OBSERVATION II
Gazette des Hôpitaux , 1864, n° 5b, 12 mai.
Hôtël-Dieu de Marseille. — Rhumatisme articulaire aigu. — Epanchement pleurétique à gauche, puis à droite. — Thoracentèse. — Mort presque instantanée. — Observation recueillie par M. L. Raiffer, interne de service.
La nommée Emilie R..., âgée de 25 ans, entre à la Clinique médicale le 5 janvier pour se faire traiter d’un rhumatisme articulaire aigu généralisé. Quelques jours après, elle se plaint d’une douleur au côté gauche de la poitrine et de difficulté dans la respiration. A l’examen, on ne trouve rien au cœur, on ne constate qu’une pleurodynie qui ne tarde pas à disparaître et une bronchite légère, affection qui, d’après M. Louis, accompagne souvent le début du rhumatisme articulaire aigu. Vers le 15 janvier, le point de côté et la gene de la respiration reparurent, mais bien plus intenses que lor S de teur première manifestation. On constatait : matité dans les 4,8 inferieurs de la poitrine ; à gauche, absence du murmure vasculaire sx ce nest tout à fait au sommet du poumon : absence de
que ^ sh|leriiriel. aCl ^u eS, e 8°Pk or ne, bronchophonie, souffle bronchi-
M. Girard diagnostique un épanchement pleurétique et prescrit un traitement énergique. Celui-ci n’amena aucune amélioration sensible, çt dans la matinée )4u. % lévrier, .tout était à l’état constaté la veille ^de pl'is l’épanchement allait en augmentant, la mensuration accusait une différence de 3 centimètres et demi entre les deux côtés de la poitrine. Le 4 février, la gène de la respiration était extrême, il y avait menace d’asphyxie, un épanchement avait eu lieu dans la plèvre droite. Vu le peu de succès du traitement et rimminenêè du danger qui était résulté de l’obstacle apporté au fonctionnement de l’organe respiratoire, M. Girard se décida à pratiquer la thoracentèse.
La ponction faite au tiers moyen du septième espace intercostal
gauche, avec un trocart dont la canule avait été munie d’un tube de baudruche, donna issue à un litre de liqiiide citrin limpide, én tout semblable à celui de l’hydrocèle.
La malade se sentait soulagée; le murmure vésiculaire s’étendant dans un espace de moins en moins restreint, à mesure que la plèvre se vidait. Elle manifesta un grand contentement, dit qu’elle était guérie et demanda à manger, mais sa joie devait être de courte durée. Dix minutes environ après l’opération, la pauvre femme tut prise de suffocation, puis elle rendit par la bouche une écume abondante blanchâtre : elle était morte.
Autppsie faite vingt-quatre heures après la mort. A l’ouverture de la poitrine, issue de sérosité citrine semblable à celle qu’avait fournie la thoracentèse. Les deux cavités pleurales en contiennent à peu près la même quantité, environ un demi-litre ;„ce liquide ne contient en suspension ni fausses membranes ni concrétions albumino-flbrineuses. Le poumon droit semble ratatiné ; crépitation normale ; la plèvre* qui entoure ce [poumon est unie par quelques brides molles aux plèvres costale et diaphragmatique. Le poumon gauche est d’un moindre volume que celui du côté droit ; il est refoulé en haut, et son extrémité inférieure est à 4 centimètres audessus de la plaie de la ponction, quelques adhérences Punissent avec les plèvres diaphragmatique ét médiastine postérieure ; aucune liaison avec la plèvre costale.
Lèk ? dbüx tiers supérieurs du pôumon droit, ne présentent rien de . remarquablé ; le tiers inférieur est à l’intérieur couleur lie de vin, la plèvre* qui le recouvre est un peu épaissie, la plus grande partie de cette 1 portion de l’organe ne surnage pas quand dn'la met dans l’eau. Le tissu cellulaire du médiaslin antérieur est épaissi, u c6minë
lardacé. Ces plèvres médiastines antérieures adhèrent aux plèvres viscérales.
Une lamelle circonscrite du poumon ne peut être séparée du péricarde, et y reste adhérente.. Les* plèvres costales sont légèrement obscurcies par une très-mince couche de matière albumineuse. En quelques points, cette couche est un peu épaisse, infiltration du tissu cellulaire sous-séreux.
: IL passe ensuite à l’examen , du poumon gauche, dont i! note la densité et l’atélectasie après? l’avoir plongé dans l'eau.
Il fait remarquer alors que cette augmentation de densité provenait du manque d’air, lequel avait été expulsé par la pression continue graduelle du liquide de Tépanehement.
Parlant enfin de Implication probable de la mort, il ajoute :
« Reste à expliquer cette mort presque instantanée ? Est-elle?une conséquence de l’opération? Rien ne le prouve, je ne le crois pas. Pour l’expliquer fèrait-on intervenir un déplacement brusque de l’organe, une syncope comme cela arrive parfois dans la paracentèse, on ne réussirait pas mieux. Invoquerait-on la difficulté qu’éprouvait l’hématose et par suite une asphyxie lente ?
« Il est certaines morts, que l’on ne peut expliquer et celle-ci est du nombre ; ne sait-on pas d’ailleurs que des gens affectés d’épanchements pleurétiques qui ne faisaient nullement présager une fin prochaine, sont tombés pendant qu’on les auscultait ? »
OBSERVATION ITT.
Recueillie dans le ëeréteé d'e : M. Bncquoy à Coehin. par M. Bouiilv, interne. —— Extraitde la 'ihèse de-M. Berruver (année '1872). page 83
Dam..., 56 ans, ancien magistrat, entré le 5 avril 1872. salle Saint-Jean, n° 16.
 32 ans, attaques de goutte ; depuis cinq ans, palpitations; depuis quatre semaines, oppression.
5 avril. Epanchement pleurétique* fe eèté droit, remontant jusqu'au milieu de la fosse sous-épineuse.
L’état d’angoisse du malade tous décide à faire dans la plèvre une ponctonâ urgence etèMe de la seringue DiWatoy, nous retirons2 lrtïes et dénudé liquide-séro-fibrineur, parfaitement limpide aui se prend rapidement en gelée. *
Pendant les dernières aspirations; chocs assez répétés du pou-
mon contre la canule par les secousses de la toux, et douleur vive accusée par le malade. Une demi-heure environ après la ponction, il rend en quelques secousses de toux un crachoir de liquide tout à fait analogue à celui qui a été retiré par l’opération, mais un pou plus visqueux et couvert d’une écume sanguinolente, qui se coagule comme une couenne.
Le 6. Amélioration très-notable. Plus de dyspnée, le malade a pu dormir tranquille. Pas de fièvre. La respiration s’entend jusqu’à la hase du poumon; on entend pendant l’inspiration dans le tiers inférieur des bouffées de râles crépitants fins, dus sans doute au déplissement pulmonaire. Expectoration de quelques crachats visqueux, sanglants, ayant franchement le caractère pneumonique.
L’auscultation du cœur, rendue jusqu’à ce jour presque impossible parla dyspnée, fait constater : 1® un bruit de souffle systolique à la pointe, se propageant dans l’aisselle ; .
2 e Un deuxième bruit de souffle beaucoup plus fort, visqueux, systolique à la base, s’entendant au lieu d’élection des bruits aortiques et se propageant en outre le long du bord droit du sternum et dans les vaisseaux du cou. Lès bruits nerveux du cœur sont complètement disparus. .
La pointe bat dans le sixième espace. Le pouls est petit,. mais vibrant et régulier.
Le 12. Depuis trois ou quatre jours, malaise général, orthopnée, plus de sommeil. On constate la reproduction de l’épanchement; matité absolue dans le tiers inférieur du poumon, s’étendant au même niveau dans,la région axillaire, très-peu abaissé, ne déborde les fausses côtes que de deux travers de doigt.
Aspirations de 2 litres et demi de liquide séro-fibrineux, douleurs et quelques secousses de toux pendant les dernières aspirations.
Le 13. Nuit tranquille, diminution considérable de la dyspnée. .
Le 15. La dyspnée est revenue, comme les premiers jours, orthopnée, figuré anxieuse, abattement moral.
La respiration s’entend presque jusqu’à la base du poumon droit; on ne constate de la matité que tout à.fait dans le cul-de-sac inférieur, en arrière et dans la région axillaire. La palpation fait sentir le fuie débordant un peu les fausses côtes.,
Quelques râles sibilants, peu abondants, disséminés dans le poumon gauche.
Le 19. Depuis hier dyspnée intense, orthopnée, chaque jour quelques crachats sanglants ; on constate la reproduction du liquide. Matité absolue én arrière,' jusqu’au' septième espace-intercostal,
ubmatité au-dessus dans l’étendue d’environ deux travers de doigt dans l’aisselle, la matité ne remonte pas plus liaut que la réunion au tiers inférieur dans le tiers moyen. Immédiatement au-dessous de la ligne de matité absolue, on entend la respiration faible accompagnée de frottements pleuraux ; pas de souffle, égophonie.
Les signes locaux et habituels d’examen de la poitrine ne donnent donc que l’idée d’un épanchement moyen, et l’on n est amené a faire la ponction qu’en raison de la dyspnée excessive du malade.
Aspiration de 3 litres de liquide séro-fibrineux, quelques secousses de toux.
Le 21. Depuis cette nuit, délire et hallucinations, mais ces symptômes disparaissent rapidement.
1 er mai. Ponction dans le septième espace intercostal ; aspiration avec l’appareil Potain. 2700 grammes de liquide séro-fibrineux, se coagulant rapidement à l’air. La matité remontait au moment de l’opération, en arrière, jusqu’à l’angle inférieur de l’omoplate; dans l’aisselle jusqu’au tiers moyen. Le foie déborde les fausses côtes de deux travers de doigt.
Pas les moindres secousses de toux pendant l’opération.
Le 2. Malade très-soulagé.
Le 47. Dyspnée plus violente que d’habitude. Matité en arrière jusqu’à la cinquième côte, se prolongeant en avant jusqu’au niveau du mamelon.
Ponction et aspiration avec l’appareil Potain ; 3 litres de liquide séro-fibrineux.
, Immédiatement après l’opération, retour de la sonorité et du murmure vésiculaire ; le malade éprouve de suite un grand soulagement. .
Le 24. Dyspnée très-prononcée ; reproduction complète du liquide donnant lieu aux mêmes signes que nous avons indiqués plus haut.
Ponction dans le huitième espace intercostal et aspiration de 3” 200 centimètres cubes de liquide. La respiration en partie marquée par un frottement pleural, reparaît aussitôt. Le malade éprouve une amélioration sensible.
Le 28. Ponction et aspiration de 2"> 300 centimètres cubes de liquide.
W juin- La dyspnée esWesrenue et avec elle tous les signes physiques de 1 epanchement. ° 1 J
Nouvelle ponction et aspiration de r 200 centimètres cubes de
liquide de meme nature.
Le 5. Dyspnée intense depuis la veille, matité en arrière, etc.,
' ponction et aspiration de 900 grammes de liquide offrant toujours les mêmes carffetères.
Le 10. Nouvelle ponction ; 460 grammes de liquide séro-fibrineux.
Le 11. Agitation, subdélirium, cyanose, mort,
L’autopsie vint confirmer autant que possible le diagnostic.
On trouva une hypertrophie au cœur énorme, un rétrécissement aortique des plus serrés, toutes les articulations grandes et petites encroûtées de dépôts d’urate de soude. Et enfin, un épanchement parfaitement limité par les adhérences de'la plèvre, situé entre la face inférieure du poumon et le diaphragme, et remontant en avant jusqu’au tiers moyen, où il était circonscrit par une poche très évidente.
