CONDUITE DE L'INTERVENTION
L'incision sera conduite de telle facon que sa partie moyenne réponde à la hauteur du néoplasme repéré. Santy, après résection d'une côte, sectionne en arrière 2 ou 3 côtes pour se donner du jour. Le Docteur Laumonier ne pense pas qu'un aussi gros délabrement soit nécessaire. Il résèque une .côte sur une grande longueur et sectionne à la partie postérieure de l’incision la côte sus et sous-jacente. On pourrait mieux se contenter d'une incision intercostale de lobectomie avec section des côtes sus et sous-jacentes, mais le jourest un peu moins grand et surtout la fermeture est plus difficile. A condition de ruginer soigneusement la côte que l'on enlève, on à un excellent matériel de suture, qui permet de fermer l’espace de façon étanche. Dans tout ce temps pariétal, il y à une grosse hémostase à faire; avant l'ouverture pleurale, le champ opératoire doit être totalement exsangue. L’hémostase est particulièrement délicate à Ja partie postérieure, au niveau des sections costales. Là, il faut prendre entre deux hgatures les pédicules intercostaux. Sans ces précautions, une lois le thorax ouvert, il se produit un suintement continu dans la plèvre, qu'il faut à tout prix éviter.
La plaie étant bourrée de champs, on ouvre la plèvre de bout en bout de l'incision. Cette ouverture, si le pneumothorax est bien équilibré, doit se faire sans Ja moindre traumatopnée et sans modification de la tension, qui sera particulièrement surveillée à ce moment.
Les écarteurs en place, si le poumon n'est pas trop adhérent, On à un jour énorme, qui remplit toujours d’étonnement le spectateur assistant pour la première fois à ce genre d’intervention.
Le plus souvent, le poumon collabé ne gêne pas. Sinon il laut confier à un aide une longue valve, ou mieux l’écarteur pulmonaire d’Iselin, après avoir recouvert la surface pulmoaire d’un champ imbibé de sérum chaud pour réduire au minimum Ja déperdition de chaleur par le « radiateur » pul-
monaire. À ce moment, on voit le plus souvent le néoplasme. H peut, à la simple inspection, apparaître d'emblée comme inopérable : gros ganglions soulevant la plèvre médiastine, adhérence néoplasique au poumon, etc.
L'exploration manuelle doit être réduite au minimum: il ne faut pas oublier que l’on est dans une région éminemment réflexogène et que la manipulation intempestive, les frottements répétés de la surface pleurale, sont générateurs de choc.
Si l'impression première est favorable, il faut infiltrer larga manu tout le médiastin postérieur d'anesthésique, puis inciser délicatement la plèvre médiastine en la décoilant au niveau de la tumeur. Si le néoplasme, ce qui est fréquent, siège aux alentours de la crosse de l’azygos, il faut d'emblée sectionner celle-ci entre deux fortes ligatures passées avec le séparateur de Semb et suffisamment éloignées pour qu’elles ne dérapent pas.
Apprécier l’opérabilité à ce moment est encore difficile. L'’adhérence à la colonne se traduit par une fixité insurmontable, mais l’adhérence infranchissable vis-à-vis des plans antérieurs : trachée, bifurcation, ou plus bas péricarde, est des plus délicates à interpréter, car ces organes peuvent se mobiliser en main avec la tumeur et l’on peut croire ainsi à tort à l’opérabilité.
Il faut alors, non pas aborder de front la fumeur, mais commencer par libérer l'œsophage en zone saine, au-dessus et audessous de da lésion, ce qui est fait très rapidement, passer autour de l'organe à ces deux niveaux un tracteur élastique, sonde de Nélaton, par exemple. On est alors à même d'étudier facilement la zone litigieuse et l’on peut encore reculer sans inconvénient. Passé ce stade, si l’on juge légitime d’insister, on doit savoir qu'il faut aller jusqu au bout.
Le meilleur instrument pour libérer la tumeur est le petit tampon imbibé de sérum ou de novocaine manié doucement au bout d’un long champ courbe.
L'œsophage est ainsi peu à peu libéré; à condition de ne rien couper qu'entre deux clips, l'opération doit être tout à
fait exsangue.
