OPERATION CESARIENNE. COMME TRAITEMENT DE ‘LA RUPTURE UTERINE
La rupture utérine est un accident assez rare.
Extrêmement grave, elle se termine, le plus souvent, par la mort, conséquence du shock, de l’hémorragie, ou de l'infection consécutive.
Ce pronostic varie, d’ailleurs, avec le traitement institué.
L'intervention précoce peut sauver quelques femmes.
La mortalité maternelle est encore de 60 %.
La mortalité fœtale est beaucoup plus élevée. Il ya donc intérêt à la prévoir, et à instituer un traitement prophylactique ou curatif, selon les circonstances.
La rupture utérine peut survenir pendant la grossesse, pendant l'accouchement.
RUPTURE PENDANT LA GROSSESSE. — lle est tout à fait exceptionnelle.
On en distingue deux variétés :
— Rupture traumatique,
— Rupture spontanée.
A. — Rupture traumatique, peut se faire à travers la paroi abdominale ou par l'intermédiaire du vagin.
Très rare au début de la gestation, elle devient plus fréquente en approchant du terme.
Son traitement est essentiellement chirurgical.
Hormis les cas de piqûres, où l’absence de signes d’hémorragie interne, commande une thérapeutique expectative, la laparomie exploratrice est nécessaire. Si la plaie est petite, on peut se borner à la suture en deux plans. Dans le cas contraire, il faut vider l'utérus.
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B. — Rupture spontanée, elle est exceptionnelle.
Lorsqu’elle existe, elle se produit à l’occasion d’un effort, vomissement, toux, mouvement brusque.
Elle siège sur le fond de l'utérus.
Cliniquement, durant les cinq premiers mois de la gestation, elle simule une grossesss extra-utérine, dans les quatre derniers mois, sa symptomatologie est celle d’une hémorragie interne.
Là encore, l'évacuation de l’utérus constitue le premier temps de l'intervention.
RUPTURE PENDANT L'ACCOUCHEMENT. — Îci encore, la rupture peut se produire spontanément, à la suite d’un traumatisme.
A. — Rupture traumatique, hormis les traumatismes accidentels que nous avons déjà signalés, une étiologie dépasse en fréquence toutes les autres : la version. Sur 197 cas signalés par JOLLY, 43 relevaient d’une version.
Elle se produit d’autant plus facilement que la manœuvre est plus brutale, que l’utérus est vide, rétracté sur le fœtus, qu'il existe un rétrécissement du bassin.
B. — Rupture spontanée, elle s’observe essentiellement chez les pluripares.
Divers éléments entrent dans la génèse de ces accidents.
Sans doute, un fibrome, un cancer, une môle, peuvent entraîner la frabilité de l’utérus. En fait, une étiologie est, dans la grande majorité de cas en cause : la fragilité cicatricielle des opérations sur le corps utérus.
Les myomectomies antérieures, donnent en principe peu d’inquiétude. Par contre, nombre d'observations ont été recueillies par BAR, COUVELAIRE, JEANNIN, à la suite de césarienne abdominale classique.
La rupture se produit alors, le plus souvent, au niveau de la cicatrice,
Par contre, à la suite d’une césarienne basse, elle est tout à fait exceptionnelle.
Divers éléments tendent à à fragiliser la cicatrice :
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Certains sont d’origine maternelle : tels les rétrécissements du bassin, les tumeurs prævia, les altérations du col.
D'autres sont d’ordre fœtal, et parmi eux, nous signalerons : la grossesse gémellaire, l'hydramnios, le volume exagéré du fœtus.
Anatomiquement, elle peut être incomplète, complète, ou propagée aux organes’ voisins : vagin surtout, vessie, rectum plus rarement.
Elément permettant de considérer la rupture comme imminente.
Il s’agit le plus souvent d'une femme présentant une dystocie quelconque, et en travail depuis longtemps.
Elle accuse des douleurs violentes, procédant souvent par crises subintrantes. Elle manifeste une envie irrésistible de pousser, bien que la présentation n’appuie pas sur le périnée.
À l'examen, « on constate l’existence de deux zones distinctes. L’une distendue à l’extrême : le segment inférieur. L'autre est très épaisse : le corps. À leur union, un bourrelet saillant, constitué par l'anneau de contraction: il est situé très haut, aux environs ou audessus de l’ombilic ». (BRINDEAU). (Traité d'Obstétrique de Bar).
Il est d’autant plus net qu’on a affaire à une présentation de l’épaule à une hydrocéphalie.
SIGNES DE RUPTURE. — Outre les signes généraux habituellement observés, la femme accuse une douleur subite; les contractions disparaissent. À l’envisager ainsi, il semblerait aisé d’affirmer la rupture utérine. Mais, en pratique, il est fréquent d'observer des formes insidieuses. Et nombre d'auteurs ont rapporté des observations de rupture insidieuse d’utérus antérieurement césarisés. (Annales de Médecine, Leg. de Criminologie, N° 2, fév. 32).
On doit toujours y songer chez de grandes multipares, quand le travail s'arrête. Ses éléments de diagnostic essentiels seront fournis par les modifications de l’état général (facies, pouls, etc..).
Sans doute, diverses complications de la grossesse pourront-elles prêter à erreur.
Et nous retiendrons, en faveur de l’hématome rétro-placentaire,
l'augmentation & volume de Ne, sa de, sa sensibilité dou loureuse, son apparition habituelle avant le début du travail.
S'il existe une hémorragie externe, nous saurons que dans le placenta prævia, elle est de sang rouge, dans la rupture utérine, elle est plus abondante, et de sang noir.
Traitement, — I est essentiellement prophylactique.
C'est dire qu’on ne prescrira jamais d'hypophyse à une partunente présentant une dystocie quelconque. :
Si le segment inférieur devient tendu, si la Se paraît très. superficielle, si l'anneau de Bandl s'élève au-dessus de l'ombilic, la rupture est imminente.
Elle commande l’évacuation de l’utérus d’extrême urgence.
Ici encore, la césarienne supra-symphysaire est l’opération de choix.
Si la rupture s’est produite, il importe immédiatement le fœtus, et de traiter la plaie utérine.
DE L'OPERATION CESARIENNE COMME TRAITEMENT DE L'ECLAMPSIE ET DE L'ECLAMPSISME
BIDOIRE, dans un article de la Semaine Gynécologique des Praticiens, de Juillet 33, en expose, à notre avis, parfaitement les indications. Nous nous bornerons ici à résumer les arguments essentiels qui plaident actuellement en faveur de l’opération césarienne. Sans doute, existe-t-il de multiples théories pathogéniques de l’éclampsie: chacune, est à la base d’un traitement différent; en fait, aucune n’est pleinement satisfaisante. Tout au plus, est-il admis à peu près unanimement, que la maladie est une manifestation de l’auto-intoxication gravidique. En supprimant la grossesse, on supprime le plus souvent, l’eclampsie. Quoiqu'il en soit, les auteurs sont encore aujourd’hui divisés, en deux partis, pour savoir s’il faut ou non évacuer l'utérus. Schématiquement, le traitement a évolué en trois phases :
— Expectation absolue avec traitement médical,
— Accouchement méthodiquement rapide,
— Accouchement immédiat par la césarienne.
Parmi les méthodes employées, il semblerait actuellement difficile, de faire notre choix, si nous nous basons sur les seules statistiques. En effet, celles que l’on relève maintenant ne semblent guère meilleures que du temps de BUDIN, tout au moins, pour la mère. Nous retiendrons, toutefois, que le traitement conservateur entraine une mortalité fœtale considérable, alors que, l'évacuation chirurgicale faite en temps utile, la réduit à des proportions relativement minimes. De même, si l’on envisage les résultats obtenus par deux méthodes diamétralement opposées, l’une médicale, celle de STROGA- NOFF, l’autre chirurgicale, celle de J. C. LAMES MaAssiNI, on constate des statistiques excellentes dans les deux cas. Dans ces conditions,
il paraît bien difficile de se faire une opinion exacte de la valeur des procédés employés. En fait, nous retiendrons que les cas ne sont pas les mêmes, l’éclampsie est une maladie « à surprise » dont il est pratiquement impossible, à prime abord, d’apprécier la gravité. Nous étudierons donc, les conditions, où il paraît rationnel, au point de vue maternel et fœtal de pratiquer une césarienne abdominale, n'envisageant, bien entendu que l’éclampsie de la grossesse au début du travail. Pratiquement, deux éventualités peuvent se présenter : tantôt la femme est en période d’éclampsie proprement dite, tantôt elle est en imminence d’éclampsie.
