DE LA CÉSARIENNE ABDOMINALE DANS L’ÉCLAMPSIE CONVULSIVE

L'intervention a pour but d’évacuer l’œuf et de soustraire ainsi la mère aux toxines élaborées.

Intérêt pour la mère. Il est basé sur le fait, que nul ne sait jamais comment va évoluer une éclampsie confirmée; et si les cas, en apparence, les plus graves peuvent guérir, ceux qui semblent bénins peuvent se terminer par la mort. Aucun symptôme de la maladie n’a une valeur pronostique absolue. L’hypertension peut manquer, le taux de l’azotémie n’a aucune valeur, la quantité d’albumine n’est point fonction de la gravité; seules peut-être, l’anurie, l’hyperthermie, l’hémoglobinerie auraient une certaine valeur pronostique. En fait, il est pratiquement impossible de poser au début un pronostic. Dans ces conditions, il est permis de traiter tous cas d’éclampsie comme s'il était très grave. Par ailleurs, l’intervention supprime le travail et empêche ainsi le brassage du placenta, la dissémination des toxines qui s'y trouvent élaborées. Ce sont là, autant des raisons qui rendent légitimes l'intervention chirurgicale.

Intérêt fœtal. Là encore, il est indéniable; et tous les auteurs sont d'accord pour reconnaître les avantages du traitement chirurgical sur le traitement médical, en ce qui concerne l’enfant. Une éclamptique traitée médicalement, si elle tarde à accoucher risque beaucoup d’avoir un enfant mort in utéro. De plus, l’on sait qu’au

début des accidents, le placenta est d'aspect normal, l'enfant ne paraît pas souffrir. Sans doute, a-t-on opposé un certain nombre d'arguments au traitement chirurgical. En fait, ils sont facilement réfutables, mise à part toute théorie pathogénique. Nous n’avons point à les exposer ici. De même, les contre-indications sont assez limitées et hormis, le cas d’un enfant mort, d’une femme mourante, une seule existe, en pratique : l’éloignement de tout centre chirurgical; le transport à grande distance étant dangereux pour de telles malades. Par ailleurs, en présence d’enfant mort, on essayera, pour commencer, le traitement médical. Classiquement, les crises convulsives cèdent avec la mort de l’œuf. En fait, si elles persistent, il vaut mieux évacuer l'utérus. II en est de même, si l'enfant n’est pas viable; connaissant la gravité toute patriculière de l’éclampsie convulsive précoce, nous ne devons envisager là que l'intérêt de la mère.

Quand intervenir ? Deux méthodes sont en présence :

— L'intervention, si le traitement médical semble insuffisant.

— L'intervention le plus tôt possible.

Ce deuxième procédé est plus logique. Plus on pourra opérer dès le début des accidents, meilleurs seront les résultats. « Plus vous attendez, plus les chances de succès sont minimes ». (METZGER).

L'intervention une fois décidée reste à choisir le procédé opératoire. On sait, en effet, que l’évacuation de l'utérus peut être effectuée par voie vaginale ou abdominale. La césarienne abdominale tire ses indications des contre-indications de la césarienne vaginale, c’est-à-dire : segment inférieur mal formé, enfant un peu gros, bassin rétréci. En outre, elle est plus rapide, plus aisée, les risques d’hémorragie y sont moindres. Il n’en reste pas moins, que la césarienne est une opération sérieuse, qui entraîne toujours un certain degré de shock chez ces malades déjà intoxiquées.

CÉSARIENNE DANS LE TRAITEMENT DE L'ÉCLAMPSISME. Ici, l’évacution de l’utérus a pour but de supprimer tout travail

chez un albuminurique, déjà profondément intoxiquée, qui risque grandement de faire des crises convulsives ou même est en imminence

d'éclampsie. L’opération est indiquée en cas d’albuminurie grave. Il s’agit de femmes, ayant de l’oligurie, de l’albuminurie abondante, de l'hypertension, des œdèmes, plus ou moins étendus, de la céphalée. La persistance, l’accentuation, ou même simplement, une régression insuffisante de ces troubles, malgré un régime sévère (diète hydrique, saignée, évacuation intestinale), commandent d’une façon formelle l’intervention. Elle est ici un véritable traitement prophylactique. Mais, à l'inverse de ce que nous avons vu plus haut, le traitement chirurgical ne doit être employé, qu'après échec du traitement médical.

Dans un autre ordre de faits, le traitement de l’albuminurie gravidique a été insuffisant, non appliqué ou essayé trop tard. La malade présente une céphalée frontale insupportable, des névralgies, des troubles sensoriels et digestifs, de la dyspnée, de la somnolence, une douleur épigastrique en barre, une amaurose subite et complète : elle est en imminence d’éclampsie. Le traitement chirurgical acquiert ici toute sa valeur. La malade doit être considérée, comme ayant déjà de l’éclampsie confirmée. Dans l'immense majorité des cas, l'intervention met à l’abri des crises convulsives.

Diverses raisons rendent légitime cette opération. Pour la mère : en supprimant la grossesse, on arrête la progression de l’intoxication. Pour l'enfant : il y a de toute évidence avantage à l’extraire, même prématurément, On connaît, en effet, la facilité avec laquelle, les enfants, maigres et chétifs, d’albuminuriques, s'élèvent et prennent du poids, dès qu'ils sont soustraits, à l’intoxication intra-utérine. De plus, nous savons avec quelle facilité, ils meurent, au cours des crises convulsives et du coma de l’éclampsie confirmée. Par ailleurs, ils sont mis à l'abri d'une mort certaine, si le placenta arrive à se décoller prématurément. En résumé, la césarienne a des indications aussi larges dans l’éclampsisme que dans l’éclampsie confirmée. Elles seraient, peut-être même, plus étendues dans le premier cas, ayant alors, un but, à la fois, prophylactique et curatif.

Parmi les observations, qu'il nous a été permis de recueillir à la clinique TARNIER, nous citerons les plus démonstratives :

— = Ecuanpsise.

de 3. — Mme S. 37 ans, pare, D.R.,, 27 mars 27, à

terme.

Aie très abondante. T. À. F7/12 ie Céphalée frontale, obnubilation, barre épigastrique. Ex. : tête en bas mobile, col effacé, quelques douleurs.

Membranes rompues depuis 48 h. B. D. C. bons.

Césarienne basse, extraction d’une fille vivante pesant 3.220 gr.

Suites normales pour la mère et l’enfant. |

OBs. 4. — Mme J., 1 pare, 23 ans, D. KR. 3/12/28, pas de travail. |

Albuminurie massive (5 gr.).

Rétinite albuminurique, T. A. 24-12 (PaAcHoN).

Césarienne basse, le 13/9/29,

Extraction d’un garçon vivant, pesant 2.230 gr.

Suites excellentes pour la mère et l'enfant.

ECLAMPSIE CONVULSIVE.

OBs. 5. — Mme L., 32 ans, II pare, Antécédents : 2 F. C. de 3 mois (B.W. du mari + B.-W. de

la mère).

1 Gros. en 1922 : garcon vivant, extrait par forceps.

2° Gros. en 1924 : près du terme. Nombreuses crises convulsives avec coma, œdèmes, albuminurie, tension artérielle normale. Pas de travail. Enfant vivant.

Césarienne corporéale le 31/12/24, extraction d’une fille vivante de 3.850 gr. Le placenta : 520 gr.

Les crises persistent nombreuses après l'opération : le coma dure plusieurs jours, puis survient la guérison, la mère et l'enfant quittent l'hôpital, mais la malade présente, dès lors, des signes de néphrite grave (albuminurie persistante, perméabilité rénale très réduite, hypertension, bruit de galop). On déconseille toute nouvelle grossesse.

La femme redevient enceinte en 1926, elle présente de l’albuminurie et des œdèmes pendant toute la durée de la gestation. 2° césarienne pratiquée au début du travail.

Suites normales pour la mère et l'enfant.

OBs. 6. — Mme C., I pare de 30 ans, D. R., 11/4/30. 8 mois, albuminurie (9 gr.), T. A. 20-15 (VAQUEZ).

Amaurose subite, 5 crises convulsives, obnubilation.

Pas de travail. B. D.C. bons.

Opération le 14/12/30, extraction d'un garçon vivant pesant 1.990 sr.

Les crises cessent aussitôt après l’opération. La lucidité et la vue reviennent rapidement. La mère et l’enfant quittent la clinique T'AR- NIER en bon état.

En conclusion, l'étude des observations que nous avons pu recueillir a permis de dégager quelques points, particulièrement intéressants. BIDOIRE, dans la Revue Gynécologique les résume, à notre avis, parfaitement. <

« Un premier fait, écrit-il, domine, c’est la fréquence particulière de l’éclampsie convuisive et de l’éclampsisme chez la primipare par rapport à la multipare ».

Il faut insister sur l'énorme différence, relativement au pronostic maternel, dans le résultat du traitement chirurgical, institué à titre prophylactique des crises lorsqu'il est pratiqué, à la période pré-convulsive, au lieu de l'être, à la phase d’éclampsie confirmée. Sur 26 cas d'éclampsisme, 24 guérisons, 2 morts; pourcentage de mortalité 1:

Sur 55 cas d'éclampsie convulsive, 36 guérisons, 19 morts, pourcentage de mortalité 34 %,.

En ce qui concerne le pronostic fœtal, il est toujours grave, qu'il s'agisse d'éclampsie pré-convulsive ou convulsive, sur 26 cas d’éclampsisme, 16 enfants ont survécu, 10 sont morts, ou si nés vivants sont décédés rapidement. |

Sur 25 cas d'éclampsie confirmée, 30 ont survécu.

Mais il faut remarquer, que dans près d’un quart des cas, la gros-

: a. D’ . adai on not es que doit ete le traitement chirurgical comme traitement prophylactique des con-

= vulsions à la période d’ éclampsisme. Par ailleurs, si l’on doit conve- = nir que l'opération césarienne n’a pas encore permis d’abaisser de

façon notable le chiffre classique de 25 à 30 % de mortalité mater- nelle, il importe de souligner qu'elle a fait fléchir dans des proportions considérables celui de la mortalité fœtale.