinguer plusieurs groupes.

Lûcke les classe de la manière suivante :

1" Le goitre hypèrémique;

S" Le goitre parenchymatcux ( hypertrophique, folliculaire, lymphatique) ; 3° Le goitre fibreux ;

4° Le goitre vasculaire (anévrysmatique, variqueux) ;

1)K l'excision du GOÎTRE PARENCHYMATEL'X. l'.ft

5" Le goitre colloïde (gélatineux); 6" Le goitre kystique; Ajoutons-y :

7*^ Le goitre amyloïde (Friedreich) ou cireux (Beckmann).

Ces diverses formes peuvent se trouver seules ou à tous les degrés de combinaison.

Le goitre parcnchymateux, qui est la forme type, est essentiellement constitué par une hyperplasie du tissu thyroïdien normal dont je vais succinctement rappeler la structure.

On y distingue le stroma et le parenchyme. De la face profonde de la capsule fibreuse qui enveloppe la glande, partent des prolongements formant des cloisons et des tractus fibreux qui subdivisent le parenchyme en un grand nombre de lobes et de lobules. Ces derniers sont constitués par de petits saccules ou follicules entre lesquels les dernières ramifications du stroma vont s'étendre sous forme de trabécules extrêmement ténus. Les cloisons et les tractus renferment des vaisseaux sanguins qui finissent par former un réseau capillaire très serré jusqu'autour des follicules.

Ces derniers sont formés par une membrane anhiste renfermant des cellules rondes à noyau semblables aux corpuscules des ganglions lymphatiques.

Ces follicules ne sont pas des éléments indépendants les uns des autres; ils communiquent entre eux par groupes au moyen de prolongements vésiculaires ramifiés.

Lorsque la glande subit la dégénérescence goitreuse, les altérations pathologiques peuvent atteindre tous les éléments simultanément, stroma et follicules, ou seulement l'un d'entre eux. Lorsque l'hyperplasie porte sur les follicules seuls, on a le goitre folliailaire moi< (Virchow); lorsque c'est sur le stroma, on a le goitre fibreux.

'I;J0 DE l'excision DU GOITRE PARENCIIYMATEUX,

C'est surtout dans ce dernier cas qu'on voit se former ces tumeurs parfaitement circonscrites, facilement isolables du reste de la glande, dont ils sont séparés par une capsule fibreuse très dense, avec fort peu de communications vasculaires. Dans cette forme degoître,le stroma s'hypertrophie considérablement, les follicules diminuent en nombre et en volume, et finissent même par s'atrophier complètement et par disparaître. Le goitre alors devient véritablement squirrheux dans le sens propre du mot. C'est à celte forme que les Allemands ont donné le nom de Kropfknoten (nodosité de goitre) ou Knotenkropf (goitre noueux), le goîire fibreux ou central de quelques auteurs français. Il peut y en avoir plusieurs dans la même glande.

11 arrive parfois que cette prolifération du tissu fibreux soit portée si loin qu'il s'opère un étranglement, une véritable expulsion de la tumeur, et que celle-ci ne soit plus reliée à la glande que par du tissu conjonctif ou un pédicule renfermant des vaisseaux.

Dans les cas où l'hyperplasie atteint de préférence les follicules, il y a d'abord une prolifération des cellules, accompagnée de l'exsudation d'un liquide gélatineux ou colloïde, renfermant des corpuscules de nature albuminoïde. En même temps que les follicules augmentent de volume, ils s'accroissent en nombre. Virchow insiste sur ce dernier fait. « Pour qu'il y ait goitre, dit-il, il est nécessaire que la masse des éléments folliculaires existants augmente, qu'il y ait non seulement agrandissement des follicules, mais aussi multiplication de leurs appendices vésiculaires. »

Lorsque le goitre devient le siège d'une transformation kystique, celle-ci peut s'opérer de deux façons. Voici comment Billroth s'exprime à ce sujet. (Biliroth a), p. 168) :

DE l'excision du GOITRE PARENCHYMATEUX. loi

« J'appelle goitres kijstujues primilifs ceux qui se composent d'un sac à paroi interne lisse et d'un liquide sécrété, peu filant, le plus souvent d'un jaune ou d'un brun foncé. Ils se développent ù la suite de l'hypersécrétion de ce liquide dans des follicules isolés confluents (parfois peutêtre dans un seul), et ils peuvent atteindre le volume d'une tête d'homme. Ils sont situés souvent sur la ligne médiane du cou, d'autres fois latéralement.

» Toutefois, il existe encore d'autres espèces de goitres kystiques à contenu semblable à celui des goitres que je viens de décrire, mais dont les parois sont rugueuses et constituées par du tissu parenchymateux. Ces kystes se développent à la suite du ramollissement des goitres parenchymateux 11 peut arriver en outre que toute la masse

d'un goitre parenchymateux se transforme en une bouillie grise, granuleuse, très épaisse. On trouve alors à l'autopsie un sac à parois épaisses, avec ce contenu ramolli, et qui, sur le vivant, paraissait être une tumeur très ferme. Le plus souvent celte bouillie est en partie calcifiée. »

Il arrive très fréquemment qu'on rencontre des dépôts ou des concrétions calcaires dans les parois du kyste ou dans la bouillie provenant du ramollissement. Les goitres fibreux présentent aussi assez souvent la transformation calcaire. Hutchinson {Lancet, 43 mai 1882) présenta le 2 mai à la Patholoyical Society de Londres, un homme de 60 ans, porteur d'un goitre depuis son enfance. La calcification avait commencé vers 40 ans; la tumeur, qui siégeait à droite et avait le volume d'un poing, s'était enflammée, il y avait quelques années, s'était nécrosée et avait été éliminée. Actuellement cet homme porte au cou une vaste cavité tapissée de concrétions calcaires, qui suit les mouvement de déglutition.

4u2 m l'EXCISJON IIU (;0ÎTRK I'AIŒNCHYMATIîUX.

L'ossification du goitre n'est pas rare; il se forme parfois de véritables ostéoïdes {(joUre osseux. — Virchow). Il peut y avoir aussi formation de masses cartilagineuses. D'autres fois encore, il s'opère au centre du goitre, surtout du goitre colloïde ou parenchymateux ramolli, une véritable cicatrisation, aboutissant îi la production d'un tissu inodulairc très dense.

Le contenu des goitres kystiques, kysto-parenchymateux, ou ramollis, est fort varié. On y trouve toutes les transitions depuis un liquide séreux ou un peu filant jusqu'à du sang plus ou moins pur, ou une bouillie aussi épaisse que le contenu d'un athérome. Dans les liquides on rencontre de la mucine, de l'albumine, de la cholestérine, des cristaux d'oxalate de chaux, ainsi que tous les produits de la décomposition du sang.

Pour terminer cette énumération, je citerai ces amas de granules brillants qui existent parfois en assez grand nombre et qui sont formés par des corpuscules colloïdes.

L'épaisseur des parois des kystes varie beaucoup. Tantôt elles sont constituées par un simple sac membraneux, très mince {[joître hystique jyrimitif — Biliroth), tantôt par une couche plus ou moins épaisse de tissu parenchymateux, restes du tissu propre du goitre [goître kysto-parenchymateux). Dans ce cas, elles peuvent avoir une épaisseur telle (ju'on ne peut pas percevoir la fluctuation du liquide qu'elles renferment. Ces goitres peuvent être uni ou multiloculaires. Ce dernier cas est le plus fréquent, et Ton trouve des kystes à tous les degrés de développement dans le même goître.

On rencontre les goitres à tous les âges ; il y en a même qui datent de la naissance, c'est-à-dire de la vie intra-uté-

DE L KXCISION DU GOlTItl' l'AKI- NCHYMATEUX. ISS

rino. M. Béraud a montré, à la séance du 43 février 1861 de la Société de chirurgie de Paris, un goitre trouvé chez un fœtus de o mois. La tumeur était trilobée et sillonnée de larges veines; poids, 16 grammes; diamètre transversal, 0,0oo, vertical, 0,03. (Le corps thyroïde d'un fœtus lerme ne pèse que 2 grammes.) Les gros vaisseaux du cou et h; pneumo-gastrique gauche étaient comprimés, et les premiers étaient déviés.

L'accroissement en est généralement très lent; il peut être continu ou s'arrêter pendant un temps plus ou moins long, pour reprendre tout à coup une marche plus rapide.

Les dimensions et le poids de ces tumeurs sont aussi fort variables. Les plus volumineuses sont les goitres kystiques et kysto-parenchymateux. Un des plus remarquables sous ce rapport est celui opéré par Holmes, et encore faut-il tenir compte, dans ce cas, de la quantité de liquide écoulée à la suite de la rupture de la poche, ainsi que de la portion du sac qui ne fut pas enlevée. Les malades de Greene (n" 10) et de Perassi avaient des tumeurs presque aussi volumineuses. Parmi les autres, je citerai encore les cas de Rocher (n" 158), de Klein (n° 154), de Kraus (n" 168), de Walther (n- 223), de Graefe (n° 123), de Julliard (n" 145), de Wood (n" 30, C), etc. Virchow {Die kmnkliafîen Geschwûlste, III, p. 34) cite plusieurs auteurs qui rapportent des cas où le goitre s'étendait jusqu'aux membres inférieurs ! Alibert {Nosoloyie nalurelle ; Paris, 1817, t. I, p. 466 et 468, pl. C et D) représente deux goitres monstres, dont le second descend jusqu'à l'épigastre et recouvre le thorax dans presque toute sa largeur.