OBSERVATION INÉDITE

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Le samedi matin il janvier, M. G..., âgé de 16 ans, se présentait à la consultation des médecins de Ste- Barbe, se plaign an t, d’unléger malaise et de courbature. Il les attribuait à une imprudence qu’il aurait commise la veille en buvant une assez grande quantité d’eau froide après s’être échauffé en s’amusant.

Au moment où il se présentait à la consultation, il navait encore ni fièvre ni symptômes bien définis; toutefois, on le fit monter à l’infirmerie et mettre au lit à cause de son malaise.

Le soir il était dans le même état, les pommettes étaient seule-

ment un peu rouges, mais il n’y avait pas de fièvre. Quoiqu’il ne toussât point et que la respiration fût parfaitement libre, il fut ausculté avec soin et on ne trouva rien d’anormal du côté des voies respiratoires.

Le lendemain, rien de bien nouveau, et le malade resta dans des conditions en apparence favorables jusque dans la soirée du dimanche. Vers neuf heures du soir, se manifesta une sécrétion bronchique excessivement abondante qui s’accompagnait d’un crachottement continuel et de bruits trachéaux de grande intensité.

Cependant le malade ne se plaignait pas, n’avait pas de dyspnée et gardait le décubitus dorsal.

On trouve 28 respirations par minute, le pouls calme et régulier marquait 76 pulsations. La peau était fraîche; enfin (et ce fait même est étonnant), il ne toussait pas. Un seul point manifeste était un accablement assez profond. A l’auscultation, des râles muqueux fins très-abondants disséminés s’étendaient dans toute l’étendue des deux poumons. Pas de modification dans la sonorité à la percussion.

Dès que ces accidents se manifestèrent, un vomitif fut immédiatement administré et eut pour résultat l’évacuation d’une grande quantité de mucosités. En même temps, cette médication fut suivie de l’administration par cuillerées, d’heure en heure, d’une potion antispasmodique et sédative. Ce fut alors qu’on remarqua que l’enfant avalait avec difficulté.

La gorge examinée avec soin ne présentait cependant rien d’anormal.

Bien que la nuit eût été assez calme, le lendemain (lundi) l’intensité des phénomènes thoraciques, la brusquerie de leur développement, l’accablement du jeune malade, le défaut de concordance entre ces symptômes d’une gravité évidente avec l’état presque normal de la respiration et de la circulation, avaient préoccupé vivement celui de nous qui avait été appelé le premier à lui donner des soins.

Le matin (lundi), sept heures et demie, nous le vîmes tous deux en consultation.

Les conditions dans lesquelles se trouvait le malade étaient encore identiquement celles qui viennent d’être décrites. La sécrétion bronchique, toujours aussi abondante, l’accablement toujours le même. Mais une légère cyanose commençait à se montrer aux lèvres ; le pouls conservant toujours le même calme apparent.

On nota toutefois quelques irrégularités du cœur, non persistantes, sans que cet organe présentât de bruit anormal.

L’examen le plus complet de chaque appareil fut fait avec le plus grand soin. Le cerveau, les fonctions digestives, ne décélèrent absolument aucun trouble. L’intelligence était parfaite, les pupilles égales; pas de vomissements, un peu de constipation, pas d albumine dans burine. Tous ces signes évidents d’une congestion pulmonaire avec catarrhe suffocant et le peu d’amendement obtenu par la médication jusque-là employée, nous fit recourir à l’application des ventouses sèches, au nombre de 25. 40 furent appliquées à droite, et 15 à gauche où le phénomène était plus accusé.

En outre, une potion, additionnée de 5 centigrammes de tartre stibié et de 30 grammes de sirop diacode, fut administrée comme la potion de la nuit précédente.

Le caractère insidieux de cette maladie nous engagea à surveiller le malade de très-près.

Vers midi, l’enfant était couvert d’une sueur froide et présentait les signes évidents d’une cyanose avancée. Il y avait cependant une modification notable dans la circulation, la respiration; la voix était seulement faible et les réponses difficiles.

Voyant cet état s’aggraver aussi rapidement, nous jugeâmes qu’il était prudent d’appeler auprès de nous un médecin en consultation. Mais à peine avions-nous donné des ordres nécessaires pour aller chercher M. Vigla, le malade fut pris d’une syncope subite et succomba en quelques instants. L’autopsie ne fut pas faite.

Réflexions. — Pour nous, malgré le caractère insolite de la maladie et la soudaineté des accidents, nous ne doutons pas que M. G... ait été atteint de cong*estion pulmonaire, ayant eu pour conséquence un catarrhe suffocant.

Quant à la rapidité de la terminaison, nous devons la rapporter à la paralysie consécutive des organes affectés, et dont l’exsudation pulmonaire et la syncope ont été la conséquence.

Il existe un dernier point de rapprochement entre le liquide fourni par ces expectorations et celui de l’œ-

dème, c’est la présence dans l’un et dans l’autre de l’albumine. Par conséquent on pourrait expliquer la production de ce liquide, par un véritable œdème du poumon. Du reste, nous voyons M. Robin, dans son Traité des humeurs (page 451), indiquer nettement ce mécanisme, quand il dit que le réseau capillaire de la surface des alvéoles peut, sous l’influence d’une congestion, soit temporaire, soit permanante, laisser exsuder une certaine quantité de liquide. Et il établit ia distinction entre ce liquide, analogue à celui de l’œdème en général, et le mucus secrété par les glandes bronchiques.

Tels sont les principaux faits de physiologie et de physiologie pathologique qui pourraient servir à établir d’une façon rationnelle cette dernière explication.

Nous avons fait à l’amphithéâtre des hôpitaux quelques expériences tendant à confirmer la même opinion.

Ces expériences peuvent se diviser en trois séries. Dans les unes, après la section du pneumogastrique, nous avons pu constater des phénomènes analogues à ceux indiqués par Longet; mais rarement l’abondance du liquide expectoré a été considérable. Dans d’autres expériences, nous avons cherché à irriter la muqueuse des bronches et les surfaces des alvéoles en faisant respirer à des chiens et à des lapins un gaz fortement irritant.

Le chlore, que nous avons surtout employé, a produit des phénomènes d’irritation très-nets, qui ont laissé après eux une bronchite assez intense. Mais jamais nous n’avons pu constater une expulsion de liquide un peu abondante.

Pour mettre des animaux dans des conditions à peu

près analogues à celles d’un malade auquel on a pratiqué la thoracentèse, nous avons fait une dernière série d’expériences.

Notre intention était de faire rétracter le poumon contre le médiastin, de l’y maintenir ainsi pendant un certain temps, puis le faire revenir rapidement à son volume primitif et de voir si, au moment de son déplacement, il se produisait des phénomènes de congestion et d oedème. Les injections d’eau et même d 'eau albumineuse dans la plèvre n’ont donné aucun résultat à cause de l’absorption rapide de ces liquides. Les chiens soumis à ces injections présentaient seulement une pleurésie aiguë sans épanchement. Il n’en fut pas de même du pneumothorax latéral. Sur deux chiens, après avoir perforé une côte, et placé une canule à demeure dans l’ouverture, nous avons pu entretenir le pneumothorax pendant quarante-huit heures. La canule à demeure était indispensable, car on sait combien le pneumothorax est fugitif chez le chien lorsque la perforation de la poitrine vient à s’oblitérer. Au bout de quarante-huit heures donc, et nous ne pouvions pas prolonger davantage l’expérience, car d’autres chiens dans les mêmes conditions étaient morts au bout de deux jours et demi, nous avons aspiré rapidement l’air contenu dans la cavité pleurale, de manière à faire reprendre au poumon son volume normal. Dans ces deux expériences, il n y eut aucune production de liquide. Les bronches et la trachée contenaient seulement des mucosités battues par l’air.

Ces expériences ne nous donnèrent donc aucun résultat important, aussi ne faisons-nous que les signaler sans en donner tous les détails.

En définitive, voici comment on pourrait interpréter les faits observés en s’appuyant sur les expérimentations physiologiques :

Lorsque le poumon dont les vésicules et les extrémités bronchiques n’ont pas subi le contact de l’air depuis longtemps, se déplisse après la soustraction du liquide l’air pénétrant dans les ramifications bronchiques et les alvéoles, doit agir comme un véritable excitant par son contact avec la muqueuse ; les quintes de toux qui surviennent la plupart du temps pendant ou après l’opération ne reconnaissent certainement pas d’autre cause. Mais si l’excitation des extrémités du pneumogastrique peut produire la toux, un phénomène réflexe et analogme peut avoir lieu sur les vaisseaux par l’intermédiaire des nerfs vaso-moteurs.

Deux résultats différents peuvent donc se produire : ou bien, il y aura paralysie primitive des vaisseaux ; ou bien au contraire, ceux-ci subiront une excitation et leurs parois se contracteront. Cette dernière hypothèse est certainement la plus rationnelle, car une excitation produit, si elle n’est pas trop forte comme ici, une contraction primitive des vaisseaux.

Cette contraction ou ce resserrement des vaisseaux capillaires peut durer un certain temps pendant lequel aucun liquide ne. transsudera, mais cet état primitif peut ne pas durer plus de 10 minutes, une demi-heure ou une heure, et on voit dans certains cas, à cette excitation des vaso-moteurs , succéder une véritable paralysie (phénomène névro-paralytique d’après Schiff).

Celle-ci produira une congestion passive avec œdème du poumon analog*ue à celle qui survient après la section des pneumogastriques.

| Le début de l’accident dont nous parlons n’ayant lieu que 10 minutes et même plus tard après la fin de l’opération nouq) trôuvobs? par èq fait les >deùx périodes que.nous venons de signaler : l’une, d’excitation primitives l’autreide paralysie secondaire 1 des vaisseaux, et à cettei^econde période correspond l’œdème pulmonaire qui produit un liquide albumineux, comme nous 1 avons vu plus haut.

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Conclusions. r^Deux explications restent donc en présence : d’une part, passage à travers les bronches du liquide pleurétique ; d’autre part, congestion rapide, œdème pulmonaire et expectoration, résultant de cet œdème.

Si cette dernière hypothèse paraît la plus rationnelle dans .un L grand- ; nombre de cas, on ne peut cependant rejeter absolument la première.

En effet, si dans , un cas de mort par expectoration albumineuse on constatait d’une; façon bien nette la perforation pulmonaire et l’identité des deux liquides, on serait forcé d’admettre la première explication, malgré l’absence de pneumothorax et le temps écoulé entre la thoracentèse et l’expectoration.

i° La perforation a-t-elle été constatée ?

Mais, si au contraire l’analyse complète des deux liquides venait démontrer qu’ils sont absolument différents malgré leurs analogies extérieures, la seconde explication serait pleinement justifiée.

Nous avons bien dans l’obs. 13, l’analyse des deux liquides, démontrant qu’ils sont à peu près identiques, mais dans ce cas, nous avions affaire à un hydrothorax. Or, le liquide pleurai et le liquide expectoré doivent être

identiques d’après ce que nous avons vu, parce qu’ils sont tous les deux le résultat d’un œdème. Il faudrait pour que cette analyse pût trancher la question, que dans un cas de pleurésie aiguë fibrineuse, le malade expectorât un liquide ne contenant pas de fibrine. Car il est certain que sous l’influence de l’œdème, le liquide transsudé à travers les parois alvéolaires ne doit pas contenir de fibrine.

Quant à l’étiologie ou cause prochaine du phénomène, nous n’avons pas à la rechercher puisque son mode de production lui-même n’est pas suffisamment connu. Il est cependant un point d’anatomie pathologique qu’il serait important de rechercher ; c’est de savoir ce que devient l’épithélium qui tapisse les alvéoles et renforce ]es parois des capillaires, dans un poumon qui a été comprimé pendant un certain temps. Il est bien certain que si cet épithélium était détruit, les parois des capil laires n’étant plus soutenues, le phénomène de l’œdème se produirait plus facilement.

Nous ne pouvons donc pas encore nous prononcer sur le mécanisme de cet accident, non plus que sur sa cause prochaine; nous avons voulu seulement analyser aussi complètement que possible ces faits intéressants et indiquer les recherches nécessaires pour arriver à une solution définitive.

Terrillon.

Résumé.

I. Accident rare de la thoracentèse survenant dans des cas encore mal définis et pouvant entraîner la mort.

IL II consiste en une expectoration plus ou moins abondante, d’un liquide sero-albumineux avec mousse persistant à sa surface.

III. Dans la plupart des cas, le début de l’accident a eu lieu de dix minutes à une heure environ après l’opération.

IV. Cet accident est généralement bénin, mais il peut dans quelques cas rares entraîner rapidement la mort du malade.

V. Dans les faits terminés par la mort, on peut expliquer celle-ci par une lésion pulmonaire du côté opposé empêchant le fonctionnement normal de l’organe, et par conséquent la facilité de l’expectoration.

VI. On doit jusqu à présent hésiter entre deux explications possibles de cet accident :

1° Perforation spontanée du poumon, passage à travers les bronches du liquide pleurétique et rejet de ce liquide par l’expectoration.

2° Congestion rapide, oedème pulmonaire et expectoration résultant de cet œdème.

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■' Hôpital Saint-Antoine. Observation recueillie par M. Terrillon,

interné du service’. Service de M. Gombault.

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Benjamin X.,32 ans, couclié au n°o de la salle St-Louis,

entré à l’hôpital le 7 mars 1870. ; i •r. <lôo tr Cet homme, d’apparence vigoureuse, est jardinier, il donne sur son état de santé antérieur les renseignements suivants.

Il est né de .parents bien portants et de constitution robuste, sa mère est morte à 48 ans par accident, son père vit encore et se porte bien. Il a un : frère et une sœur qui jouissent également d’une santé excellente, pendant toute, sa jeunesse, à part quelques indispositions passagères, et une scarlatine qui le rendit fort malade à l’âge de 15 ans, il n’eut aucune maladie sérieuse.

A l’âge de 28 ans, il eut une affection thoracique du côté gauche, sur laquelle il ne donne que des renseignements très-vagues. On croit cependant qfrilauu une pleurésie et nous verrous plus loin que l’examen de la poitrine de cescêté ne fera que confirmer l’idée d’une pleurésie ancienne et de longue durée.

Depuis deux ans il . était redevenu bien portant, mais plus pâle, plus maigre, moins vigoureux et surtout respirant moins facilement qu’avant cette maladie. Il était facilement essoufié quand il marchait vite.

Pas d’alcoolisme bien net, ni par ses aveux, ni par les symptômes recherchés. Pas de syphilis.

Il y a quinze jours, il fut .pris ^^nalcfise, de frissons légers, il se mit au lit le sqir|plutôt que d habitude. Le lendemain essayant de se lever il éprouvemne douleur peu vive, mais gênante, du côté droit, a r enmèine temps sa respiration était plus pénible. ,11 essaya de travailler,, mais, il fut forcé de revenir chez lui vers midi.

Depuis,ce moment il n indique aucune marche bien précise de sa maladie, si ce n’est la respiration difficile, la gêne du côté. La toux

quinteuse qui le prit à partir du deuxième jour alla en augmentant jusqu’au neuvième jour.

Un médecin qui le vit lui fit appliquer un vésicatoire sur le côté; manque d’appétit^pfi?:)|ifntë|îs^; Tdécubîtus pénible d’un côté ou de l’autre : tels furent les principaux symptômes jusqu’au 8 mars, jour où il se décide à entrer à l’hôpital.

9 mars. Examen du malade.

Examen de la poitrine. —Côté droit. On constate du côté droit delà poitrine tous les signes d’unè plëùrérie : matité occupant les deux tiers inférieurs dé ceeôté, égophonie au-dessus de la partie moyenne du thorax, absence de vibrations thoraciques . En un mot la présence d’une certaine quantité de liquide n’était pas douteuse.

Au sommet la respiration est rude et soufflante en arrière : un peu de bruit skodique en avant.

Côté gauche. Du côté gauche : submatité en bas dans une étendue variable selon les points où ôn percute (en moyenne un travers de main). -

Lë murmure vésiculaire est à peine sensible. Le; côté :de la poitrine est manifestement rétracté* aussi on trouve à la mensuration des deux côtés, un écart considérable :

A droite, côté de l’épanchement, 43 cent. 1/2. A gauche, 37 cent.

A la partie moyenne souffle tubaire. Au sommet, respiration obscure et souffle tubaire. Rien au cœur.

Pouls, 84 pulsations. Température, 37 cent. 6. Respiration, 40.

Le malade ne peut se tenir couché, il -est obligé de rester assis sur le bord de son lit, ou le dos appuyé contre des oreillers. Il est pâle, la figure est anxieuse, lés ailes du nez s’écartent violemment à chaque inspiration et les muscles 2 du cou se contractent avec énergie.

L’opération de la thoràeentèse est faite immédiatement. L’opération fut pratiquée le 9 mars à 9 h. 1/2. ' - siËS*

On se semi dû trocart ii° 2*dn système des trocarts de trousse de Mathieu. M. Gombaultse servait toujours d’un trocart fin/quelquefois même du trocart explorateur afin de rendre l’écoulement plus lent et éviter les quintes de toux qui paraissent souvent résulter delà rapidité très-grande de cet écoulement.

Le trocart garni de baudruche mouillée fut plongé à la partie latérale médiane du 6 e espace intercostal à cinq travers de doigt au-dessous du niveau du liquide, là où la matité était la plus acéèntûë& «b .ni /olbflfib mé;;: ■ h. .oibiifcnr ‘

Il fut peu enfoncé, car on s’attendait à trouver ce liquide de suite et de plus les parois thoraciques étaient peu épaisses vu la maigreur du malade.

L’écoulement eut lieu immédiatement, et on retira environ \ 200 gram. de liquide jaune, un peu filant et mousseux lorsqu il tombait dans la palette, d'une certaine hauteur.

Le malade se sentait soulagé à mesure que le liquide sortait, il n’eut aucune quinte de toux, pas de tendance à la syncope.

Le trocart fut retiré alors qu’il restait encore un peu de liquide, mais il coulait difficilement. On n’eut aucune goutte de sang par le trocart et le malade n’éprouva aucune douleur que celle produite par l’entrée et la sortie du trocart.

Après le retrait de célui-ci, il eut une petite quinte de toux qui passa rapidement. Après quoi M. Gombault, accompagné de tout le service, s’éloigna, continuant la visite et laissant le malade avec toutes les apparences de soulagement et de bien-être.

A peine une demi-heure ou 25 minutes s’étaient écoulées, qu’un infirmier vint nous prévenir que le malade se plaignait beaucoup et étouffait.

En arrivant près de lui nous le trouvons assis sur son ht, rendant dans son crachoir une écume mousseuse. (Il avait commencé à rendre cette écume cinq minutes à peine avant notre arrivée.) Il parlait encore mais difficilement et il éprouvait déjà l’angoisse de l’asphyxie. Cette scène dura 8 à 10 minutes à peine, et nous le vîmes tous, impuissants que nous étions à lui porter secours, rendant des flots de cette écume par la bouche et asphyxiant rapidement.

Après la mousse, il rendit du liquide qui sortait abondamment et dont nous pûmes remplir un crachoir. Il mourut ainsi asphyxié par ce liquide mousseux qui lui remplissait la bouche.

Nous essayâmes de pratiquer la respiration artificielle, mais inutilement.

En l'auscultant avant sa mort nous n’avions constaté que des râles fins dans tout le côté droit.

Examen du liquide. Ce qui nous frappa de suite ce fut l’analogie de ciî liquide qui remplissait son crachoir et un petit bassin, avec celui de la thoracentèsë. ’

Il était identique, la mousse abondante qui surnageait, quoique plus fine était pareille, comme aspect, à celle qui surnageait le liquide de la thoracentèse placé dans un bassin à côté de son Ut

L’acide azotique produisit dans les deux liquides un précipité abondant. Ils se prenaient presque en masse par la chaleur.

L’examen microscopique des liquides fut fait. On y trouva trèspeu d’éléments (globules de pus).

Donc, analogie complète des deux liquides.

Autopsie faite 24 h. après la mort. Aucune trace de décomposition. Le cadavre ne présente aucune trace d’infiltration, la face seule est encore bleuâtre par places. La bouche et les bords des lèvres présentent encore des restes de mousse jaunâtre.

En remuant le cadavre on constate que le liquide jaune, dont il a expectoré hier une certaine quantité, remplit encore,1e pharynx. On ouvre la poitrine et on constate $1 i : -

Du côté droit. Le poumon revenu en partie sur lui-même ne présente que le tiers de son volume normal, on ne trouve des adhérences légères que vers le sommet. Partout ailleurs le poumon est libre d’adhérences et recouvert d’une mince couche de fausses membranes réticulées.

On constate encore dans la poitrine environ 300 gr. de liquide jaune avec quelques filaments fibrineux.

La surface de la plèvre pariétale et diaphragmatique est congestionnée, rougeâtre et recouverte par places d’une fausse membrane réticulée formant des tractus minces nageant dans le liquide.

On n’a constaté aucune trace de pneumothorax en ouvrant la poitrine.

On recherche avec soin le point de la piqûre thoracique qu’on retrouve difficilement. Cependant on la constate à l’intérieur en se guidant sur la trace persistante du côté de la peau.

Le poumon n’a pu être touché par lé trocart et ne présente du reste aucune trace de lésion : ce fait se constate très-nettement.

On détache le poumon. Il est à peine aéré et présente dans ses deux lobes inférieurs surtout, l’aspect d’un poumon œdématié.

Le lobe supérieur seul est peu aéré et en partie, surtout au sommet, il est dur, fibreux et est le siège d’une cirrhose assez avancée.

La coupe, fait écouler une quantité de liquide analogue à celui qui remplit les bronches. Celles-ci sont peu congestionnées. La trachée est presque complètement remplie par de la mousse.

Du côté gauche, on trouve tous les restes d’une vieille pleurésie avec fausses membranes fibreuses aréolaires abondantes.

Le poumon est dur, ratatiné, appliqué contre la poitrine, avec des

adhérences de tous côtés, et le sommet est presque entièrement fibreux, noir foncé avec des points crétacés.

Les bronches sont en partie également obstruées par de la mousse, mais les plus volumineuses seulement. Ce poumon, du reste, devait respirer fort peu, car son volume est beaucoup diminué, il est en partie fibreux et surnage à peine dans l’eau.

On ne peut faire l’insufflation pulmonaire à cause de l’abondance du liquide qui remplit la trachée et surtout les bronches du côté droit.

Le cœur ne présente aucune lésion appréciable, non plus que les gros vaisseaux. L’artère pulmonaire ne contient aucun caillot. Le rein, le foie, le cœur et le poumon examinés avec soin paraissent complètement sains .