TUMEURS FIBREUSES DE LA RÉTINE

Jusqu’à ces derniers temps on a confondu, sous la dénomination de cancer, la plupart des tumeurs qu’on observe dans le fond de l’œil.

En 1856 nous avons publié, dans la Gazelle des hôpilaiix , une observation qui a été reproduite dans la 4® édition de l’ouvrage de Mackenzie, et qui présente un cas assez curieux de tumeur fibreuse de la rétine : l’examen microscopique de la tumeur a été fait par M. Desanneaux, interne des hôpitaux, et vérifié par M. le D’’ Hairon, professeur à l’IIniversilé de Louvain.

Voici l’observation :

Un homme de 79 ans, d’une eonslilulion faible et d’un tempérament lymphatique, est admis, comme aliéné, à l’hospice de Bicélre, dans le service de M. Moreau (de Tours), le l*’’’ août 1856. 11 meurt le 10, à dix heures du matin, et son corps est immédiatement transporté à l’amphithéâtre.

Vingt-quatre heures après la mort, on peut constater les lésions suivantes : L’œil droit est sain ; l’œil gauche offre d’une manière générale, à l’aspect extérieur, quelque chose de terne, d'opaque. La convexité de la cornée est à l’état physiologique; aucune déformation, aucune tache ne s’y fait remarquer. Lu regardant de côté le globe oculaire, on voit la chambre antérieure considérablement diminuée , selon le diamètre antéro-postérieur. La face postérieure de la cornée est saine ; pas de synéebie antérieure. L’iris présente la teinte, verdâtre particulière à l’inllammation ebronique de ce diaphragme. La pupille est complètement oblitérée. On incise transversalement l’iris dans toute sa largeur, avec

les plus grandes précautions, de peur d’atteindre la capsule; malheureusement on ne peut arriver à ce but, par suite d’adhérences intimes multipliées entre la face antérieure de la capsule et la face postérieure de la membrane (synéchie postérieure). Une pression légère, opérée avec les doigts sur le globe oculaire , fait sortir le cristallin par l’ouverture pratiquée à l’iris. Cette lentille, opaque à sa périphérie, offre à son centre une dureté remarquable et une opacité non moins grande, signes non équivoques de cataracte mixte.

11 est difficile de constater l’état du corps vitré, mais il est extrêmement probable qu’il y avait synchysis étincelant , car la portion qui touche à la rétine offre une grande quantité de cristaux de cholestérine faciles à reconnaître avec le microscope.

Voici maintenant quel était l’état de la membrane rétinienne : à la face antérieure est une tumeur d’un blanc sale, dure au toucher comme du cartilage ; sa forme est pyramidale, son sommet est tourné en avant, sa base tournée en arrière; le volume de cette base offre en hauteur 5 millimètres, et en largeur 10 millimètres. Une ligne, menée du sommet au centre de la base , présente une longueur de 11 millimètres; elle est située immédiatement en dedans et un peu en bas de la papille du nerf optique, qu’elle envahit en outre complètement sans la dépasser en dehors. Très-intimement adhérente à la rétine, avec laquelle elle fait corps, elle s’avance jusqu’aux insertions antérieures de cette membrane. La moitié externe de la rétine est décollée de la choroïde et repliée au devant de la tumeur. La choroïde est entièrement saine par sa face externe, elle adhère fortement avec la rétine au niveau de la tumeur, et, dans toute l’étendue de cette tumeur, offre un épaississement très-remarquable de 2 millimètres au moins et une coloration grisâtre ; elle ne peut être séparée que par déchirement.

L’examen microscopique de la tumeur est fait par M. Desanneaux, interne du service de M. Després, et très-familier avec les recherches microscopiques. Eu voici le résultat décrit par lui-même : «Comme élément de cette tumeur, j’ai trouvé un tissu fibreux sous forme de petits faisceaux larges de 1 millimètre, solidement unis entre eux par de la matière amorphe, transparents, et ne se décomposant nettement en fibrilles que sur les bords. Entre ses faisceaux, étaient irrégulièrement disséminées des myélocytes entièrement analogues à ceux qui entrent dans la structure de la rétine à l’état sain, assez nombreux pour représenter le dixième environ de la masse totale de la tumeur; ils affectaient la forme de noyaux ovoïdes de fi millimètres, sans nucléoles, mais remplis en partie de très-fines granulations élémentaires. Enfin la tumeur renfermait encore une quantité considérable de larges cristaux de cholestérine. Je n’y ai pas trouvé de

vaisseaux. »

L’année suivante, 1857, en examinant à l’ophlhalmoscope un vieillard de Bicêtre, je tus frappé de voir, vers la partie interne de l’équateur de l’œil droit, une tumeur d’une coloration sale, paraissant siéger sur la rétine et présentant à peu près les mêmes dimensions que celle dont nous venons de parler. Ce vieillard était affecté de strabisme convergent; l’œil gauche fermé, il voyait en haut, en bas et en dedans, mais ne distinguait rien en dehors; il ne pouvait que très-peu diriger l’œil droit de ce dernier côté; cette gêne dans le mouvement du globe était due à un tissu cicatriciel formé sur le trajet du tendon du muscle droit interne, à la suite de trois opérations successives de ténotomie pratiquées sans résultat. Le malade mourut; j’étais absent k l’époque de sa mort, et j’ai vivevement regretté de n’avoir pu m’assurer de la nature de la tumeur.

On peut cependant tirer un utile enseignement de cette observation : c’est la nécessité de bien explorer le fond de l’œil avant de se décider à pratiquer la ténotomie dans les cas de strabisme. Celte opération avait été tout à fait inutile dans l’exemple que nous citons : en effet, avant la formation du tissu cicatriciel, le muscle droit externe n’était nullement paralysé , et le malade disait que lorsqu’il fermait l’œil gauche, il sentait que son œil droit était attiré en dehors : pour accommoder son œil, il le ramenait toujours en dedans.

Le strabisme acquis n’est d’ailleurs pas aussi rare qu’on pourrait le croire; il peut être consécutif à une altération de la choroïde, à une anesthésie partielle de la rétine, à une insertion anormale du nerf optique, enfin à une tumeur ou à un encéphaloïde de la réline.

DE l’ossification APPARENTE DE LA RÉTINE.

A la suite de phlegmasiesde longue durée des membranes oculaires, et principalement de la choroïde, à la suite d’une lésion traumatique, il se dépose, entre la rétine et la choroïde , des produits inflammatoires, qui subissent diverses transformations, et peuvent se métamorphoser en cartilage ou en tissu osseux. La membrane sen-

silive éprouve conséculivement des altérations plus ou moins graves. Tantôt elle se détache simplement de la choroïde, comme l’a observé M. le professeur Cloquet (4® édition de Mackenzie, page 219) ; tantôt elle se replie sur elle-même. Panizza, en examinant l’œil d’un homme de 60 ans, qui avait perdu la vue à la suite d’une ophthalmie interne, trouva, entre la choroïde et la rétine, une couche blanche, dure, d’une ligue à peu près d’épaisseur; cette couche était formée de substance calcaire: la rétine était rassemblée sur elle-même. D’autres fois cette membrane est complètement détruite. Enfin elle peut se transformer en tissu fibreux, ainsi que nous le montrel’observation d’exsudat syphilitique que nous avons rapportée plus haut.

Cette disparition ou cette transformation fibreuse, compliquée de la métamorphose des produits morbides en cartilages ou en os , a fait croire à l’ossification de la rétine. Presque tous les auteurs décrivent cette dernière affection, et M. le professeur Nélaton a bien voulu me faire part d’un cas de ce genre qu’il a observé récemment, et qui, je crois, se rapporte aux lésions dont nous venons de parler.

Mise en doute par Mackenzie, l’ossification de la rétine est niée d’une façon absolue par Carion, Panizza, MM. FoUin et Bader. Nous partageons tout à fait leur opinion; ce que l’on a pris pour la rétine ossifiée, c’étaient les produits inflammatoires transformés en tissu osseux; la rétine avait disparu.

A l’appui de cette manière de voir, nous rapporterons deux faits intéressants que nous avons rencontrés au musée de l’hôpital ophthalmique de Londres. Dans le premier cas, les produits morbides n’ont subi encore que la transformation cartilagineuse.

B àjjé de 68 ans, homme robuste, vit, il y a huit ans, de l’œil droit, des

lumières colorées comme l’arc-en-ciel. Il en fut ainsi pendant six mois, puis l’œil s’enflamma spontanément. Cet état dura quatre mois , et le malade perdit la vue. Six mois après, l’œil gauche suivit la même marche. Le globe de l’œil a été présenté au musée par IM. le D’’ Buller, ehirurgien des ateliers de Larabeth.

État des yeux avant l'excision. — OEil gauche. Intérieur normal; seulement le

cristallia est opaque et la pupille fixe, de grandeur moyenne ; la lumière n’est pas perçue.

OEil droit. La lumière n’est pas perçue; l’extérieur du globe est normal, seulement la cornée est opaque et grise. La forme et la tension de l’œil sont normales. Le nerf optique paraît sain ; une portion de la sclérotique et de la choroïde a été laissée autour du nerf optique ; ou a laissé une autre portion de l'ora serrata en avant, le reste a été enlevé. Il s’écoule de l’œil un liquide jaune, transparent, visqueux. La sclérotique a son épaisseur normale; elle est eu contact avec la choroïde. La surface externe de celle-ci est d’un brun foncé ; à sa surface interne, adhère une substance d’un blanc bleuâtre, de consistance cartilagineuse, plus épaisse près des parois ciliaires. De nombreux filaments de cette même substance sont épars et adhèrent à une masse blanchâtre, inégale, d’apparence fibreuse , en forme d’entonnoir, s’étendant à tout l’espace borné par la choroïde, et adhérant à l’entrée du nerf optique et à Vora serrata. La cavité de cette rétine détachée, reste de l’espace autrefois occupé par le corps vitré, est remplie par un liquide jaunâtre.

On avait d’abord mis la préparation dans de la glycérine qui la rendit trop transparente : on la |>laça dans un mélange d’eau et de naphte qui lui rendit son aspect naturel.

La substance blanchâtre (du cartilage) et la surface interne de la choroïde peuvent être vues sur la préparation ; du pigment adhère à cette subtance là où la choroïde a été coupée.

On a enlevé la plus grande partie de la sclérotique et de la choroïde, et le globe est suspendu à l’entrée du nerf optique.

Examen microscopique. Le liquide retiré de l’espace compris entre la choroïde et la rétine décollée ne donne pas de dépôt à l’ébullition, mais répand une forte odeur de corne brûlée à l’évaporation. Des globules de térébenthine surnagent. Il n’y a pas de cause de dépôt jaunâtre en dehors du liquide transparent : le dépôt n’a pas de structure distincte.

Le nerf optique paraît de grandeur normale; il est jaunâtre, transparent. Une grande quantité de pigment est déposée dans le tissu cellulaire qui entoure les faisceaux nerveux. Les dépôts cartilagineux sur la face interne de la choroïde et la face externe de la rétine sont un intéressant échantillon des changements de tissu qui précèdent l’ossification.

Dans l’observation suivante, il s’agit d’une ossification véritable.

Alexandre B malade du D'’ Bowmann, âgé de 57 ans, avait joui d’une bonne

sanlé jusqu’à II y a trois ans. 4 cette époque, il commença à s’enrhumer, à tousser, et s’alita à plusieurs reprises pour une bronchite chronique accompagnée de palpitations. II est devenu plus faible dans ces derniers temps et a d’abondantes expectorations.

Ses yeux avaient toujours été très-sains. Il y a quinze ans, il ressentit dans l’œil gauche des douleurs accompagnées de trouble dans la vision. Cet état dura trois mois, puis le malade ne put, de cet œil, que compter les doigts. Depuis, à peu près tous les deux ans , survinrent des attaques dont la durée varia de deux à six semaines. Après chaque attaque, la vue devenait plus mauvaise. Pendant quinze mois, la perce|)tion de la lumière a été impossible de l’œil gauche; celui-ci s’en- Hammait chaque fois qu’il prenait froid. L’œil droit suivit les mêmes phases, mais à un degré moindre. 11 eut le même nombre d’attaques; elles commençaient d’ordinaire une semaine après celles de l’œil gauche. 11 y eut toujours moins d’inflammation et de douleur de l’œ'il droit , avec lequel le malade peut compter les doigts quand ils sont très-rapprochés.

On fit l’excision de l’œil gauche et la ligature de l’iris de l’œil droit.

Èlat dca yeux avant l’excision. — OEil droit. Le malade voit l’ombre des objets éloignés et compte les doigts de très-|)rès ; la tension est plus considérable qu’à l’état normal ; la sclérotique est d’un blanc sale , les vaisseaux ciliaires considérables, la rétine très-injectée; la cornée inégale et vasculaire , sa portion centrale brumeuse; l’iris, bleuâtre, décoloré; la pupille immobile, de grandeur moyenne, comme tirée de haut en bas.

OEil gauche. Nulle perception de la lumière; tension et forme normales; conjonctive et région ciliaire congestionnées; cornée inégale, ulcérée et transparente en certains points; chambre antérieure petite; iris bleu, décoloré; papille fixe, petite et tirée en bas.

État des yeux après l'excision. Une semaine après l’opération, la douleur avait cessé. Le malade reconnaît les petits objets. La conjonctive et la sclérotique sont congestionnées ; la cornée inégale, vasculaire, avec un léger dépôt crayeux ; chambre antérieure normale; iris bleu, décoloré; pupille noire et fixe et tirée en bas.

Le globe est un peu mou dans la région ciliaire. On sent le bord irrégulier d’une substance dure sous la sclérotique : cette substance s’étend en arrière. La forme du globe parait normale. On n’a pas examiné les parties situées en avant des parois ciliaires. Le nerf optique paraît plus petit que d’ordinaire et d’une couleur grisâtre. On a excisé une |)ortion de la sclérotique derrière la région ciliaire et près du bord de la substance dure. La surface externe de la choroïde paraît normale; les îlots de pigment sont bien marqués; on sent une substance dure

attachée à la surface ’mterue. Ou a excisé une partie de la choroïde au bord de cette substance; il s’écoula du globe un li(|uide jaunâtre et transparent. On a enlevé de larges portions de la sclérotique, de la choroïde et de celle substance. La sclérotique est un peu plus mince que d’habitude; elle est eu contact avec la choroïde. A la surface rétinienne de la choroïde, adhère une substance blanchâtre, de l’os, d’une épaisseur considérable, qui se termine, près de l’ora serrata , par une ligne irrégulière et abrupte. La choroïde, au delà de cette ligne et vers les parois ciliaires, est parsemée de petits granules blancs. Une masse blanchâtre, la rétine détachée, est suspendue dans l’espace borné par l’os; elle adhère à la papille et à Vora serrata,

La préparation a été conservée dans l’alcool ; on peut y voir l’épaisseur de l’os et ses rapports avec le reste du globe ; on distingue aussi une masse blanchâtre qui se trouve le long du bord de l’os.

Examen microscopique. Entre l’os et la rétine détachée, liquide transparent et corpuscules sanguins; tissus membraneux remplis d’une épaisse quantité de granules transparents.

Pigment très-abondant dans la choroïde ; la couche pigmentaire paraît d’un brun foncé et irrégulière; la face interne ou rétinienne de la choroïde est parsemée de granules blancs enclavés dans une membrane grisâtre, lisse , qui adhère à la choroïde. On n’aperçoit ni ces granules ni cette membrane sur la choroïde dépouillée de la production osseuse ; la choroïde, séparée de celle-ci, ne change |)as dans l’acide acétique pur. Depuis la membrane blanchâtre et lisse qui adhère à la surface interne de la rétine, là où celle-ci n’est pas en rapport avec l’os, la membrane est parsemée de petits granules blancs.

On trouve des amas de granules de phosphate de chaux entourés de tissu fibreux, et des granules isolés répandus sur le tissu membraneux lisse. Après l’addition d’acide acétique, les granules ont disparu sans production de bulles d’air, et le tissu fibreux est devenu un peu plus transparent.

La rétine détachée est transparente; on voit au travers d’elle le cristallin blanc et opaque et ce qui reste du corps vitré.

J’ai étudié ces pièces avec beaucoup de soin ; j’ai vu d’une manière évidente que la rétine ne participait pas à la transformation cartilagineuse ou osseuse ; cette transformation portait sur les produits inflammatoires situés entre la rétine et la choroïde.

Le corps vitré participe quelquefois à l’altération. Si l’on fait alors une coupe transversale du globe et qu’on retire l’humeur vitrée, en

frajîpant le fond de l’œil avec un stylel, on éprouve une sensation particulière produite par la résistance d’un corps dur, qui n’est autre chose que l’ossification des produits inflammatoires.

En résumé, d’après les diverses observations que nous avons citées, nous pensons que l’ossification n’atteint jamais la rétine.