DÉCOLLEMENT DE LA RÉTINE

La couche la pltts externe de la rétine, ou couche des bâtonnets, est susceptible de s’enflammer, soit primitivement, soit secondairement, c’est-à-dire par propagation de l’inflammation des membranes voisines, soit enfin par cause traumatique. Le liquide sécrété par cette membrane enflammée ou divers autres fluides, produits inflammatoires, tels que du pus, de la lymphe, du cartilage, comme nous le verrons dans plusieurs observations, peuvent, en s’accumulant entre elle et la choroïde, détruire les moyens de connexion si

faibles qui existent et isoler la rétine : celle altération constitue le décollement de la rétine.

J’ai eu l’occasion de voir à Londres, au musée de l’hôpital royal ophlhalmique, des pièces qui montraient ces diverses lésions d’une manière évidente : on voyait les traces de la présence de ces élémenls dans le vide qui séparait la choroïde de la rétine.

Celte affection était connue avant la découverte de M. Helmollz, et est mentionnée dans tous les traités de pathologie chirurgicale, sous différents noms, retina tremiilans, hydropisie choroïdienne , sous-rétinienne; mais elle n’était reconnue qu’à un degré assez avancé et qui ne laissait pas d’espoir de guérison. Aujourd’hui, l’ophthalmoscope permet d’apprécier le siège et l’étendue de celte lésion, et quelquefois la nature du liquide épanché; à ce moment, un traitement sage peut faire disparaître le mal.

I.orsqu’on se sert de cet instrument, on doit tout d’abord engager le malade à mouvoir son œil ; on voit alors une tumeur plus ou moins volumineuse, sous laquelle la papille est cachée en totalité ou en partie; la grosseur dépend de l’étendue du décollement. La coloration varie suivant la qualité du liquide épanché : si c’est de la sérosité, le décollement est dit séreux, et se présente sous une couleur d’un blanc bleuâtre; si c’est du sang, le décollement est appelé sanguin, et est d’un brun foncé; si le liquide est parfaitement clair, la rétine peut avoir conservé sa transparence, et permettre de bien distinguer les vaisseaux choroïdiens. Quelle que soit du reste la nature du liquide, la tumeur présente, dans les différents mouvements de l’œil, des ondulations semblables à celle d’une voile qui vacille, et l’on aperçoit des stries rouges ou d’un rouge foncé, quelquefois noires, qui suivent ces ondulations de la membrane décollée; ces stries sont les vaisseaux centraux de la rétine; quand l’œil s’agite, on peut les suivre jusqu’à leur origine : leur coloration est due à celle du liquide contenu dans le sac et non à leur oblitération. Voilà ce que fait voir l’ophthalmoscope, quand le décollement est un peu considérable.

S’il est d’une moindre étendue, les ondulations sont plus difficiles à saisir; il faut insister sur les mouvements de l’œil, et l’inspection attentive de toute la rétine finit par les faire reconnaître.

Si le décollement est général , il se présente sous la forme d’un entonnoir mobile, dont la base est tournée en avant, et dont le sommet répond à la papille; si l’œil est en repos, la membrane décollée est plissée sur elle-même et ne permet pas de distinguer la papille; elle est parcourue par des stries rouges foncées; si l’on fait remuer l’œil, cette membrane se déplisse, et à son centre on rencontre la papille. Je ne puis mieux comparer les mouvements de plissement et de déplissement qu’à ceux de ces parachutes qui servent aux jeux des enfants, et qui, plissés longitudinalement quand ils sont lancés en l’air, prennent en redescendant la forme d’une moitié de sphère creuse: deux fois, à Bicêtre, j’ai constaté cette disposition que j’ai retrouvée dernièrement encore chez une malade de la Salpêtrière.

Le siège du décollement est tantôt en haut et en dehors, tantôt en bas et en dehors ; d’après M. de Graefe, le décollement en dedans serait toujours produit par une lésion traumatique : l’observation que j’ai citée plus haut, d’un décollement par un coup de fleuret, vient à l’appui de l’opinion de ce savant ophthalmologiste. La plupart des auteurs pensent que le décollement spontané se fait à la partie inférieure de la rétine : M. de Graefe l’a plusieurs fois observé en haut et bien limité; mais, par suite de l’accumulation du liquide, le décollement de la partie inférieure se fait secondairement.

Il peut encore arriver que le liquide épanché déchire la rétine et se jette dans le corps vitré. Dans ces deux cas, le recollement de la rétine n’est pas impossible. Lorsque la quantité de liquide est peu considérable, le décollement supérieur reste borné, et la résorption peut se faire sur place.

Dans le voisinage du décollement , on reconnaît assez souvent une inflammation de la rétine, caractérisée par des vaisseaux trèsdéliés : on aperçoit aussi quelquefois, sur la portion décollée , des

points brillants ; sans doute des cristaux de cholestérine. SI ces points brillants étaient situés dans la choroïde, les vaisseaux rétiniens passeraient par-dessus; dans le cas contraire, il est évident qu’ils appartiennent à la rétine.

L’examen cadavérique a montré à M. Sichel la rétine décollée, épaissie, opaque, jaunâtre, et contractée .sur elle-même; sur sa coupe elle présentait un tissu spongieux formé par de nombreux plis courbés en tous sens.

Le décollement de la rétine survient en général très-rapidement,, et est accompagné de la perte subite et plus ou moins complète de la vue : celle-ci est nécessairement en rapport avec l’étendue du décollement. Le champ visuel est complètement obscur dans la partie opposée au siège de la lésion; en haut, si le décollement .s’est produit en bas, et vice versa.

Les malades ne voient que moitié ou partie des objets, et ils ne voient qu’au travers d’un nuage. Ils leur paraissent rougeâtres et tremblotants; ce qui prouve que la rétine décollée na pas encore perdu sa sensibilité. Si le décollement est complet, la vue est supprimée tout entière et pour jamais.

Etiologie. — Les causes de cette affection sont peu connues. M. Desniares pense qu’une brusque sensation du froid peut la produire, et cite à l’appui de son opinion l’observation d’une dame qui, voulant quitter le bal de l’hôtel de ville, et ne retrouvant pas son manteau, sortit malgré le froid, et perdit la vue de l’oeil droit, par suite d’un décollement de la rétine.

Les inflammations de l’iris, de la cornée, de la choroïde, peuvent déterminer un décollement secondaire. M. Sichel admet également comme cause l’albuminurie chronique. Les érysipèles de la face sont quelquefois suivis d’un décollement de la rétine. J’ai constaté cette cause chez trois malades de l’hôpital Necker, dans le service de M. FoHin.

Nous avons déjà dit que cette lésion était souvent traumatique; en voici un exemple :

Un homme âgé de 62 ans eut la tête prise entre une voilure et un mur; il perdit connaissance, et, quand il revint à lui, s’aperçut que la vue de l’œil gauche était abolie. H se présenta au dispensaire de M. Deval, quinze jours après l’accident. L’œil ne présentait à l’extérieur aucune trace d’inflammation; la pu|)ille gauche était irrégulière; le .champ visuel périphérique était conservé en dedans, en bas et en haut, points dans lesquels le malade distinguait les objets, mais était aboli en dehors et directement, où il ne voyait plus rien.

L’ophthalmoscope nous fit voir une tumeur présentant des ondulations, et parsemée de stries rougeâtres; tout à fait vers l’osja cerrata, on observait une tache rouge, probablement produite par du sang. Cette tumeur était évidemment un décollement traumatique de la rétine.

Un jeune homme de 19 ans, luttant avec un de ses camarades, fut renversé, et en se relevant il remarqua qu’il ne voyait plus aussi bien de l’œil droit que du gauche : s’il fermait celui-ci , il ne distinguait plus que la moitié supérieure des objets. Lorsqu’il se présenta au dispensaire de M. Deval , trois jours après l’aecident, rien d’anormal ne se présentait à l’examen extérieur de l’œil ; la pupille était mobile, la vue directe était conservée, ainsi que celle en bas et en dehors; mais le malade ne voyait pas les objets qu’on plaçait vers la région frontale. L’examen du fond de l’œil nous montra les milieux de l’œil avec toute leur transparence, la papille et les vaisseaux qui en émanent avec leurs caraetères physiologiques. Nous avons engagé le malade à faire mouvoir son œil , et nous avons reconnu derrière l’iris et eu bas une tumeur flottante, et en arrière d’elle du sang extrêmement rouge; il s’agissait donc encore d’un décollement traumatique de la rétine. M. Deval prescrivit de l’arnica.

Le malade n’est pas revenu consulter, de sorte qu’on ne put savoir quelle a été l’issue de la maladie.

Le pronostic était favorable.

Lorsque le décollement est reconnu de bonne heure, la guérison n’en est pas impossible. Mais malheureusement des complications surviennent le plus souvent : ce sont des corps flollants dans l’humeur vitrée, ou une cataracte à l’opération de laquelle on ne doit pas songer. Cependant on a vu guérir parfaitement des décollements considérables, et, comme exemples, nous citerons les observations

suivantes, publiées par M. Liebreich dans les Archives cCophlliciImologie de M. de GraeFe :

Le prédicateur A , qui avait jadis consulté M. de Graefe pour une affection

de l’œil droit, se présente de nouveau , le 13 avril 1858, et se |)laint d’être myope de l’œil {>auche : cette myopie avait déjà été reconnue, mais la vue était alors distincte. Aujourd’hui le malade ne peut lire le n" 20 de Jæger, et compte difficilement les doigts qu’on lui présente; l’axe de la vision est dirigé eu bas; plus de la moitié inférieure du champ visuel fait défaut ; la limite de la portion supprimée du champ visuel est une ligne horizontale qui passerait par le point situé à la partie externe et excentrique du champ de la vision.

L'ophthalmoscope montre un décollement de toute la moitié supérieure de la rétine de l’œil gauche, sous la forme d’un sac gris-bleu foncé, à surface reuHée, faisant saillie dans le corps vitré; une partie de ce sac recouvre tout à fait les limites de la rétine saine, et masque la papille et la macula liilea. On distingue, sur la surface de la rétine décollée, les vaisseaux minces, déliés, presque noirs, décrivant des courbes ondulées. Au-dessus du décollement, le fond de l’œil est normal, et principalement la rétine.

De l’œil droit, dont la vue était autrefois abolie, le malade peut lire les n®® 5 et 4 de Jæger, mais il ne voit que syllabes par syllabes : le champ visuel n’existe ])lus eu haut et en dedans. A l’examen ophthalmoscopique, les contours de la pa pille sont peu distincts; la rétine transparente est décollée en bas et en dehors; vers la partie supérieure, au travers de la rétine saine, apparaissent des altérations isolées et circonscrites dans la chor.oïde.

Le soir du 1-i avril, une saignée fut pratiquée.

Deux jours après, nouvel examen ophthalmoscopique : pas de modification sensible, si ce n’est que la limite horizontale du décollement s’est abaissée en dehors.

Le 18 avril, nouvelle saignée; sensible amélioration de la vue.

Le 21 , le malade distingue le n° 20; le champ visuel n’est aboli que dans une petite partie, en bas et en dehors; la partie auparavant défectueuse ne présente plus qu’une faible diminution de la vue excentrique. L’examen ophthalmoscopique montre l’état du fond de l’œil à peine en rapport avec ces modifications. Ainsi la rétine est décollée dans la même étendue, et proémiue toujours dans le corps vitré; elle présente à peu près le même aspect que précédemment, quant à la coloration, la forme, la disposition des vaisseaux.

Deux jours après, changement notable.

Le 23 avril , on voit pour la première fois la papille; la rétine est recollée en

haut, et est encore un peu détachée seulement très-près de la périphérie; elle est Iransparenle : mais dans le tiers inférieur il y a un détachement très-proéminent, avec des bosselures inégalement saillantes, bien séparées les unes des autres, et dont le contenu est assez trouble. Néanmoins le malade lit le n® 5 de .læger ; la vue excentrique est seulement un peu diminuée; l’étendue du champ visuel est presque complète.

Après une nouvelle saignée pratiquée le 25, et l’usage continu du sublimé, des diurétiques et des dérivatifs, la vue s’améliore à tel point que, le 2 mai, le malade pouvait lire le n” 3 et la plupart des mots du n® 2, et que le champ visuel était presque comj)let. ^

A l’examen ophthalmoscopique, on trouva la rétine parfaitement recollée en haut, lisse; ses vaisseaux rouges et bien distincts sur la choroïde plus riche en pigment. Dans le tissu de celle-ci, on distinguait, en dedans et en haut, une place claire, à bords pigmentés, foncés, place d’où s’étendait dans le cor|)s vitré une surface ellipsoïde, trouble, bleuâtre.

Voici la seconde observation :

Le 20 février, le prédicateur V se présente à notre clinique, dit M. Lie-

breich; il est affecté d’une amaurose de l’œil gauche, suite d’une maladie de la choroïde; il a perdu subitement la vue, et attribue sa cécité à un refroidissement. Le tiers externe du champ visuel est conservé; du côté interne, le malade peut à peine distinguer confusément les doigts. L’ophthalmoscope nous fait voir un décollement en haut, en bas et en dehors, décollement plus proéminent en haut, où l’opacité du contenu ne permet pas de découvrir la choroïde. Les vaisseaux apparaissent sur la membrane détachée comme des ligues foncées, presque noires, dirigées horizontalement sur la partie supérieure; ils sont, sur la partie inférieure, infléchis ou coudés, suivant les ondulations de la rétine.

Sous rinfluence du traitement que nous avons indiqué dans la précédente observation, la vue s’améliora à tel point, que le malade put, au bout de six semaines, lire le n® 3 de Jæger.

Pendant ce temps, le champ visuel reconquit sou étendue; la vue excentrique seule est diminuée, mais peu sensiblement.

On voit la rétine recollée partout , excepté dans un point fort étroit de la partie inférieure : la portion de cette membrane, autrefois décollée, réfléchit plus fortement la lumière qu’à l’état normal, surtout à la partie supérieure où la rétine est perforée; là on aperçoit une tache ovoïde à bords bleuâtres, deux fois

plus grande que la papille, et sur laquelle apparaissent les vaisseaux clioroidiens dénudés. Ces derniers longent les bords de la tache, et Ion peut les suivre, dans une certaine étendue, au travers de la rétine saine ou d’un léger nuage diaphane. Du bord supérieur de la perforation de la rétine, où l’on remarque quelques ecchymoses rouges , part un cordon cylindrique et grisâtre, qui plonge dans le corps vitré : ce cordon demi-transparent est parsemé de petites taches isolées. Chose très-remarquable, les vaisseaux qui étaient autrefois foncés, presque noirs, ont repris à peu près leur coloration normale. Deux veines , entre lesquelles se trouve une artère, arrivent jusqu’au bord inférieur de la perforation, s’écartent pour circonscrire cette dernière, tandis que l’artère, une fois auprès de ce bord inférieur, s’arrête déchirée.

D’après ces observations, empruntées à M. Liebreich, dont l’autorité scientifique est si bien établie, nous pensons qu’on ne peut plus contester la curabilité du décollement de la rétine.

Le traitement en est exposé avec assez de détails pour que nous croyions inutile d’y revenir plus loin.

Ce ne sont pas seulement les différents produits inflammatoires qui peuvent décoller la rétine, de la choroïde; des tumeurs de diverses natures s’interposent quelquefois entre ces deux membranes et en amènent le décollement. Voici, je pense, l’un des cas les plus curieux qu’il soit possible de rencontrer dans l’étiologie de l’altération qui nous occupe. M. Follin, en disséquant l’œil d’une femme, a trouvé, entre la rétine et la choroïde, une tumeur présentant un diamètre d’environ 1 centimètre et demi de long sur 1 de large, de consistance molle. Cette tumeur, aplatie, située dans la région supérieure du globe oculaire, offrait deux faces: l’une, antérieure, adhérait à la rétine un peu épaissie; l’autre, postérieure, en rapport avec la choroïde, était parfaitement libre, et présentait à l’œil nu des inégalités ; la couche pigmentaire correspondant à la tumeur était détruite, et la choroïde elle-même était un peu atrophiée. En examinant cette face à l’aide d’une loupe, on apercevait des poils; le microscope faisait voir des poils et des bulbes pileux, les uns par-

failemenl visibles dans toute leur étendue, d’autres à moitié cachés par un tissu présentant la même structure que le tissu dermoïde.

Jusqu’ici nous avons vu le mécanisme du décollement se faire d’arrière en avant , c’est-à-dire que les produits inflammatoires , lymphe, pus, cartilages, sang, agissent en détruisant les liens qui réunissent la rétine à la choro'ïde. Cette destruction opérée, la membrane la plus faible, c’est-à-dire la rétine, cède et se trouve repoussée en avant, tandis que la choroïde, appuyée contre la scléroti(jue, résiste davantage. Nous allons voir, dans l’observation suivante, le décollement se produire d’une façon tout à fait opposée; la rétine n’est plus poussée par une tumeur placée derrière elle , elle est au contraire attirée en avant par des adhérences.

M. Muller a décrit dans les Annatefi d’ocii/islicjue (décembre 1860) un décollement de la rétine compliqué d’autres altérations; l’œil avait été extirpé par M. de Graefe , à cause de l’influence nuisible qu’il exerçait sur l’œil sain , troubles que M. Millier explique par l’atrophie des nerfs ciliaires.

Voici dans (juel état se trouvait la rétine : elle était tlécollée et affectait la forme d’un entonnoir; la choroïde, dans les endroits correspondant au décollement, était amincie, plus ou moins dépourvue de pigment et fortement adhérente à la sclérotique. Entre la rétine et la choroïde, existait un liquide jaune, renfermant des flocons gélatineux et une grande quantité de corpuscules dont les uns étaient des masses irrégulières, sans structure, les autres des cellules bien définies, à noyaux. Ces corpuscules renfermaient beaucoup de pigment qui paraissait de nouvelle formation; d’autres petits grains brillants semblaient être de nature cristalline. La rétine, à son insertion antérieure, était bordée d’un cordon d’apparence fibreuse, d’un blanc bleuâtre, pigmenté çà et là, et se jierdant en arrière dans la choroïde. La rétine était coupée d’arrière en avant par des sillons profonds et irréguliers, entre lesquels la membrane nerveuse était bosselée. L’intérieur de la rétine était rempli d’un tissu irrégulier de brides anastomosées entre elles en forme de ré-

seau, et dont les mailles renfermaient du liquide. Le réseau fibreux s’étendait jusqu’au corps cellulaire, auquel il adhérait étroitement; près de l’axe du bulbe, les fibres se réunissaient pour former une membrane plus compacte, présentant un espace libre où se trouvait logé le cristallin et sa c^apsule. La face interne de la rétine était recouverte d’une membrane très-solide à laquelle s’inséraient les brides fibreuses : celle couche membraneuse n’existait pas dans les bosselures de la rétine.

Celte disposition explique le mécanisme du décollement par une traction agissant sur la face antérieure de la rétine.

Celle-ci était épaissie: on ne pouvait y reconnaître positivement des fibres nerveuses; les vaisseaux étaient les uns conservés, les autres transformés en cordons fibreux; la couche en rapport avec la membrane hyaloïde était en partie fibreuse, semblable à du tissu conjonctif, et renfermait des cellules de pigment et des globules nucléaires. Les brides à l’intérieur de l’entonnoir étaient très -résistantes pour la plupart. Enfin l’entrée du nerf optique formait une fossette, des bords de laquelle parlait la rétine; la profondeur de celle fossette était d’environ 1 millimètre; elle s’etifoncait notablement au-dessous du niveau de la choroïde. Nous parlerons plus loin de celle altération, à propos des lésions propres à la papille.

Pour terminer ce qui a rapport au décollement de la rétine, disons que la consistance et l’élaslicilé du corps vitré jouent un certain rôle dans la production de celte maladie; il faut que le liquide épanché entre la choroïde et la rétine soit assez abondant pour vaincre la résistance de l’humeur vitrée. Cependant, lorsque celle-ci, à la suite d’inflammation inlra-oculaire , a perdu en partie son élasticité et sa consistance, une petite quantité de liquide épanché suffit à produire le décollement.