NS
L'étude du relief en « lumière collabée » peut être réalisée soit grâce aux traces de gélobarine retenues après une opacification ordinaire, soit grâce à l’image persistante après une image au double contraste.
ANTISPASMODIQUES. — En présence de spasmes trop importants, on fait inhaler au malade placé derrière l'écran du nitrite d’amyle.
Posrriox. — On commence d'ordinaire l'examen en position verticale, puis on place le malade en décubitus, position dans laquelle le péristaltisme est plus nettement mis en évidence, car le transit s’ellectue alors avec une rapidité sept fois moindre. La position la plus fréquemment employée est le décubitus dorsal oblique.
INCIDENCES D'EXAMEN. — L'incidence la plus favorable est l'O.A.D. où son symétrique, l’O.A.G. à 30° ou 35°, qui assure la plus grande dissociation des ombres de l’espace rétrocardiaque. A l'O.A.D. se superpose l'incidence inverse, l’O.P.G., qui donne des résultats semblables. Le profil est surtout utilisé pour la prise de radiographies et l'étude du segment Sus-phrénique. Enfin, on pratique les radiographies en série au cours d’une rotation de 90° à 480°.
‘Pour explorer la limite inférieure, on aura recours à des procédés différents, suivant le niveau de l'obstacle organique.
Lorsqu'il siège dans les deux tiers supérieurs, l'examen en décubitus dorsal suffit d'ordinaire. Le liquide opaque dessine assez nettement les limites supérieures et inférieures si la sténose n'est pas trop serrée.
Pour les tumeurs plus bas situées, on a recours au procédé de la « coulée renversée » de Ledoux et Sluys. Il consiste à remplir d'abord l'estomac avec une bouillie opaque de consistance liquide, puis à placer le malade en Trendelenburg à 30° et en incidence O.A.D. On lui fait avaler une nouvelle gorgée de liquide opaque. L'ouverture de la bouche œsophagienne entraîne un relâchement du cardia par voie réflexe. Le reflux de gélobarine fait alors apparaître la tumeur en clair.
VOST
RanroGRapriEes. — Elles doivent être prises si possible à une distance anticathodes film de 1 m. à 1 m. 50. Une pose de 1/10 de seconde donne de bonnes images. M. Mathey-Cornat utilise le 5/100 en position horizontale, qui permet le repérage en vue de l’irradiation.
MODIFICATIONS TUMORALES RADIOLOGIQUES. — Lorsque l’affection est vue à un stade précoce, une image radiologique caractéristique est délicate à mettre en évidence. On ne rencontre que rarement des lésions par remplissage direct ou déglutition; plus fréquents sont les spasmes. Un défaut de péristaltisme est une forte raison de présomption de tumeur maligne
Si l’œsophage présente déjà un rétrécissement après le passage de la bouillie opaque, quelques parcelles peuvent être retenues et souligner les replis anfractueux de la tumeur.
C’est à ce stade précoce que l’examen en couche mince montre parfois de minimes irrégularités de la paroi.
Pourtant, l'interprétation de ces images n’est pas encore fixée de façon suffisamment précise pour emporter le diagnostic; il ne s’agit là que de signes de présomptions qu'il appartient à l’œsophagoscopie de confirmer.
Nous ne nous arrêterons pas à décrire l'aspect radiologique à un stade plus avancé, avec sa rétrodilatation et Ja classique image décrite par Sencert, à type lacunaire, continuée par un défilé excentré qui emporte le diagnostic. |
En matière &e diagnostic du cancer de l’œsophage, on en est encore à des signes grossiers de sténose assez voisins de ceux qui résumaient la radiographie de l'estomac il y à vingt ans. L'intérêt naissant de l’œsophage au point de vue chirurgical nous autorise à espérer qu'on individualise des images pariétales comme rigidité segmentaire, niches, sur lesquelles repose le diagnostic du cancer gastrique.
Œsophagoscopie.
Les renseignements apportés par l'œsophagoscopie sont d'ordre diagnostique, pronostique et thérapeutique, biopsique.
Seule l’æsophagoscopie, en mettant la tumeur sous les yeux de l'observateur et en offrant la possibilité d'en faire une prise biopsique, permet d'affirmer l'existence du néoplasme et confirme ce qu'avaient laissé soupconner les signes cliniques et les examens radiologiques. Encore faut-il que sa mise en œuvre ne soit pas trop différée. Elle ne doit pas, comme c'est trop souvent le cas, se borner à confirmer un diagnostic que le contexte symptomatologique avait déjà rendu évident. L'innocuité de ce moyen d'investigation justifie son emploi dès que, chez un malade d’un certain âge, s’ébauche, aussi discret que ce soit, un syndrome sténosant de l’œsophage. Elle est en tout point comparable à Ja bronchoscopie dans le diagnostic précoce du cancer du poumon. Elle a toutefois l'avantage de permettre l'examen de tout l’œsophage, tandis que Ja bronchoscopie ne permet que la vue des grosses bronches et d’être une manœuvre beaucoup plus facilement acceptable.
Sa mise en œuvre ne saurait par contre en rien être comparée à celle de gastroscopie dans le cancer de l'estomac, qui est loin d’être le meilleur moyen de diagnostic précoce et dont la valeur à cet effet est toute relative par rapport à des éxamiens radiographiques bien compris. L'œsophagoscopie offre une visibilité de la lésion beaucoup plus précoce et des risques d'erreurs bien moins grands.
L'œæsophagoscopie nous apporte des renseignements sur : — le siège de la tumeur:
— SOn aspect; — l'état de la muqueuse avoisinante.
— Le siège le plus habituel est au niveau des rétrécissements normaux de Jl’œsophage, avec une nette prédominance
= DONEE
pour la bifurcation bronchique d’après la récente statistique de Dormanns, qui, sur 1.439 cas, en relève 669 au niveau de la bifurcation, 450 au segment inférieur, 205 au segment supérieur, Pour 115, il ne précise pas le siège. à
Cette statistique s'oppose aux anciennes de Samaja et von Hacker, qui donnaient une plus grande fréquence du cancer au niveau du tiers inférieur. Gonzalez Loza avait déjà noté, trois ans plus tôt, la plus grande fréquence des tumeurs au tiers moyen; il donne en faveur de celui-ci une proportion de 50: L-
— L'aspect des tumeurs malignes au niveau de l’œsophage est identique à celui qu’elles présentent au niveau des muqueuses cylindriques. Toutes les formes peuvent du reste se combiner. I ne semble pas, signale Ballivet, que le fait d’avoir affaire à l’une ou l’autre d’entre elles permette d'établir un pronostic différent, ou de prévoir les conditions opératoires. Il admet pourtant, avec Bérard et Sargnon, que les formes bourgeonnantes « seraient plus mobiles et d’ablation plus aisée que les formes ulcérées ou infiltrées; celles-ci s’accompagnent d’une plus grande réaction fibreuse, qui les fixe plus intimement aux organes voisins. De plus, les formes infiltrées sont les plus sténosantes, et les malades qui en sont porteurs voient leur état général plus rapidement atteint par la dénutrition, cependant qu'une grosse dilatation sus-stricturale peut augmenter les difficultés opératoires ».
— La muqueuse avoisinante offre des caractères constants, en imposant d'emblée pour une tumeur maligne
a) Etat figé de la paroi contrastant avec les mouvements incessants de la paroi opposée, qui conserve toute sa souplesse;
b) Hémorragie survenant au moindre contact du portecoton.
On rencontrera parfois une opposition entre les constatations endoscopiques et radiographiques, témoin l'observation d'un malade du Docteur Laumonier, pour lequel l’endoscopie
avait laissé pressentir une inopérabilité en raison de l’infiltration qu’elle relevait, alors que la radioscopie décelait une intégrité des mouvements péristaltiques s’arrêtant net au niwau de la lésion, ce qui, au contraire, justifiait l’intervention. En l'espèce, la radioscopie devait avoir raison. De tels cas, loin d’opposer ces deux méthodes d'examen, mettent l'accent sur la collaboration féconde qu’on peut en attendre.
Biopsie. — Elle est facilement pratiquée au niveau d’une tumeur végétante. Beaucoup plus délicate pour le type ulcéreux, elle peut fréquemment porter sur une zone non néoplasique et amener ainsi une fausse quiétude. A cet inconvénient s'ajoute, pour la forme infiltrante, le danger d’une perforation. Quant aux éléments de pronostic qu'on peut tirer de l'image histologique, MM. G. Portmann, Barraud et Mougneau signalent à ce sujet, dans une étude sur Les rapports de la malignité histologique et de la malignité clinique de l'épithélioma des voies aéro-digestives supérieures, que « si, dans certains cas de tumeurs malignes épithéliomateuses, il paraît sage de ne pas attribuer aux renseignements pronostiques fournis par la biopsie une trop grande valeur, il semble en être de même pour les indications thérapeutiques qu’on la croit en mesure de nous donner ».
TECHNIQUE DE L OŒSOPHAGOSCOPIE ;
On la pratique sous anesthésie locale par badigeonnage de l'hÿpopharynx et-de Ja bouche œsophagienne avec une solubon de cocaïne au 1/10 après anesthésie de base obtenue par une injection de 4 em? de Scophédal pratiquée une heure avant. Il n’est pas nécessaire de faire une anesthésie aussi poussée que pour la bronchoscopie: de ce fait, les risques d'’intoxication cocaïnique n'existent pas avec l’œsophagoscopie.
L'instrumentation employée dans le service du Professeur Portmann est celle d'Haslinger.
La technique d'introduction du tube est facile. Il n’y a
he
qu'un seul point délicat résidant au niveau de la pince .cripharyngée, où une poussée intempestive et mal à propos peut toujours créer une fausse route. On procède à une exploration progressive de l’œsophage au fur et à mesure que le tube descend. On note les modifications de formes, de couleur, de sur: face de la muqueuse, et surtout la motilité des parois du conduit, signe fondamental.
A l’état normal, le segment thoracique de l'œsophage est le siège ‘de mouvements « respiratoires » et « pulsatiles ».
Les premiers consistent en :
— variations de la lumière : celle-ci augmente de dia-
mètre à l'inspiration et diminue à l'expiration; — mouvements sagittaux.
Il est décrit aussi des mouvements verticaux, mais ils sont imperceptibles. Les mouvements pulsatiles sont synchrones et transmis à l’œsophage par les organes vasculaires du médiastin.
Dès que la paroi œsophagienne est infiltrée, ces mouvements cessent où au moins diminuent. Cette perte des mourvenients physiologiques constitue un signe direct de première importance, retrouvé d'ailleurs à l’occasion des bronchoscopies pour cancer du poumon.
Lorsqu'on atteint le cardia, qui se reconnaît aisément, on procède à un second examen du conduit en retirant lentement le tube. Au cours de ce retrait, les conditions de visibilité sont souvent bien supérieures, et il n’est pas rare de déceler au retour une petite néoformation qui était passée inaperque à l'aller, parce que le tube l'avait couchée sous lui.
Si ces conditions d’appareillage, d'entraînement de l’opérateur et des aides, en un mot l'esprit d'équipe, sont réalisées, l'exploration est anodine, moins pénible pour le malade que la bronchoscopie et plus facile à mettre en œuvre.
Encore faut-il que cette mise en œuvre soit effectuée de façon suffisamment précoce si l’on ne veut pas que l’æsophasoscopie ne vienne qu'entériner un état de fait; c'est ainsi
que le véritable intérêt de cette manœuvre serait de pouvoir déceler de minimes lésions du volume d’un grain de blé.
Thoracoscopie.
La thoracoscopie est un mode d'examen des plus utiles lorsqu'elle est pratiquée à la suite de l'établissement d'un pneumothorax préopératoire total. C’est surtout de sa mise en œuvre du côté droit, où la plèvre médiastine tapisse l'œsophage sur une grande longueur, qu'on tirera des renseignements sur l'extension des lésions. Elle peut révéler la perte du brillant habituel de la plèvre, qui signe son envahissement; c'est le seul mode d'examen permettant de déceler cette contre-indication formelle, On peut avoir en outre des adhérences pulmonaires néoplasiques, autre contre-indication opératoire.
Le pleuroscope donne encore de précieux renseignements sur l'étendue de la tumeur.
Pourtant, ainsi que le signale Ballivet, œsOphagoscopie, radiologie et thoracoscopie ne suffisent souvent pas à renseigner d’une façon précise sur l’état des lésions.
