FONCTIONNELS

Je me bornerai à passer succinctement en revue les allérations produites par le goître dans les organes voisins, et en les envisageant surtout au point de vue des indications et de la médecine opératoire.

Ces altérations peuvent être ramenées à deux groupes principaux : 1° les phénomènes de compression ou mécaniques, et 2" les phénomènes de dégénérescence ou pathologiques.

Je procéderai par organes.

A. Trachée et larynx. — Ce sont les organes le plus fréquemment et le plus profondément atteints.

Les effets du goître sur les voies respiratoires varient suivant son volume et surtout son siège. Ce sont principalement les tumeurs du lobe médian qui, en se prolongeant derrière le sternum ou les clavicules (goître rétro-stenial ou sull'ocant ou plongeant) aplatissent la trachée d'avant en arrière et déterminent alors des troubles graves. Cette forme de goitre est d autant plus dangereuse qu'elle est fort insidieuse et que souvent elle ne fait presque pas de saillie ù l'extérieur. Les tumeurs des lobes latéraux peuvent atteindre un volume considérable, sans gêner beaucoup la respiration. Lorsque cependant elles s'accroissent par la face profonde ou qu'elles sont bridées par les longs muscles sternaux et les stcrno-cléïdo-mastoïdiens, elles peuvent déterminer des accidents sérieux.

Lorsque le goître ne se développe que d'un côté ou d'un côté plus que de l'autre, il déplace le tube aérien de manière à lui faire décrire un véritable arc de cercle ou à lui

UE l'excision du GOÎTRE l'AUENCHYMATEUX. 4o3

imprimer la forme d'une S (v. dans Liicke a) la fig. 4, p. o7j.

Une conséquence fréquente de la compression prolongée de la trachée, c'est le mmo//i6-SÉ?mé?/<f. Mais, avant d'en parler, je dirai un mot du rélrécissement de la trachée en fourreau (le sabre de Demme.

Le rétrécissement ou l'aplatissement de la trachée peut se faire soit d'avant en arrière, soit latéralement. l*arfois le larynx est également déformé (n" 210).

La trachée peut être complètement aplatie sans que les anneaux soient ramollis. J'ai extirpé sur un cadavre un goitre volumineux, où. ce tube était tellement aplati latéralement, dans loule sa longueur, qu'il ne restait qu'une étroite fente. Les anneaux cartilagineux avaient conservé leur dureté.

Reverdin (n" 206) dit que la trachée était déviée, aplatie et tordue; pas de ramollissement.

L'absence de troubles est expressément notée dans plusieurs de ces cas.

On attribue généralement à Demme, de Zurich, la première description de cet état particulier de la trachée; mais il avait été précédé de près d'un demi-siècle par Lullier- Winslow {Biblioth méd., t. LI, p. 202; Paris, 1816. — Observations sur un goitre volumineux coniprimant la trachéeartère). Voici comment l'auteur s'exprime dans son rapport d'autopsie, lu à la séance du 9 décembre 1815 de l'Athénée de médecine de l*aris : « La trachée-artère est comme enchâlonnée dans la tumeur. Elle est aplatie latéralement en manière de Gaîne ue sabre dans une étendue d'un pouce et demi, ayant à peine (vers le milieu de cette partie déformée) une ligne de largeur antérieurement et une ligne et

486 l>E l'excision DU GOÎTRE PARENCHYMATEUX.

demie postérieurement. Le haut et le bas de la trachée, vers la portion rélrécie, figurent deux entonnoirs dont l'inférieur est renversé. »

Demme n'a donc fait que ressusciter, peut-être même découvrir de nouveau, l'altération dont il s'agit. En tout cas, c'est grâce à lui que la connaissance de cet état de la trachée est maintenant généralement répandue.

Duncan Gibb rapporte qu'un jeune homme, qu'il vit en 1869, succomba en janvier 1870 à l'asphyxie, sans que la trachéotomie pût le sauver. A l'autopsie, on trouva la lumière de la trachée réduite à une étroite fente ovale. (Il n'est pas question de l'état des anneaux cartilagineux).

Mac Laren, de Carlisle (Angleterre), cite un cas analogue {British médical Journal, 18 mars 1882). Il s'agit d'un garçon de neuf ans atteint d'un goitre qui occasionnait une dyspnée intense. Pendant qu'on le chloroformait pour lui passer un séton, la respiration cessa tout k coup; la trachée étant cachée par la tumeur; il fut impossible de faire la trachéotomie; malgré tous les eftbrls, on ne parvint pas à rappeler le patient à la vie. A l'autopsie, on trouva la trachée réduite à une simple fente, qu'une légère pression suffisait à oblitérer entièrement. On ne fait aucune mention de l'état des anneaux cartilagineux. Chez ce malade, en outre, les efforts respiratoires avaient déterminé la rupture d'un certain nombre d'alvéoles pulmonaires à la suite de laqu(!lle il s'était développé de l'emphysème sous-pleural.

Nous arrivons maintenant l'altération la plus grave que le goitre peut déterminer dans un organe voisin : le ramollissement de la trachée, la conséquence d'une compression prolongée, il a été découvert par Rose et décrit par lui dans un travail remarquable (Rose a). Les anneaux

l)K l'excision du goitre PARENCHYMATEUX. 157

cartilagineux subissent la dégénérescence graisseuse et s'atrophient, et le tube trachéal devient un simple cylindre membraneux semblable à un tube de caoutchouc. [Trachée en ruban.) Je reviendrai plus loin sur les conséquences de cet état pathologique, en parlant des Indications et des Complications.

Les cartilages du larynx peuvent subir la même dégénérescence. Wild (p. 28), rapporte qu'en faisant une injection d'eau chlorée dans une plaie, après l'extirpation d'un goitre, Nussbaum perfora le larynx dont les cartilages étaient réduits à la minceur d'une feuille de papier. L'injection pénétra dans la trachée et . le patient lutta pendant 20 minutes contre la mort par asphyxie, en crachant beaucoup de sang. Il finit cependant par revenir à lui, au moment où Nussbaum se préparait à lui faire la trachéotomie. Chez le malade de Hose (n° 210), le larynx était fortement aplati; la moitié droite du cartilage thyroïde était en quelque sorte enfoncée.

Le fait du ramollissement de la trachée avait déjà été noté par J. L. Petit (p. 434). Ce chirurgien avait remarqué qu'après la ponction d'un goitre kystique volumineux « la malade eut des étouffements ». Il attribua ce phénomène à ce que « l'air entrait avec trop de facilité dans la trachéeartère. » Bien que, suivant moi, Petit se trompât dans l'interprétation du phénomène — car je crois qu'il faut admettre que la trachée, ramollie, privée partiellement de son soutien, s'était un peu aplatie — il en tira une conséquence très utile au point de vue du traitement. Pour remplacer la « compression habituelle », il plaça pendant quelques jours une vessie demi-pleine de lait chaud au devant de la gorge depuis le menton jusqu'aux clavicules, appliqua

-)K8 nE l'excision du goître parenchymateux.

une légère compression et la malade fut soulagée. C'est en principe le pansement recommandé par Rose et d'autres chirurgiens qui emploient des attelles pour soutenir la trachée.

Quant aux troubles respiratoires , ils existent à tous les degrés. Us se développent généralement lentement et ne consistent d'abord qu'en une gêne légère, qui augmente progressivement ou d'autres fois brusquement, sous l'inlluence d'un traumatisme, d'un catarrhe, etc.; dans ces cas ils peuvent mettre la vie en danger. Le plus souvent la dyspnée n'est pas continue; elle ne survient qu'à la suite d'une marche rapide, d'efforts, d'ascensions, etc.

A un degré plus avancé, le moindre effort devient impossible, le patient ne peut plus se coucher dans le décubitus dorsal, l'état asphyxique peut devenir permanent et aller en augmentant jusqu'à la mort. D'autres fois, il se produit de véritables accès de suffocation, avec cyanose de la face, congestion cérébrale, refroidissement des extrémités, convulsions, etc. (v. les cas 214 et 217), et la mort peut survenir subitement par asphyxie aiguë. Un des exemples les plus émouvants de cette mort subite est rapporté par Hanuschke [Cliirurg. opérât. Erfahrungen; Leipzig, 1864, p. 79). Ce chirurgien fut appelé auprès d'une femme enceinte, qui avait la conviction que le prochain paroxysme la tuerait. Il la trouva occupée à prendre ses dernières dispositions, quoique paraissant en parfaite santé. Elle la supplia de sauver au moins son enfant après sa mort. Tout à coup l'accès d'asphyxie éclata, tous les secours furent inutiles, mais le médecin put au moins sauver l'enfant par l'opération césarienne.

A l'autopsie, on trouva un goître anévrysmatique soussternal.

DE l'excision du GOITRE PARENCHYiMATEUX. 159

(]es cas d'asphyxie aiguë ou lente sont loin d'être rares : Uose, Kocher et presque tous les auteurs qui ont écrit sur le goitre en rapportent des exemples.

Bottini b) p. 183, dit qu'il a dû faire la trachéotomie in extremis, à une femme de 60 ans, pour un goitre suffocant, de dimensions modérées, et que ce n'est qu'à grand'peine qu'il put la rappeler à la vie.

La voix subit des altérations : il y a de l'enrouement, du cornage, ou bien elle devient sifflante. L'aphonie est assez fréquente ; elle est due à laparésieou la paralysie des cordes vocales, suite de la compression des nerfs récurrents. Kocher (obs. lo8) cite un cas où il y avait de l'aphonie sans autres symptômes de compression.

En outre, il survient souvent un catarrhe laryngo trachéal, qui peut devenir très intense.

Comme altérations secondaires dues au mécanisme respiratoire forcé, Rose signale l'emphysème pulmonaire, les bronchiectasies, la stase sanguine, la dilatation du cœur droit et la dégénérescence graisseuse.

Un autre accident, c'est la perforation de la trachée, du pharynx ou de l'œsophage avec rupture du kyste (goitre perforant), (Kocher a), t. X, p. 221 et suiv.). Lorsque c'est dans le larynx ou la trachée que le contenu du kyste se déverse, la mort peut survenir brusquement par asphyxie (Kocher, loc. cit., p. 221.)

Dewes (Birmingham Médical Society. — Briiish Médical Journal, 18 janvier 1879), rapporte que le 22 octobre 1878, un homme atteint d'un immense goitre fut apporté à l'hôpital, presque mourant d'asphyxie. On fit une incision superficielle allant jusqu'au goitre, ce qui le soulagea beaucoup. Quelques jours après, il succomba subitement.

KiO ni- l'kxcision nu goithe pauenciiymatkux.

A l'autopsie, on trouva que la partie postérieure de la tumeur s'était déchirée, qu'une hémorragie veineuse considérable s'était produite et que l'extravasation s'étendait dans le larynx et la trachée, comprimant les nerfs respiratoires. Paget {Lectures on surgical Patlwlogy , 4'' éd., Londres, 1876, p. 401), raconte qu'en 1841, une femme atteinte d'un goitre kystique volumineux, succomba presque subitement au Bartholomew's Hospital de Londres. On trouva que la poche s'était crevée et avait déversé son contenu dans le larynx et le pharynx, à travers une ulcération de ce dernier. Savory {The Lancet, 24 novembre 1866), cite un autre cas où la rupture du sac eut lieu au même endroit, mais le patient se rétablit.

B. OEsophaye. — Les troubles de la déglutition sont presque aussi fréquents que ceux de la respiration, mais ils n'acquièrent presque jamais l'intensité et la gravité de ces derniers. La dysphagie ne se déclare ordinairement qu'après la dyspnée, et lorsqu'elle apparaît, c'est un indice que le goitre s'étend vers la profondeur. Parfois la dysphagie se montre la première; il faut alors songer à la possibilité d'un goitre rétro-œsophagien (rétro-pharyngien) (1). Suivant Rose {Die Cliirurg. Behandl. d. carcin. Struma — Arch. de Langenbeck, 1879, p. 13), c'est surtout dans le goitre cancéreux que les symptômes du côté du canal alimentaire prédominent sur ceux des voies respiratoires.

Beaucoup de patients atteints de dysphagie, même très avancée, peuvent encore se nourrir d'aliments mous ou liquides.

Toutefois, il existe aussi plusieurs cas où l'obstacle à la

(I) Voir rexccllcnle monographie de Kaufmann sur celle forme de goît''e.

DK l'kXCISION nu GOITRE PARENCHYMATEIIX. ifil

déglutition était tel que le malade faillit succomber à l'inauition (Greene, D., obs. 9); dans un cas même, la mort s'ensuivit. Il est relaté par Mules, de Manchester (Britisch me- (HcalJournal, 20 mars 1880.j II y avait, depuis quelques semaines une légère dysphagie, lorsque tout ii coup une obstruction complète de l'œsophage se déclara. L'état général de la malade s'opposant à toute opération, elle mourut d'inanition, au bout de quinze jours. A l'autopsie, on constata que l'obstacle provenait d'une petite excroissance latérale du goitre, pénétrant entre l'œsophage et la trachée. (Voir le cas tout à fait analogue de Weinlechner, obs. n" 225.)

Chez la malade de Mules, le goitre avait subi la dégénérescence kystique et osseuse.

C. Troubles vasculaires. — Veines. — La circulation veineuse est entreprise de bonne heure, aussi bien dans le goitre lui-même que dans les veines sous-cutanées et périthyroïdiennes. Les veines deviennent plus longues, plus Ilexueuses et fort volumineuses. Un en a vu du volume du petit doigt et du pouce; Bottini a même trouvé chez son premier opéré une veine sous-cutanée du volume de la veine-cave (!).

Il est rare que les tuniques veineuses s'épaississent en proportion; au contraire, elles deviennent souvent beaucoup l)lus minces, plus friables, jusqu'à se déchirer sous le doigt et la ligature (v. les cas de Fenwick, n° 6 D; W. Greene, obs. n" 8, D, et de Borel-Laurer, n" 84.)

Deux cas fort remarquables sous le rapport du développement que peuvent prendre les veines, sont ceux de Rehn et de Kretschy (v. plus haut, Rapports du goitre). Dans ce dernier cas, le cou grossi par les veines dilatées atteignait

■16-2 HE l'i-XCISION DU GOÎTRF. l'ARENCIlYMATKrX.

le double de son volume normal. Les veines sous-culanées du côté droit formaient un pa<|uet dont quelques vaisseaux avaient un calibre de 3 centim. Les veines de toute la face antérieure du tronc étaient variqueuses et considérablement ectasiées.

La circulation cérébrale peut être entravée; il y a alors stase, congestion, cyanose, boursouflement de la face, exophthalmie, etc.

Lùcke (p. 56), dit qu'assez souvent, par suite de la traction exercée par le goitre sur les veines thyroïdiennes, cellesci entraînent la jugulaire interne vers la ligne médiane, de sorte qu'elle se trouve f?i dedans de la carotide commune. (Ce point a son importance pour l'opération.)

Il a déjà été question plus haut des altérations du cœur et des poumons.

Artères. — La carotide commune est ordinairement refoulée en dehors. On la sent et on la voit battre au bord externe du goitre. D'autres fois, au lieu de la déplacer, la tumeur passe au devant d'elle et de la jugulaire, de manière à les envelopper. Dans ce cas le goitre envoie fréquemment des prolongements entre les divers organes du cou et, si le même phénomène se passe des deux côtés, il constitue ce qu'on appelle le goitre circulaire ou en anneau. C'est une des formes qui déterminent les accidents les plus graves : il se produit un véritable étranglement.

Les artères thyroïdiennes sont souvent hypertrophiées.

Burns (Surgical Anatomy of the Head and Neck. — Edimbourg, 1811, p. 197) et d'autres rapportent avoir vu des thyroïdiennes supérieures presque aussi grosses que la carotide commune. (V. aussi le troisième cas de Greene.) G. Nerfs. — Les nerfs intéressés sont les pneumo-gastri-

DE l'excision nu GOÎTRE PARENCHYMATRUX. 168

ques, les grands sympathiques et les récurrents. La compression des deux premiers peut donner lieu à des troubles de l'innervation du cœur et de la vue, celle des récurrents à l'alléralion de la voix. (Il en a été question plus haut à propos des troubles respiratoires). On peut trouver les nerfs hypérémiés et épaissis. Parfois les accidents déterminés par la compression des pneunio-gastriques et des grands sympathiques peuvent simuler un goitre exophthalmique (v. les observations de Kùster, de Tillaux et de Watson).

Un cas unique est celui du patient de Heineke (v. h la fin de ce travail la relation de M. le d'" Kocb). Le patient présentait des spasmes cloniques du trapèze et du sternocléïdo-mastoïdien droit à la suite de la compression du nerf accessoire de Willis.

D. Muscles. — On les trouve souvent, surtout les muscles sterno-thyroïdiens et sterno-hyoïdiens, réduits à une minceur membraneuse et en voie de dégénérescence graisseuse. Le sterno-cléïdo-mastoïdien résiste plus longtemps, mais il n'est pas rare d'y constater les mêmes altérations.

E, — Le tissu conjonclif du cou peut être hypertrophié; il s'y développe une péristrumite indurative .

Enfin, Kocher rapporte un cas (obs. 158) où le larynx et l'os hyoïde étaient entraînés en avant et en bas, de façon que les doigts pouvaient se rencontrer derrière ces organes; la colonne cervicale formait une lordose très prononcée.