DE LA CESARIENNE DANS LES PRESENTATIONS VICIEUSES

PRÉSENTATION DE LA FACE. — Jusqu’aux travaux de Mme de LACHAPELLE, l’accouchement par la face était considéré comme un accouchement dystocique, mais c'était là, une erreur, l’expulsion spontanée était au contraire la règle. Sans doute, le pronostic est-il plus sévère pour la mère comme pour l’enfant. Cependant, les indications opératoires sont assez limitées; elles sont à peu près analogues à celles que nous avons vues dans la présentation du sommet, bien que, en pratique, un peu plus larges. L’épreuve du travail demeure ici comme dans le sommet, le critère le plus sûr dans les cas douteux. Cette épreuve du travail indiquant la nécessité d'intervenir, on s’adressera à une césarienne, plus volontiers dans une face que dans uu sommet. La version ici rencontre des difficultés très sérieuses, difficultés de saisir un pied, qui est peu accessible chez un fœtus complètement défléchi; difficultés d'évolution, dues également à l’hyper-extension. Une réserve reste à faire : la césarienne est contreindiquée dans une face « Primitive », car il s’agit d’un monstre.

En résumé, en dehors de la menace de rupture utérine, les indications opératoires sont :

1° L'impossibilité de terminer l'accouchement par l’extraction par voie basse d’un enfant vivant.

2° Absence de dilatation complète.

3° Souffrance fœtale.

PRÉSENTATION DU SIÈGE, — Présentation eutocique également, l'indication opératoire est tout à fait exceptionnelle. Nous ne pouvons que formuler à nouveau à son égard les règles précitées, à propos du sommet et de la face.

P RÉSENTATIONS DYSTOCIQUES.

PRÉSENTATION DE L'ÉPAULE. — Les indications opératoires sont encore ici, assez limitées, il est bien évident qu’il ne s’agit pas de remplacer par une césarienne la version podalique. Celle-ci ne sera tentée que :

Sur un col complètement dilaté,

Sur un utérus non contracté,

à condition qu'il n'existe aucune dystocie, capable de s’opposer à l'extraction d’un enfant vivant et viable.

Certes, la première des conditions précitées ne constitue pas une contre-indication formelle, Sans prendre partie, signalons simplement, que le Braxton-Hicks, les dilatations artificielles du col où son incision permettent de rejeter la césarienne pour insuffisance de dilatation à moins qu'on ne préfère patienter et opérer à dilatation complète.

Reste à discuter les indications opératoires dans les deux autres conditions :

— Indication formelle, toutes Les fois qu'il existe un obtacle quelconque; qu'il s’agisse d’un obstacle osseux, d’une tumeur prævia ou d’un placenta bas inséré.

— Indication discutable quand l'utérus est rétracté. Les chances du fœtus sont à ce moment bien compromises. Il faut être sûr, ou à peu près,, de pouvoir extraire un enfant non seulement vivant mais viable; ce qui restreint singulièrement les indications.

Il est pourtant légitime d'intervenir quand il n’existe pas ou qu'il existe peu des signes de souffrance fœtale, Le rythme cardiaque possède à ce titre une valeur de première importance, et l’hésitation n’est pas permise, toutes les fois, que les B. D. C. sont réguliers, bien frappés, que leur fréquence est normale. Mais, souvenons-nous que, ce sont des cas exceptionnels. L’indication de l’hystérotomie est d’autant plus limitée dans ce cas d’épaule négligée, que l'infection ovulaire la complique presque toujours. Le fœtus, même s'il est vivant, n’est pas forcément viable. La césarienne risque de déclancher une péritonite immédiate ou secondaire. Ce sont là, autant des raisons, qui doivent la faire rejeter dans la plupart des cas.

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Les résultats de la césarienne, dans ces conditions, sont si peu brillants, qu’on est en droit de faire intervenir certains facteurs moraux :

— Conditions précaires de vie de la femme, épuisements par des grossesse et des allaitements antérieurs, tout autant d’ arguments, qui plaideront contre l’intervention.

A l'opposé, plus de circonspection s'impose, quand il s’agit d’une primipare âgée, d’une femme longtemps stérile, et exprimant le désir d’avoir un enfant.

Quoiqu'il en soit, bien plus souvent qu’à la césarienne, on doit s'adresser, en cas d'épaule négligée :

— À l’embryotomie,

— À lhystérectomie, en cas d'infection amniotique grave.

PRÉSENTATION DU FRONT. — Les indications de l'opération césarienne se trouvent plus fréquemment réalisées, dans la présentation du front que certains auteurs considèrent, comme aussi dystociques que la présentation de l’épaule.

Elle est dangereuse pour la mère, qu’elle expose :

— À l'infection,

— À ÎJa rupture utérine,

— Aux déchirures périnéales plus ou moins étendues.

Elle est dangereuse pour le fœtus, car l’amoindrissement ne peut se faire que par un véritable tassement des os du crâne, d’où résulteraient des lésions méningées graves.

La césarienne au cours de ces présentations ne se discute pas, lorsqu'il se surajoute une dystocie maternelle.

Quelle conduite adopter, lorsque le fœtus est seul en cause ? Au détroit supérieur, bien que l'enfant court les risques les plus grands,

il est encore classique de recourir à l’épreuve du travail.

Si la présentation ne s'engage pas, trois interventions pourraient être possibles :

— La version, qui rencontre les mêmes difficultés que dans la face,

— La Symphysectomie ou la pubiotomie, qui demandent trop

. conditions et ne peuvent être considérées, comme de -OpÉpNRE d’ ‘application courante.

; Contrairement, à tout ce que nous avons vu, Jusqu'ici, on Poe envisager la possibilité d’une césarienne dans un front engagé et même enclavé. Il est bien entendu, que nous n’envisageons ici, que les pré- sentations persistantes du front, c’est-à-dire, celles où la tête s’est = engagée en front, puisque, dans les autres, la correction de l’inclinaison céphalique peut souvent s'effectuer d'elle-même ou être tentée par diverses manœuvres.

Sans doute, l’extraction de l’enfant nécessiterait ici un forceps : ce n'est bien souvent alors qu’une basiotripsie déguisée. Les pelvitomies sont possibles mais, non applicables à tous les cas.

En résumé, les indications de l'opération césarienne resteront encore :

1° La souffrance fœtale,

2° L'absence de dilatation complète,

3° La menace de rupture utérine.

Parmi les observations qu’il nous a été possible de recueillir, nous en citerons quelques-unes qui sont assez caractéristiques.

Nous avons déjà signalé, celle d’une présentation de la face avec contracture de l’anneau de Bandl.

OBs. 16. — Césarienne basse, pour présentation du siège.

Mme V... D... B... D. KR. : 17-24 mars 34. III pare.

Antécédents : 2 accouchements par le siège, enfants morts.

Début du travail : 24 heures. Membranes rompues : 20 heures.

Siège très élevé. B. D. C. ralentis, assourdis.

Col utérin très épais. Dilatation inexistante. Segment inférieur très mal formé. L’utérus est vide d’eau.

Hystérotomie basse, Extraction d’une fille vivante, pesant 3.500. Délivrance facile. La revision utérine montre l’existence d’un éperon assez long, qui explique les présentations du siège récidivantes.

Suites normales pour la mère et l'enfant.

Ts

OBS 17 = Céarente base pour présentation de l'épaule et bassin Dénérilement rétréci.

Mme B..., 29 ans. D. R. : 19-23 juillet 33. IT pare.

Présentation transversale. Tête dans la corne gauche, siège dans la fosse iliaque droite. Dilatation grande paume. Membranes rompues. Utérus vide d’eau. B. D. C. bons.

Hystérotomie basse. On saisait facilement un pied. La tête incarcérée dans la corne gauche est difficile à extraire.

Garçon vivant pesant 2.670 gr. Délivrance facile. À l'examen de la cavité utérine : on constate l’existence dans le fond, d’un éperon étroit, long de 5 cm. environ. Fermeture.

- Suites normales pour la mère et l’enfant.

OBs. 18. — Mme H.…., I pare. 31 ans, D. R. : 25-27 octobre 33.

Présentation de l'épaule gauche.

Bassin rachitique, cypho-scoliotique peu rétréci.

Début du travail : 3 heures. Membranes intactes, quantité de lhquide pratiquement inexistante. Segment inférieur assez bien fermé. Dilatation de 1 à 2 francs.

B. D. C. irréguliers, ralentis et assourdis.

Hystérotomie basse. Extraction d’un enfant vivant pesant 3.160 gr.

Le cordon formait une anse entre la tête et le segment inférieur, expliquant ainsi les signes de souffrance fœtale.

Suites normales pour la mère et l’enfant.