C. — L'innervation périnéale

Nous serons volontairement très bref à ce sujet. Nerfs moteurs et sensitifs du périnée, du vagin, de la vulve, sont des neris Cérébro-spinaux venus des plexus lombaires, sacro-

coxygiens, sacrés, honteux ou génital. Nous renvoyons aux thèses de Baudon [8] et de Giraud [39], qui font un exposé détaillé de cette innervation.

Nous voulons insister sur la seule notion utile à notre travail : du plexus hypogastrique inférieur se détachent des fibres végétatives qui aboutissent au vagin, à la vulve et à tous les muscles du plancher périnéal (Javyle [55 |).

Il. — Des voies végétatives centripètes de l’utérus dans les phénomènes douloureux de l’accouchement.

Les voies végétatives centripètes de l'utérus ont très probablement un rôle important dans la perception des douleurs de l’accouchement.

Les douleurs de l’enfantement sont d’une qualité parliculière et possèdent une topographie spéciale.

La douleur est périodique. Elle apparaît au moment des contractions utérines, mais avec un certain retard; de même. elle disparaît avant la fin des contractions. C’est pourquoi ï est généralement admis que son apparition et sa disparition chez une même femme sont conditionnées par une intensité déterminée de la contraction utérine : « l'intensitéseuil » ou « abscisse de la douleur » (Demelin [28/}).

La topographie des douleurs est particulière. En général, toutes les femmes, à des degrés variables, souffrent dans les régions sus-inguinales et sus-pubienne. Mais souvent les femmes accusent aussi des douleurs dans les régions abdominale, lombaire ou sacrée. Il est difficile de préciser, la plupart du temps, le siège exact de ces douleurs : l'attention et l’appréhension de la parturiente sont tendues vers les localisations douloureuses dominantes, et ce sont les seules qu'elles signalent. En dépit de divergences d'opinion entre les différents auteurs, on admet généralement que la douleur peut avoir pour origine soit le corps utérin, soit le col utérin (Tarnier).

Les territoires auxquels les femmes rapportent leurs dou-

leurs sont ceux des perforants antérieur et postérieur correspondant à D,,, L,, L,, d’une part; A SMS MES d'autre part (Aburel [2-3}). Nous admettrons avec Aburel le schéma suivant : l'incitation dolorigène, sans préjuger de sa nature, est transmise par des voies végétatives centripètes; elle est rapportée par la parturiente aux territoires des neris perforants des dermatomes correspondants, grâce à des neurones médullaires d'association. Les douleurs hautes auraient pour origine le corps utérin, les douleurs basses le col utérin.

Enfin, Aburel distingue deux voies végétatives centripètes : l’une utéro-lombaire, l’autre utéro-sacrée. Nous allons chercher à préciser le rôle, le trajet et les relais, s’il y a lieu, la nature biologique des fibres végétatives qui constituent ces deux voies.

A La voie utéro-lombaire.

Son rôle. — Les résultats des infiltrations anesthésiques de la chaîne latéro-vertébrale concordent sensiblement suivant les auteurs. Quelle que soit la technique employée, il semble bien que la solution anesthésique atteigne les gan. glions latéro-vertébraux de L, à D,,. Quels sont les effets de cette manœuvre ? Aburel [4], Geisendorff [38], Pigeaud (90-917, parlent d’analgésie complète. Les statistiques de de Bellefroid [25], Baudon [8], Varache [100], Snoeck et Rocmans [98], oscillent de 80 à 88 % d’analgésies, sinon complètes, du moins satisfaisantes. Mais tous les auteurs admettent, dans 100 p. 100 des cas, l'abolition totale des douleurs hautes d’origine corporéale.

L'infiltration du nerf pré-sacré est délicate et peu pratiquée (Baudon [8}, Snoeck et Rocmans [98]), car elle n’est plus réalisable dès que le pôle fœtal plonge dans l’excavation. Nous n'avons pu trouver de résultats suffisamment nombreux et probants pour être utiles à notre travail.

L'opération de Cotte (section du nerf pré-sacré) devrait donner des résultats sensiblement identiques à la méthode de Pigeaud. En fait, si l’opération est récente, les douleurs

de l'accouchement sont abolies, atténuées ou d'apparition tardive (Casalta [18], de Bellefroid [25]); quand elles existent, elles sont basses, elles semblent pouvoir être rapportées au col et à la distension vulvo-vaginale. Si l'opération. est ancienne, l’analgésie est très imparfaite, mais la majorité des auteurs attribue ce fait au développement des suppléances (Baudon [8], Snoeck et Rocmans [981).

Ainsi, il semble que la section physiologique (méthode de Pigeaud) où anatomique (opération de Cotte récente) de la voie utéro-lombaire abolit les douleurs hautes, dont le point de départ est le corps utérin dans tous les cas, et, de façon totale, mais plus souvent partielle, les douleurs basses partant du col utérin. La voie utéro-lombaire (plexus pelvipérinéal, nerfs hypogastriques, nerf présacré, chaîne latérovertébrale lombaire) réunirait donc toutes les voies douloureuses du corps utérin et une partie des voies douloureuses du col utérin.

La voie utéro-lombaire comprend-elle des relais ? — À priori, elle n'a pas de relais s’il s’agit d’une voie végétative centripète, comme nous l’avons exposé dans les généralités. Un certain nombre de faits peuvent étayer cette proposition.

L'analgésie par infiltration du plexus pelvi-périnéal est fort inconstante. Or, malgré la diffusion habituelle de ce plexus (les solutions anesthésiques étant beaucoup plus actives sur les neurones et sur les synapses que sur les axones), si la majorité des voies douloureuses de l'accouchement y présentait des relais, cette méthode devrait donner une analgésie beaucoup plus nette, et, en aucun cas, une analgésie nulle, comme les auteurs le constatent dans le tiers des cas. Ce fait important est en faveur d’une traversée directe sans relais du plexus pelvi-périnéal par les voies végétatives douloureuses de l’accouchement, si l’on pense qu’en fait toutes les voies végétatives de l'utérus, à peu de chose près, tra-

versent ce plexus pelvi-périnéal.