ALTÉRATIONS DE LA PAPILLE DU NERF OPTIQUE

En décrivant les altéralions de la réline , nous avons dit que la papille participe à ces altérations.

Cependant celle-ci se présente quelquefois sous des aspects variés que nous devons étudier à part, bien que la rétine ne soit pas étrangère à la maladie.

La papille peut ne pas occuper dans le fond de l’œil sa position habituelle ; cet étal est désigné sous le nom d' insertion anormale du nerf optique.

Consécutivement «à certaines affections, les amauroses intra-oculaires ou extra-oculaires par exemple, elle éprouve quelquefois des modifications qui portent sur sa forme, son étendue, sa coloration ; elle peut s’enfoncer ou s’effacer pour être remplacée par une cupule ; elle peut être le siège d’une infiltration ou enfin s’atrophier.

Nous décrirons sommairement ces altérations.

Insertion anormale du nerf optique.

Lorsque celle anomalie exisle-dans un œil, on doit, pour découvrir la papille à l’aide de l’ophlhalmoscope, faii'e prendre à l’axe optique une direction différente de celle que nous avons recommandé de donner dans l’examen ordinaire.

Nous avons parlé, en étudiant la papille physiologique, de cet amaurotique que nous avons observé dans le service de M. FoUin, et dont la papille échappa à l’ophthalmoscope au premier examen et ne se montra qu’après que nous eûmes donné différentes directions à l’organe visuel.

Cette anomalie s’observe très-rarement; les personnes qui en sont atteintes se plaignent d’un affaiblissement de la vue, et sont affectées de strabisme.

Cet affaiblissement de la vue ne dépend pas de l’impuissance de la réline; l’usage de verres convexes améliore en effet considérablement cet étal, et rend en même temps plus évidente la déviation de l’axe optique.

Un jeune homme de 22 ans vient consulter M. de Graefe, et se plaint d’une faiblesse de l’œil droit qui lui permet à peine de lire les gros caractères. Comme les verres convexes augmentaient considérablement la faculté de distinguer les gros objets, que rien d’anormal ne se montrait soit à l’extérieur, soit à l’intérieur de l’œil, que l’axe visuel était incertain, et que le jeune homme ne pouvait préciser l’époque de son mal , M. de Graefe pensa avoir affaire à une faiblesse de la vue, et recommanda au malade d’exercer séparément son œil en employant les verres convexes, qui paraissaient le mieux convenir. En effet, au bout de quelque temps, celui-ci pouvait lire sans lunettes un petit caractère d’impression ; mais, plus la vision s’améliorait, plus aussi devenait évidente la déviation de l’axe visuel droit. [Annales (T oculistique, 1855, p. 43.)

M. de Graefe, en examinant l’œil à l’ophthalmoscope, découvrit une insertion anormale du nerf optique.

Le seul traitement qu’on puisse employer dans cette affection consiste dans l’usage de verres convexes.

Enfoncement de la papille.

La papille occupe, à l’état physiologique , le même plan que la rétine, et les vaisseaux qui en émanent se distribuent dans la membrane sensitive, sans présenter ni courbure ni déviation. Dans les affections glaucomaleuses par suite de la pression intra-octilaire , et dans certaines amauroses cérébrales anciennes par suite de l’atrophie des éléments du nerf optique, la papille est repoussée en arrière, est enfoncée, et les vaisseaux , après l’avoir traversée, sont obligés, pour gagner la rétine, de se courber.

Cet enfoncement de la papille et celte courbure des vaisseaux se

voient très-bien, à rophlhalmoscope , chez les individus affectés de glaucome ; c’est un signe précieux, dans le diagnostic de cette affection, à ajouter aux symptômes extérieurs, tels que la distension et la dureté du globe , l’engorgement et la disposition sinueuse des vaisseaux sous-conjonctivaux, la perte partielle de la sensibilité cornéale, la dilatation et l’immobilité de la pupille. L’ophlhalmoscope montre encore un phénomène bien important, qui, pour M. de Graefe, est le signe pathognomonique des affections glaucomateuses : c’est le pouls veineux et le pouls artériel spontané.

Dans la première période du glaucome, la papille, d’une couleur blanche pâle, est entourée d’un cercle jaunâtre ; les artères conservent encore leur calibre normal : elles se divisent sur la papille excavée, dont elles suivent la concavité, puis remontent sur ce cercle pour se répandre sur la rétine. La courbure des veines est plus prononcée que celle des artères : les veines en effet pénètrent dans la papille vers la périphérie ; arrivées près du cercle jaunâtre, elles disparaissent sous le rebord saillant que ce cercle forme sur l’enfoncement papillaire, et reparaissent vers un point plus ou moins voisin du centre de la papille : on voit ces veines engorgées et tortueuses ; leurs pulsations se montrent non-seulement sur la papille, mais à 2 et 3 millimètres au delà. Le pouls artériel est également constaté , si la pression intra-oculaire est considérable ; sinon une légère pression suffît à le produire.

Dans la seconde période, les vaisseaux sont devenus plus minces; la papille est plus profondément enfoncée : elle s’atrophie et devient d’un blanc pâle, quelquefois légèrement verdâtre.

La rétine participe à cette altération; M. Hulke l’a vue parsemée de petites ecchymoses produites par des hémorrhagies capillaires. Ces extravasations proviennent, selon lui, des couches internes de la rétine, et se font dans l’épaisseur même de cette membrane. Les capillaires de celle-ci sont irrégulièrement dilatés, et ses autres éléments ne sont pas altérés; mais plus tard, quand surviennent des altérations qui portent tous les caractères de l’atrophie, les capil-

laires sont dilatés, d’une couleur foncée, granuleux; iis sont farcis de granulations ou de petits blocs pigmentaires rouges. La structure de la rétine disparaît dans les points affectés; on ne voit plus à la place de ses éléments normaux que de petites taches grisâtres et opaques. [Archû’es gén. de méd., 1859, p. 492.)

Dans certaines amauroses cérébrales, on observe l’enfoncement de la papille. Dans ces cas, les vaisseaux ne sont pas disposés de même que dans le glaucome; ils sont amincis dès le commencement; la papille prend une coloration blanche et nacrée, et devient plus petite. Ces caractères permettront de distinguer l’enfoncement amaurotique de l’enfoncement glaucomaleux : ici il est pour ainsi dire produit mécaniquement par une pression intra-oculaire ; là c’est, comme l’a fort bien fait remarquer M. de Graefe, une rétraction de l’extrémité antérieure du nerf optique. (Voir, pour plus de détails, les travaux de M. de Graefe dans les Annales d’oculistique , 1858, p. 229.)

l.a vue des personnes atteintes de cette affection diminue progressivement et finit par être complètement abolie.

La marche de l’affection est tantôt lente, tantôt rapide.

Le traitement, lorsque l’enfoncement est sous la dépendance du glaucome, consiste dans l’emploi des antiphlogistiques les plus énergiques et l’iridectomie.

A côté de ces affections glaucomateiises, nous citerons l’observation suivante, qui a avec elle quelques caractères de ressemblance relativement au début , à la marche et aux signes ophthalmoscopiques, mais qui en diffère au point de vue de l’anatomie pathologique.

S. W , âgé de 57 ans, était, il y a deux ans, à l’iiôpital Saint-Barlliéleray ,

atteint d’un érysipèle de la face; un mois aj)rès, pendant la convalescence, il s’aperçut qu’un brouillard grisâtre rendait sa vue obscure.

Ce brouillard disparut de l’œil droit, persista devant le gauche , devint de plus en |)lus épais.

Au bout de quinze mois, nulle sensation lumineuse n’était perçue de ce côté.

Cinq mois après, l’œil droit était atteint de nouveau, et aujourd’hui le malade se conduit dIFficilement.

Élat actuel. — OEil droit. Tension et mouvements normaux; sclérotique bleuâtre ; cornée transparente ; iris châtain clair; pupille large et immobile, irrégulièrement dilatée; cristallin un peu trouble.

OEil gauche. Léger strabisme en dehors , globe dur, mouvements normaux ; les autres particularités comme dans l’œil droit.

Pas de douleurs; pas de phosphèues.

Examen ophthalmoscopique. Les deux yeux sont examinés le jour de l’opération.

OEil gauche. Cornée et cristallin légèrement troubles; les autres milieux situés au devant de la choroïde transparents. Le pigment ne se voit que faiblement dans la portion de la choroïde la plus rapprochée de l’entrée du nerf optique, et qui est d’un rouge sale; un i)eu plus loin, on aperçoit le rouge vif normal de la choroïde entourant des ilôts de pigment d’un brun foncé. La papille est ronde et très-bien marquée; sa périphérie, constituée par un bord blanc étroit, entoure un espace bleuâtre finement tacheté de gris, et dont la portion la plus rapprochée de la tache jaune a la forme d’un croissant gris bleuâtre, croissant qui est plus marqué an niveau du rebord blanc. Les vaisseaux traversent le tiers externe de cet espace; les deux tiers les plus rapprochés de la tache jaune en sont comparativement exempts. La plus grande partie des vaisseaux se ramifient en haut et en bas, se dirigeant vers la tache jaune; les petits vaisseaux se recourbent au niveau du cercle blanc et disparaissent. Les veines, tant qu’elles sont sur la rétine, sont d’un rouge foncé, volumineuses, et à dilatations Irrégulières; dès qu’elles arrivent sur le cercle blanc, elles se recourbent brusquement en bas et deviennent d’un rouge pâle. Deux petits vaisseaux d’un ronge vif (artères) traversent la papille optique et se répandent sur la rétine, sans paraître se recourber au niveau du bord blanc.

L’œil droit offre le même aspect : le croissant bleuâtre y est moins marqué, et la quantité de sang qui y circule est plus considérable.

Comme traitement, on pratiqua l’iridectomie de l’œil droit. Dissection de l’œil gauche immédiatement après l’excision.

Le globe est plus dur que la veille de l’excision; la portion intra-oculaire du nerf optique est normale. On divise l’œil en deux moitiés, l’une antérieure, l’autre postérieure.

Le corps vitré ne présente rien d’anormal. Dans l’humeur aqueuse, transparente, on voit flotter des granules de pigment brun , auxquels sont attachés des lambeaux transparents de forme irrégulière.

La moitié postérieure paraît normale à l’œil nu, à l’exception de la papille c)ui a disparu, laissant une petite cupule nettement délimitée : cette cupule e&t revêtue d’une substance transparente.

En enlevant l’humeur vitrée, on voit que la papille a disparu, laissant un creux, à la partie la plus profonde duquel on aperçoit les faisceaux jaunâtres du nerf optique et les intersections qu’y forment les faisceaux du fascia cribrosa; les parois de la cu|)ule sont formées par la sclérotique, la choroïde et la rétine.

Un grand nombre de portions de la choroïde et de la rétine ont été examinées au microscope; trois d’entre elles suffiront à donner une idée sommaire de ce qui s’y rencontrait; l’une prise près de la cupule, une autre dans la région médiane, la troisième près de Vora scrrala.

Portion voisine Je ta papille. La choroïde et les cellules hexagonales sont normales. Le champ du microscope présentait, au delà des bâtonnets et des bulbes, des plaques grisâtres, translucides. Les cellules nerveuses sont en grande partie obscurcies par des plaques grisâtres, amorphes , translucides , et par d’autres plaques de molécules de pigment brun, offrant, les unes une disposition linéaire, les autres une disposition irrégulière. On aperçoit distinctement sur les bords de la préparation les cellules nerveuses et les masses grisâtres amorphes déposées parmi elles, et l’on peut reconnaître les contours des vaisseaux rétiniens. 11 faiidi a de nouvelles recherches pour décider si ce sont des cellules nerveuses qui se transforment en cette masse grisâtre, ou si, au contraire, celle-ci se dépose au milieu d’elles.

Rétine {surface choroïdienne). Tout à fait à la superficie, on voit des fibres radiées transparentes du nerf optique ; un peu hors du foyer, les gros vaisseaux rétiniens et un réseau assez épais de capillaires qui recouvrent les parties décrites plus haut. Dans quelques rares endroits, les vaisseaux normaux de la rétine et les bâtonnets sont visibles, pendant que les fibres du nerf optique se trouvent aussi au foyer. Les capillaires qui recouvrent les nombreuses taches grisâtres ont une disposition anguleuse, et offrent des dilatations irrégulières; près de la cupule , les fibres nerveuses disparaissent dans la masse amorphe.

Portion intermédiaire à la cupule et à l"ora serrata. Choroïde, cellules hexagonales, bâtonnets et cônes, à l’état normal. Au delà de ces derniers, taches grisâtres, transparentes. A la surface hyaloïdienne , faibles traces des fibres optiques transparentes, et, plus profondément, grande quantité de molécules de pigment répandues sur une surface transparente; enfin un réseau serré et irrégulièrement disposé de capillaires à dilatations inégales recouvre la substance grise amor|)he et s’y ramifie.

Portion voisine de Vora serrata. Choroïde, cellules hexa{]fODales , bâtonnets à l’état normal ; le reste de la rétine comme ci-dessus. Le nombre des Bbres nerveuses optiques et des cellules nerveuses normales est en raison directe de celui des capillaires et des plaques grisâtres.

M. Bader conclut, de celle observation, qu’il existe une affection spéciale de la rétine, qu’il désigne sous le nom de ramollissement de la rétine^ à laquelle les autres tissus participent secondairement; que cette affection peut être diagnostiquée dès sa première période ; enfin que la rétine peut paraître saine à l’œil nu et à l’ophthalmoscope, bien qu’elle soit le siège des changements morbides que nous venons de décrire.

Le traitement est ici le même que celui du glaucome.

DE l’hÉMIOPIE.

. On appelle hémiopie une altération de la vue qui consiste dans la suppression d’une moitié du champ visuel. Le plus souvent, c’est la moitié latérale droite ou gauche des objets que le malade ne peut voir; mais c’est quelquefois la moitié supérieure ou l’inférieure qu’il ne peut distinguer : ces derniers cas sont rares.

D’après les observations publiées dans les différents traités de chirurgie oculistique, cette affection se montre à des intervalles variés et n’a chaque fois, en général, qu’une courte durée. Wollaslon, qui en était atteint, a publié un mémoire sur ce sujet [Transactions philosophiques) ; il dit qu’à la suite d’un violent exercice de trois heures, il s’aperçut qu’il ne voyait que la moitié de la figure d’un homme qu’il rencontra; pendant quinze minutes, il en fut de même pour tous les objets. Quinze mois après, sans cause appréciable, le même trouble de la vue reparut et dura vingt minutes.

Wollaslon a observé plusieurs cas de cette affection qu’il explique parla semi-décussation des nerfs optiques, semi-décussation qu’Isaac Newton avait déjà signalée (Mackenzie). L’ophlhalmoscope ne fait

rien voir dans les yeux des personnes atteintes d’hémiopie, et l’explication de ce curieux phénomène n’a pas encore été donnée satisfaisante.

Certaines tumeurs intra-crâniennes produisent tantôt une cécité complète, tantôt une héiniopie. L’ophthalmoscope jDcrmet alors de reconnaître les altérations de la rétine et de la papille du nerf optique.

M. de Graefe a fait, l’année dernière, à la Société de biologie, une communication que nous reproduisons.

üii individu hémiplégique, démeut eu grande partie, et atteint en outre d’une paralysie delà septième paire, de convulsious épileptiformes à retours périodiques, était affecté de cécité complète avec dilatation Irès-prononcée des pupilles. L’examen oj)hthalmoscoplque donna le résultat suivant: la papille du nerf optique était bombée et formait eu avant de la rétine une saillie irrégulièrement hémisphérique; la substance paraissait opaque, rouge, injectée, et parsemée çà là de petits foyers apoplectiques. Au pourtour de la papille, dans une étendue de 2 à 3 millimètres, la rétine était opaque, injectée comme la papille elle-même. La nécroscopie ayant été pratiquée, on trouva dans le crâne une tumeur sarcomateuse qui comprimait l’hémisphère opposé au côté paralysé. Les troncs des nerfs optiques étaient parfaitement sains, mais la papille était altérée; on y reconnaissait une infiltration séreuse et eu même temps une hypertrophie du tissu cellulaire interstitiel ; quant aux éléments nerveux, ils avaient été comprimés et avaient suhi conséquemment une atrophie très-|)iononnée. Les mêmes phénomènes ophthalmosco|)iques et les mêmes altérations de la papille optique ont été rencontrés par M. de Graefe dans trois autres cas, où, comme dans le précédent, une tumeur intra-crânienne volumineuse comprimait et aplatissait fortement la masse encéphalique. C’est à cette compression de l’encéphale et à la stase veineuse qui en est la conséquence, que doivent être rapportées, suivant M. de Graefe, l’infiltration et, plus tard, l’hypertrophie des éléments celluleux de la papille optifjue et des parties adjacentes de la rétine. Quoi qu’il advienne de cette explication , les faits , quant à juésent, paraissent indiquer qu’une relation existe entre l’état particulier de la papille optique dont il vient d’être question et la compression de rencé[)ha!e, déterminée par une tumeur iutra-c<ânienne volumineuse.

Des alléiations de la rétine et du nerf optique, qui n’ont rien de commun avec les précédentes, mais qui, comme elles, peuvent amener rapidement la cécité ,

se renconli ent dans cei laius cas de cérébrîte , alors même que celle affection présente révolution rapide propre aux maladies aiguës. Ici les lésions du nerf optique et de la réline accusent un travail inflammatoire. La papille n’est pas seule altérée ; le tronc lui-même est atteint dans toute son étendue. L’inflammation parait débuter à l’extrémité cérébrale du nerf qui la reçoit, si l’on peut ainsi dire, du cerveau, et la transmet ensuite, de proche en proche, jusqu’à la rétine. Celle-ci est en dernier lieu bientôt envahie dans les parties centrales d’abord, puis à la péri[)hérie.

Cette rétinite diffuse, consécutive à une névrite descendante, produit, on le conçoit, très-rapidement une cécité complète, double ou unilatérale, suivant les cas. Tant que l’altération reste bornée à l’encéphale et qu’elle n’intéresse pas encore directement le nerf optique ou la rétine, il n’y a pas, à |)roprement parler, de cécité. Le seul trouble de la vision qu’on puisse observer alors, c’est l’bémiopie mono ou bilatérale. Il en est de même dans les cas où un foyer hémorrhagique, ou toute autre lésion circonscrite, siège soit dans un des corps striés, soit dans une des couches optiques, sans intéresser directement les nerfs optiques ou la rétine. En pareille circonstance, il n’y a jamais cécité; l’amblyopie hémiopique, mono ou bilatérale et symétrique, s’observe au contraire très-communément. Ce dernier fait a depuis longtemps conduit M. de Gracfe à partager l’opinion de Wollaston, concernant la semi-décussation des nerfs optiques.

Celte communication est reproduile lextuellemenl d’après la Gazelle médicale, 1860; elle nous montre l’héiniopie sous la dépendance d’une compression des nerfs optiques et une infiltration de la papille et de la rétine consécutive à celle compression.

Lorsque l’oplithalrnoscope permet de découvrir dans la papille des lésions qui se montrent simultanément à l’hémiopie, il convient de rechercher la cause de ces lésions et de la combattre par les moyens appropriés.