QUANTITÉ DU LIQUIDE ENLEVÉ PAH LA THORACENTÈSE

Obs.

1,200 gr.

ïï$ If Jejna eo é hiôn ji/l a

1,000 gr.

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2,500 gr.

shfti. oi ,8 uoijj]--T-a? '«

5,500 gr., \

re ponction ; 1,400, 2 e p.; 800 3 8 p

5,500 gr.

5,000 gr.

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3,000 gr.

fishnec ' yb'ü déz •• .

Pas notée.

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3,000 gr.

Pas notée.

fl* Obs. 2,000 gr.

12 e — 2,000 gr.

43 e — 2,000 gr.

44e — 2,000 gr.

45 e — 2,000 gr.

16 e — 4,500 gr.

47* — 3,500 gr.

48* — 3,000 gr.

49 e — 2,500 gr.

20e — 3,000 gr.

Nous avons dit, en commençant, que dans la plupart des cas la ponction s’était passée sans accidents notables, sans trouble bien manifeste pour le malade, et que, même le plus souvent, celui-ci s’était déclaré fort soulagé.

En lisant les observations qui sont rapportées à la fin de ce travail, il semble qu’il n’en est pas toujours ainsi, et que parfois, au contraire, on a noté des complications plus ou moins graves ayant précédé, l’expectoration et paraissant capables de la produire. Mais il est facile de faire voir que, pour la plupart, elles n’ont pu avoir une influence directe comme cause de cet accident.

Dans treize observations, l’opération a été des plus régulières, et s’il en est quelques-unes dans lesquelles rien ne fut noté à ce sujet, il est permis de supposer qu’aucun accident ne se produisit.

Dans l’observation 8, le malade présente un état syncopal vers le milieu de l’opération. Cet état, qui n’alla pas jusqu’à la syncope complète, n’a rien d’étonnant et est assez fréquent pendant la thoracentèse, surtout si ce sujet est affaibli et craintif. Le malade, du reste, eut des quintes de toux pénibles qui augmentèrent l’angoisse dans laquelle l’avait mis l’opération.

C’est donc plutôt la'toux que l’état syncopal qui faudrait accuser d’avoir prédisposé le patient à 1 expectoration du liquide quelque temps après l’opération.

Pour l’observation 3, on note le choc du poumon contre la canule pendant les quintes de toux; mais les médecins qui ont pratiqué des thoracentèses savent combien cet accident est fréquent, et combien aussi il est ordinairement exempt de complication ; le seul inconvénient qu’on puisse lui reconnaître, est la douleur qu il cause au malade. Nous avons vu souvent ce fait se produire en pratiquant des thoracentèses dans le service de M. Gambaud, à Saint-Antoine, et jamais les malades n 5 en furent longtemps incommodés.

Mais il est une autre complication notée dans les observations 6 et 16 : nous voulons parler de la sortie de Pair parla canule. C’est là, suivant nous, un accident plutôt apparent que réel, et, si pour quelques auteurs, pour M. Marrotte en particulier, le passage de Pair par la canule, constitue, malgré l’absence de pneumothorax, un signe de perforation pulmonaire, le plus grand nombre des médecins repousse cette interprétation. En effet, si de Parvenait à s’épancher dans la cavité pleurale, il aurait plus de tendance à gagner les parties supérieures du thorax et à former un pneumothorax, qu’à s’engager dans la canule qui occupe un point déclive. Aussi, doit-on éliminer l’interprétation donnée dans P observation 6, d’autant plus qu’il n’est sorti que quelques bulles de gaz.

Le fait que nous devons à l’obligeance de M. Vulpian paraît plus embarrassant, à cause de la quantité de gaz i 1 ! 2 litre environ), maisnotis trouvons une explication

très-rationnelle de ce phénomène dans ces paroles cfe M. le professeur Béhier :

« Quand, sous Finfluence de Fasprration, vous avez vu affluer dans le récipient de l’appareil la sérosité qui sortait de la plèvre, vous avez remarqué qu’une quantité considérable de bulles très-fines et assez pressées les unes contre les autres, venaient se former à la surface du liquide. Quelques-uns de ceux qui étaient présents avaient même craint que ce ne fût là de Fair sortant du poumon déchiré ou lésé par le trocart. Il n’en est rien. Si ces bulles étaient produites par de l’air échappé du poumon, elles seraient plus volumineuses, seraient moins uniformément, régulières dans leur développement, elles se produiraient pair bouffées, par saccades. Non ; le phénomène a été observé il y a déjà longtemps, et ces bulles ne sont autre chose que le résultat de l’évaporation des gaz contenus dans la sérosité, évaporation que le vide sollicite* comme vous le : voyez pour l’eau placée sous le récipient de la machine pneumatique. Il n’y a donc là rien qui doive, vous alarmer. »

Ce n’est là qu’une simple hypothèse, qui deviendrai! une certitude si F on analysait lès gaz contenus dans l’appareil Potain à la fia d’une thoracentëse,. après cet accident. En effet,, ces gaz rie sauraient avoir la même composition que Pair atmosphérique,, s’ils étaient en dissolution dans le liquide pleurai.

La nature et Y âge de l’épanchement ne paraissent pas avoir influé beaucoup sur la production de l'expectoration. Dans plus des trois quarts des cas, on avait

(1) Pleurésies à épanchemeuts modérées. Thoracentèse. Leçon par M. le professeur B'èhier recueillie par MM. Liouville et Landrieux,

affaire à des pleurésies aig*uës. — Les autres étaient des affections de nature hydropique résultant d une maladie du cœur. La thoracentèse ne fut pratiquée pour les pleurésies que vingt ou trente jours, en moyenne, après leur début. (Voir le tableau.)

t NATURE ET AGE DE L’ÉPANCHEMENT.

i re Obs.

Pleurésie franche, aiguë, datant de quinze jours. Pleurésie aiguë datant de vingt jours.

Epanchement de nature hydropique probablement, datant de quatre semaines.

Hydi’othorax double par affection cardiaque; temps indéterminé.

Pleurésie aiguë datant de vingt-quatre jours.

Pleurésie aiguë datant de vingt-trois jours.

Pleurésie aiguë de date indéterminée.

Pleurésie aiguë datant de vingt-quatre jours.

Pleurésie aiguë datant de cinq semaines.

Pleurésie aiguë datant de quinze jours.

Pleurésie aiguë datant de vingt jours.

Hydrothorax de temps indéterminé.

Pleurésie aiguë d’àge mal indiqué.

Pleurésie aiguë datant de six semaines.

Pleurésie aiguë datant de sept semaines.

Pleurésie datant de près de six mois.

Pleurésie aiguë datant de vingt jours.

Pleurésie aiguë de date indéterminée.

Pleurésie aiguë datant de deux mois.

Le côté de l’épanchement et la nature de l’appareil employé ne paraissent avoir aucune part dans la production dé l’accident.

Il n’en est plus de même des deux circonstances accessoires qu’il nous reste à examiner et auxquelles on

pourrait attribuer le phénomène que nous étudions. Nous voulons parler de la rapidité avec laquelle s’écoule le liquide pleural et les affections du cœur concomitantes. Dans toutes les observations, la soustraction de l’épanchement se fît d’une manière très-rapide et continue.. On comprend combien le déplissement brusque d’un poumon, depuis longtemps comprimé, devait faciliter l’irritation produite par le contact de l’air sur les parois alvéolaires. Nous verrons, plus loin, comment cette irritation peut servir à expliquer la production du liquide.

L 'affection du cœur est notée et évidente dans tous les cas où l’épanchement était de nature hydropique (obs. 3, 4, 13 et 16); mais dans les pleurésies elle n’existait pas ou ne fut pas signalée. On voit donc qu’on ne peut pas la considérer comme prédisposant à l’accident. Telle était pourtant l’opinion de plusieurs auteurs, mais cette simple remarque suffit à la détruire. Le fait de la déviation du cœur, dans les pleurésies gauches, fait signalé dans plusieurs de nos observations, est trop fréquent pour qu’on puisse lui faire jouer un rôle étiologique.

Diagnostic. — Le phénomène dont nous parlons est un fait rare, qu’il ne faudrait pas confondre avec cette sécrétion bronchique, rapportée par les auteurs sous le nom de bronchorrée, et qui peut survenir aussi à la suite de la thoracentèse. Ce dernier accident, accompagné de congestion pulmonaire, est en tout point semblable à la bronchorrhée simple décrite parM. Gintrac dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Râles sous-crépitants fins, perçus dans toute

Terrillon. *

l'étendue du poumon. Expectoration de crachats incolores, plus ou moins mélangés d’air, quelquefois trèsabondants : tels sont d’après lui, les symptômes de cette affection.

Le véritable caractère différentiel entre la bronchoprée et l’expectoration albumineuse tel que nous l’étudions est le précipité donné par l’acide azotique. Les produits de sécrétion bronchique, en effet, ne contiennent pas d’albumine et ne précipitent que par l’acide acétique à cause de la présence de la mucine.

L’absence de détails sur la nature du liquide ne nous permet pas de faire rentrer dans les faits que nous signalons, certaines observations, dans lesquelles après la thoracentèse est survenue l’expectoration d’une certaine quantité de liquide.

Ce sont, entre autres, une observation de M. Levieux (1) et une seconde rapportée dans la thèse de M. Lafosse (2). Nous ajouterons que ce dernier a rapporté à une bronchorrée tous les cas dont nous parlons. Or, cette interprétation nous paraît inadmissible.

(1) Mémoires et Bulletins de la Société médicale de Bordeaux. IgïjT. Page 374.

(2) Lafosse. Thèse 4872, page 37.

Des différentes hypothèses qui peuvent servir à expliquer cette expectoration.

Tous les médecins qui virent se produire cet accident quelque temps après l’opération de la thoracentèse, ceux surtout qui purent le constater, alors qu’il s’accompagnait de phénomènes pénibles pour le malade, furent frappés de la bizarrerie de cette expectoration.

En effet, le liquide est bien semblable à celui de la pleurésie et paraît tout d’abord venir de la cavité pleurale, mais cette période de repos qui précède l’expectoration, les symptômes de congestion du poumon survenant brusquement, en un mot tout cet ensemble de phénomènes insolites, éveillèrent Tattentipn.

Quelques auteurs signalèrent le fait, dans leurs observations, mais sans y insister, d’autres donnèrent de suite une explication, mais sans chercher à prévoir les objections nombreuses qui pouvaient être faites ; enfin quelques autres plus timorés, en face de plusieurs interprétations possibles, restèrent dans une réserve prudente.

Aussi nous allons passer successivement en revue les différentes explications qui en furent données dans les travaux précédents. Â propos de chacune d’elles, nous examinerons les faits qui peuvent leur être favorables ou ceux qui au contraire doivent les faire rejeter. Enfin, nous terminerons en essayant de donner une solution à cette question intéressante.

Nous rangeons tout d’abord sous quatre chefs différents, les diverses opinions émises sur ce sujet.

1° Perforation par le trocart.

2° Perforation spontanée.

3° Résorption du liquide restant de la thoracentèse. 4° Transsudation du liquide séro-albumineux, à travers les parois alvéolaires, par le fait d’une congestion pulmonaire rapide.

V e explication. — MM. Woillez et Marrotte n hésitent pas à expliquer cet accident par la perforation du poumon au moyen du trocart. Ils vont même plus loin ; pour eux, pour M. Woillez surtout, 1 examen de ce liquide rendu quelque temps après la thoracentèse serait un moyen de diagnostiquer la perforation.

Or' nous devons le dire de suite, nous n’admettons aucunement cette interprétation, et malgré l’autorité des auteurs que nous venons de citer, nous chercherons à soutenir une tout autre opinion.

Plusieurs raisons nous forcent à ne pas accepter l’explication de ces auteurs.

D’abord, rien dans les observations qu’ils ont rapportées ne prouVe qu une perforation du poumon ait été produite par le trocart. '

Ensuite, cette perforation est presque impossible à produire lorsque l’épanchement est abondant, et c’est le cas qui est présenté dans presque tous les faits que nous avons pu réunir. Enfin, nous rapportons plusieurs observations qui démontrent assez clairement qu’il n’y a pas eu de lésion par l’instrument.

Quels sont en effet les symptômes ordinaires et indi-

qués par la plupart des auteurs, d’une perforation pulmonaire accidentelle?

• La sortie de quelques gouttes de sang par la canule ; l’expectoration plus oü moins sanguinolente au début ou à la fin de l’opération; la douleur indiquée par le malade, enfin, quelquefois un pneumothorax plus ou moins étendu.

Or, nous ne trouvons aucun de ces symptômes notés dans les observations. Seraient-ce les quintes de toux, survenant pendant l’écoulement du liquide, qui pourraient faire admettre cet accident? Mais, ces quintes de toux sont tellement fréquentes pendant l’opération, surtout quand elle est pratiquée par le procédé de Reybard, avec écoulement rapide du liquide, qu’on ne saurait en tenir compte ici.

L’observation de M. Woillez et celle de M. Vulpian pourraient seules faire admettre ce genre de lésion. Mais, nous l’avons déjà indiqué plus haut, l’absence de pneumothorax, et la façon dont le gaz est sorti font rejeter cette interprétation.

Nous avons une dernière objection a faire à l’opinion de MM. Woillez et Marrotte.

Gomment expliquer que la sortie du liquide par les bronches n’ait lieu, dans la plupart des cas, qu’au moins un quart d’heure où une demi-heure après la fin de l’opération, quelquefois même plus tard?

L’observation de M. Béhier démontre clairement qu’il n’v a pas eu de perforation du poumon ; les précautions qu’il a prises pour les deux dernières ponctions le prouvent suffisamment. En effet, il n’enfonce le trocart que de 4 centimètres à peine. Et du reste, il appuie luimême sur ce fait, lorsqu’il dit :

« Est-ce que quatre fois, à droite comme à gauche, « j'aurais eu la malchance de léser le poumon? »

Dans l’observation (obs. 1) que nous rapportons, il est certain que d’après les précautions que nous avons prises, on ne peut supposer une lésion du poumon : rien du reste ne vint l’indiquer. Dans ce cas, on a recherché à l’autopsie la perforation possible sans rien constater.

Nous pourrions en passant en revue chacune des observations, démontrer de même qu’il n’y a pas eu de lésion possible.

Pourrait-on expliquer la piqûre du poumon par le clioe qu’il éprouve contre la canule en se dilatant?

Dans le: fait de M. Bucquoy (obs. 3), le choc contre la canule est bien indiqué, mais il ne paraît avoir eu aucune influence sur la sortie du liquide.

Du reste, on ne comprendrait guère cette déchirure avec la canule du trocart ordinaire qui est mousse, ni avec la canule capillaire sans pointe dont s’est servi M. Béhier.

On sait de plus que la piqûre du poumon est ordinairement inoffensive, et lorsqu’elle a été notée d’une façon certaine avec les signes ordinaires, elle ne paraît pas s’être accompagnée de la sortie du liquide par les bronches.

M. Dieulafoy, dans une brochure récente, dit (1) : « Plusieurs fois j'ai été témoin de la piqûre du poumon « et dans aucune circonstance, je n’ai vu survenir le « moindre accident. »

2 e explication. — La seconde est celle de la perforation spontanée;

(1} Béhier. Bulletin de l'Académie. Séance du 30 (2)' Dieulafoy. Du diagnostic et du traitement des plèvre par aspiration, 1812: p. 18.

juillet 1872. P. 724.

épanchements de la

M. Béhier (1) a bien essayé dans le courant de son discours de donner cette explication : «J’ai pensé plu- « tôt, que peut-être il s’était produit une fistule bron- « chique du côté gauche, fistule que la dilatation du « poumon lors des ponctions du côté gauche avait rou- « verte à chaque nouvelle dilatation. »

Mais à la fin, il semble complètement l’abandonner, puisqu’il dit (2) :

« M. Béhier répond qu’il a rapporté ce fait tel qu’il « l’avait observé. Quant à l’explication, il ne voit pas « celle qu’on pourrait donner. »

Nous pourrions rejeter aussi cette hypothèse, aucun fait ne lui étant favorable : l’absence seule de pneumothorax suffirait pour la faire abandonner. — Voyons,, en effet, ce qui se passe dans les mouvements respiratoires exag*érés, qui succèdent à l’écoulement du liquide.

Lorsqu’une certaine quantité de l’épanchement est évacuée, il se fait dans la cavité pleurale une tendance au vide, dont le résultat est double pour le .poumon. S’il est sain, à chaque inspiration il aura une tendance à prendre la place abandonnée par le liquide, car la plèvre ne peut pas rester vide. S’il est perforé au contraire, que va-t-il se passer? A chaque inspiration la tendance au vide dans la poitrine va attirer l’air des vésicules pulmonaires ; celui-ci va donc pénétrer dans la cavité pleurale, et le poumon,- dont l’élasticité pourra être satisfaite, reviendra contre le médiastin.

Par le fait même de ce retrait la perforation qui donne issue à l’air doit s’oblitérer, à moins que les ad-

(1) Béhier. Bulletin de l’Académie. Séance du 30 juillet 1872. P. 724.

(2) Béhier, Bulletin de l’Académie. Séance du 30 juillet 1873. P. 728.

hérences ne l’immobilisent, et alors l’air continuera à pénétrer dans la poitrine. Enfin, si par impossible, ce passage du liquide à travers les bronches, pouvait avoir lieu, ne serait-ce pas immédiatement, et non pas après un temps plus ou moins long 1 comme c’est le cas le plus fréquent.

Théoriquement, nous l’avons vu, il devrait se produire dans ce cas un pneumothorax s’il y avait une perforation pulmonaire. Ce n’est pas là une simple hypothèse, nous en trouvons la preuve dans l’observation suivante de M. Moutard-Martin, dans ses leçons sur la thoracentèse.

« J’avais affaire, dit M. Moutard-Martin, à une jeune fille de 22 ans, forte en apparence, mais toussant un peu depuis quelque temps, et issue de parents tuberculeux ; cependant, je dois dire qu’il n’y avait pas chez elle de signes évidents de tuberculisation.

Elle avait, à droite, un épanchement qui détermina des accès de suffocation ; je fis la thoracentèse : après l’issue d’un litre et demi de liquide, la malade fut prise subitement d’un accès de toux très-violent, et au troisième éclat de toux, la baudruche fut brusquement projetée en donnant passage à un flot d’air venu de la cavité thoracique. J’avoue que je fus terrifié ; j’appliquai promptement le doigt sur l’orifice de la canule pour me donner le temps de réfléchir sur la cause de cet accident, car j’avais la certitude qu’il n’était pas entré dair. Je confiai la canule à un aide qui eut soin d’en boucher l’orifice avec le doigt et j’examinai la poitrine de la malade.

Au-dessus du niveau du liquide , je trouvai de la

résonnance tympanique, du souffle et de la voix amphoriques; au sommet, j’entendis du gargouillement dans un point très-limité. Il y avait donc là une petite caverne, et l’autopsie vint quelques jours plus tard vérifier notre diagnostic, car nous avons trouvé une caverne très-superlicielle, sous-pleurale, du volume d’un petit pois, et dans son voisinage quelques tubercules crus. Or, voici ce qui s’était passé pendant l’opération : cette caverne superficielle n’étant plus comprimée par le liquide, avait éclaté dans un effort de toux et il s’était fait sous mes yeux un pneumothorax.»

Dans ce cas, il y eut perforation du poumon, entrée de l’air dans la plèvre, et issue de l’air par la canule.

A cette hypothèse de la perforation spontanée du poumon, on peut encore objecter que cet organe se perfore difficilement et encore dans certaines conditions, principalement lorsqu’il y a des lésions tuberculeuses superficielles. C’est ce qui est arrivé chez le malade de M. Moutard-Martin.

Mais la plupart des malades cités dans nos observations n’étaient pas tuberculeux et plusieurs avaient des épanchements produits par une affection du cœur. Dans les deux autopsies qui y sont'rapportées, on ne signale pas de tubercules du poumon. Du reste, la plèvre viscérale, très-épaissie par la production de fausses membranes, doit, dans ces cas, être un obstacle sérieux à la perforation.

On pourrait, il est vrai, objecter que larupture d’une vésicule pulmonaire superficielle peut se produire surtout quand on aspire le liquide; mais on peut répondre qu’en beaucoup de cas, la thoracentèse a été pratiquée

TerrilloD. 5

avec le trocart ordinaire sans aspiration et qu alors le poumon se déplissait en vertu d’une force minime.

Heyfelder etCruveilhier ont bien cité quelques observations de pleurésies dans lequelles une partie de 1 épanchement séreux fut expulsé par des efforts d expectoration ; mais ces faits qui se sont passés en dehors de la thoracentèse ne peuvent être assimilés à ceux que nous rapportons.

11 est clair que si à la suite de ces- accidents on avait constaté d’une façon bien nette à l’autopsie une perforation du poumon, cette explication prendrait une trèsgrande probabilité. Dans l’un des deux cas de mort (obs. 2), la perforation n’a pas été recherchée ;, dans l’autre qui nous est personnelle,; aucune perforation n’a pu être trou vée.

On voit par cette discussion,, que l’hypothèse de la perforation spontanée n’est rien moins que démontrée. Nous y reviendrons du reste dans nos conclusions.

3 e explication. — Le liquide restant, dans; la plèvre serait résorbé par le poumon, et passant à travers les parois alvéolaires cheminerait dans les bronches pour être rejeté.

Quoique à peine formulée par les auteurs, cette opinion qui paraît très-rationnelle demande à être discutée sérieusement. Voyons donc par quel mécanisme on pourrait expliquer le passage du liquide dans la trachée sans lésion du poumon, et nous montrerons en même temps comment la physiologie pourrait venir à notFe aide.

Etablissons d'abord ce fait que la plèvre absorbe : M. Béclard, dans son article Absorption , du Dictionnaire

encyclopédique (3), s exprime ainsi : «La lenteur de la résorption des liquides anormalement épanchés dans les cavités séreuses chez l’homme ne peut en aucune façon donner l’idée de ce qui se passe chez un animal bien portant auquel on injecte un liquide dans un sac séreux. Ce liquide disparaît promptement, et il est probable q ue si l’expérience pouvait être tentée chez l’homme physiologique, il en serait de même.

a Lorsqu’on injecte un demi-litre d’eau dans les plèvres ou dans le péritoine d’un rchien, au bout de quelques heures cette eau a disparu. Les plèvres s’en débarrassent plus rapidement que le péritoine, probablement à cause du voisinage des poumons, organes exceptionnellement vasculaires.»

Magendie avait fait des expériences très-probantes avec des liquides de diverses natures et arrivait à la même conclusion.

Donc, la plèvre absorbe le liquide placé dans sa cavité, et c’est probablement à cause du voisinage du poumon.

Mais pourquoi ce phénomène ne se produit-il pas quand l’épancbemen t exi ste ?

D’abord parce que la cause qui a produit le liquide persiste encore, ensuite parce que le poumon étant refoulé par l’épanchement, les vésicules étant aplaties, les vaisseaux sont imperméables et la résorption est impossible ; mais que sous l’influence de la soustraction du liquide, le poumon se déplisse, les vaisseaux redeviennent perméables et le liquide pourra être résorbé assez rapidement.

On comprend, en suivant ainsi le phénomène pas à

(1) Dictionnaire encyclopédique des sciences-médicales. P. 229.

if/r*-

pas, que cette résorption puisse avoir lieu, au moins dans certains cas, lorsque la plèvre pulmonaire nest pas trop épaissie par les fausses membrane?.

On peut admettre même à la rigueur que le liquide trouve dans cette circulation nouvellement établie et dont la tension doit être faible, une cause adjuvante de résorption ; mais comment expliquer alors la suite du phénomène, c’est-à-dire le passage du liquide dans les vésicules pulmonaires et de là dans les bronches?

Ici, l’explication est impossible. De quelque façon qu’on interprète l’anatomie du poumon, la physiologie de l’absorption et de la circulation combinées, on n’arrive qu’à cette conclusion : c'est que le liquide passe dans les vaisseaux et est entraîné dans la circulation générale. L’absorption se ferait donc, dans ce cas, comme celle des liquides par les veines des villosités intestinales.

On pourrait peut-être admettre qu’une certaine quantité passant entre les mailles des vaisseaux serait reçue directement dans les vésicules.

Mais alors, en vertu de quelle force et par quel mécanisme?

Pourquoi le phénomène ne se produirait-il pas chaque fois que le poumon se trouve dans des conditions analogues, et le cas est fréquent?

Autant de questions que nous ne pouvons résoudre et qui nous forcent à rejeter cette explication.

Le fait de M. Behier, qui seul pourrait être favorable à celte hypothèse à cause de la diminution du liquide du côté opposé à la thoracentèse pendant que se produis,ntl expectoration, peut recevoir, selon nous, une autre interprétation. ’ »,

En effet , cette diminution du liquide du côté opposé à la thoracentèse n’a été signalée qu’après la première ponction; de plus, elle n’a été réellement indiquée que le lendemain matin, vingt-quatre heures après l’opération. Par conséquent, comme nous l’avons dit plus haut, le liquide a pu être résorbé simplement sans qu’on ait le droit de faire intervenir l’expectoration.

Il s’agit, en effet, d’un hydrothorax sous l’influence d’une affection du cœur; or, on sait combien ces épanchements sont soumis aux variations de pression vasculaire, souvent brusques, que produit un changement dans la tension du système circulatoire. Nous savons aussi que la saignée, les vésicatoires, les purgatifs drastiques ont une grande influence sur l’abondance de ces épanchements purement mécaniques.

Déplus, nous voyons dans l’observation de M. Béhier, la soustraction de 800 grammes de liquide par la thoracentèse et de la même quantité par l’expectoration, produire une dépression du système circulatoire bien capable d’expliquer la résorption du liquide du côté opposé; ajoutons encore qu’on indique nettement la disparition ou au moins la diminution de l’anasarque à la suite de cette ponction.

Toutes ces raisons nous font rejeter cette troisième explication.

jioiiamlqxt? sliao.-isinjüi & ineàaol mon h

4 B explication. — M. Hérard, dans une des séances de

l’Académie de médecine (1), en parlant de cet accident,

s exprime arnsi :

-oi,] sa aup kUihnoq eaéjqaoB'iodi d'& oaoqqo sipoub

ÎBüll

(1' Bulletin de l’Académie de médecine. Séance du 30 juillet 1872. P.7S9.

« On pourrait peut-être expliquer le fait de M. Béhier de la manière suivante : quand le poumon a été longtemps comprimé par un - épanchement, au moment où, par suite de l’expulsion du liquide, il reprend ses dimensions normales, il se fait dans cet organe une sorte de poussée séreuse ou séro-sanguine qui peut donner naissance à une certaine quantité de sérosité : c est cette sérosité qui est expulsée par les bronches. » Ainsi il a vu plusieurs fois des malades ponctionnés, et chez qui on ne constatait plus de traces d’épanchement, rendre* une demi-heure ou une heure après l’opération, 500 ou 1000 grammes d’un liquide qui certainement ne venait pas des plèvres; il croit que dans ce cas, le liquide est produit par un afflux du sang dans le poumon et ne résulte pas d’une perforation de cet organe.

dette explication énoncée d’une façon si claire par M. üérard est certainement ©elle qui paraît la plus rationnelle, surtout pour ceux qui ont été témoins d’un cas d’expectoration bien caractérisé : cette hypothèse devient de plus en plus certaine, quand on tient compte de l’époque à laquelle l’expectoration commence et de la façon dont elle se produit.

Pinault, qui le premier signale des faits de cette nature, non-seulement donne déjà cette explication, mais de plus, il croit le phénomène favorable à la résorption du liquide à cause de la détente de la tension artérielle.

M. Moutard-Martin, qui a bien voulu nous donner 1 observation 9, admet la même interprétation,

4 Mais avant d’admettre cette opinion, quelque séduisanté qu’elle soit, il faut voir si cette transsudation de liquide albumineux, à travers la paroi alvéolaire, est

explicable par la physiologie et les phénomènes pathologiques.

Tous les auteurs qui ont pratiqué la section des deux pneumogastriques, ont noté dans la plupart des. cas, un phénomène qui peut servir à appuyer cette dernière explication» Il s’agit de l’accumulation de sérosité dans les bronches et même de son expulsion par la bouche, après la section des deux vagues.

Yoici comment Longet (1), dans son traité de physiologie, s’exprime à ce sujet : « Beaucoup d’observateurs, ayant eu occasion de couper les nerfs pneumogastriques, ont reconnu, après la mort, la présence d’un épanchement éeumeux dans les bronches et d’un engorgement sanguin du tissu pulmonaire. »

Il renvoie ensuite, pour l’étude plus approfondie de ees faits, à son livre de physiologie du système nerveux (2).

Dans celui-ci, il insiste sur les deux produits de secrétion qu’on rencontre dans les bronches à la suite de la section des vagues. L’un n’est que du mucus bronchique; l’autre, le plus abondant, est de la, sérosité, résultat d e i’opératio o.

Plus loin, il ajoute (page 304) :

« L’accroissement anormal du fluide bronchique provient, selon nous, non pas surtout de la suppression ou de l’oblitération partielle; de leurs voies éliminatoires, mais de ce que, aux mucosités vient s’adjoindre de la sérosité anormalement exhalée, par suite de la gêne qu’éprouve la circulation pulmonaire et de la

(1) Longet. Traité de physiologie, 1869. T. III. P. 839 .

(2) Longet. Traité d’anat. et.phys. du syst. nerveux. T. II. P. 362.

congestion passive que cette gêne occasionne. Du reste, nous avons déjà fait observer que de la sérosité se produit également dans les autres parties du corps soumises aux mêmes conditions pathologiques. »

Claude Bernard (1) parle aussi de la congestion pulmonaire et du liquide accumulé dans les bronches.

Nous pourrions multiplier les citations et les opinions des auteurs, mais toutes arrivent au même résultat.

Ainsi, un premier fait établi est celui de l’hypersécrétion d’un liquide séreux dans les alvéoles pulmonaires et les bronches, par paralysie probable des vaisseaux après la section des pneumogastriques (hyperémie, névro-paralytique de Schiff). Il est bon d’ajouter que ce résultat n’existe pas dans tous les cas chez les chiens adultes. Il paraît survenir plus fréquemment chez les chiens très-jeunes (après l’ouverture préalable de la trachée) ; Claude Bernard et Longet insistent beaucoup sur ces différences.

Si nous ouvrons les deux traités de pathologie les plus récents, ceux dans lesquels les auteurs ont le mieux fait concorder les phénomènes pathologiques avec la physiologie normale, nous trouvons des passages remarquables se rapportant à notre sujet.

Laissons d’abord parler Niemeyer (2). Après avoir divisé les hyperémies du poumon en actives et passives, il ajoute :

« Nous avons vuque legonfïement et l’imbibition des muqueuses, que la sécrétion augmentée et modifiée

( 1 ) Cl. Berngrd. Cours de médecine du Collège de veux, 1858. T. II. P. 3S2.

(2) Niemeyer. Eléments de pathologie et de th Colmannet Sengel,'1865. T. I. P. 129 ,

France.

Syst. nerlue. Trad.

qui s’y trouve, sont les suites constantes de F hyperémie de ces organes. Les mêmes phénomènes s’observent dans tous les cas d’hyperémie considérable des alvéoles : ici aussi, les parois gonflent, deviennent plus humides, plus imbibées, mais la sécrétion ou pour mieux dire, la transsudation, qui se produit en même temps dans les alvéoles, se distingue de celle de la muqueuse bronchique, en ce qu’elle est liquidée t séreuse. »

« Si l’on pense que les glandes muqueuses deviennent plus rares dans les petites bronches et qu’elles manquent dans les alvéoles, où un épithélium incomplet et pavimenteux couvre seul la membrane amorphe; on comprendra que la sécrétion des alvéoles doit nécessairement se distinguer de celle de la muqueuse bronchique.

« Tandis que dans d’autres organes, on désigne par œdème, une transsudation séreuse dans l’intérieur des tissus seulement, on entend par œdème ‘pulmonaire , les ’ seuls cas où le produit transsudé dans les mailles des parois, est associé à un exsudât sur les surfaces libres, c’est-à-dire à un épanchement dans les alvéoles. »

Cette citation de Niemeyer, quoique un peu longue, nous fait voir que cet auteur formule bien nettement la physiologie pathologique de l’œdème pulmonaire, avec sortie d’un liquide séreux par transsudation dans les alvéoles.

Quand il parle ensuite des symptômes de ces hyperémies, il a soin de montrer qu’il est impossible de différencier ceux de l’œdème passif de ceux del’hyperémie active. Puis en parlant (page 133) des crachats caractéristiques de ces affections, il ajoute :

« Il n’arrive jamais ou il est très-rare, qu’une sécrétion d’une nature aussi liquide soit éliminée seulement

Terrillon. 6

parla muqueuse des bronches, et c’est avec raison qu on a considéré comme d’un mauvais pronostic une expectoration abondante, liquide, transparente, lorsqu elle remplace les crachats visqueux et rares des malades atteints de pleurésie. »

M. Jaccoud, à l’exemple de Niemeyer, rapproche l’œdème de l’hyperémie ou congestion, qu elle soit active ou passive ; et il dit ensuite :

« Constitué par un exsudât séreux dans les parois et à la surface libre des alvéoles, l’œdème est la suite constante et nécessaire de toute congestion pulmonaire d’une certaine durée ; il a donc pour cause toutes les formes de l’hyperémie (active ou passive) qui viennent d’être énumérées, mais elles ne les produisent pas toutes avec la même intensité. Les fluxions collatérales et les stases sont de beaucoup les plus puissantes. »

On peut faire rentrer dans les congestions pulmonaires indiquées par ces auteurs, celle qui est consignée dans l’observation suivante que nous devons à l’obligeance de MM. Bucquoy et Brouardel.