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lémorragie ne Le 11/12/35, à 12 heures, césarienne ie 222 A l’incision du segment inférieur, hémorragie en nappe assez ‘importante. Extraction aisée d’un enfant vivant de 2.300 gr. = Placenta étalé, fortement adhérent au segment inférieur. Suture.

Suites normales pour la mère et l’enfant.

Os. 22. — Césarienne pour hémorragie et présentation épaule.

Mme ©..., II pare, 35 ans. D. R. : 27 février.

Femme non en travail. Présentation de l'épaule.

Placenta prævia ayant entraîné une hémorragie assez importante, prolongée par un suintement continu.

Césarienne basse. Extraction d’un garçon vivant de 2.700 gr. 7

Suites maternelles et fœtales normales. -

HEMORRAGIE RETRO-PLACENTAIRE ET CESARIENNE

L’hystérotomie convient à la grande majorité des cas, cliniquement décelables d’hémorragies rétro-placentaires; car, qui dit, cliniquement décelables, entend une forme à manifestation bruyante, donc sérieuse.

Dans les formes légères, dans celles où ni l’état local, ni l’état général, ne semblent forcer la main, on peut s’en tenir à une thérapeutique minime : rupture des membranes, quel que soit le degré de la dilatation, morphine, spasmalgine, destinés à faire céder les contractures fonctionnelles. Ce n’est pas une méthode sans danger: elle expose à l'infection grave, une femme toujours plus ou moins choquée ou anémiée,

Par ailleurs, le départ entre les formes sérieuses et les formes légères, est trop affaire d’appréciations personnelles. Bien des formes légères représentent en fait, une forme de début, d’une apoplexie utéro-placentaire grave. Rien ne permet de prévoir la brusque aggravation d’une forme primitivement jugée, comme peu sévère.

La précédente méthode ne doit être appliquée qu’au prix d’une surveillance étroite. L’intervention s'impose, toutes les fois que le travail n'avance pas rapidement, et à plus forte raison, au moindre signe d'aggravation.

Le traitement chirurgical, de beaucoup le plus sûr, tend à prendre une place de plus en plus large.

Son indication est indiscutable dans les formes graves : celles qui s’accompagnent d'atteinte sérieuse de l’état général: celles révélées par le trépier symptômatique :

— Hémorragie plus ou moins abondante,

— Dureté ligneuse de l’utérus,

— Disparition des bruits du cœur fœtal.

L'extension de l’hémorragie, au delà des limites de l'utérus, manifestée par la douleur exquise para-utérine, est un argument de plus, en faveur de l'intervention d'urgence.

Tous ces signes sont en règle assez éloquents pour imposer le diagnostic d’où découle la sanction opératoire.

Il est des cas, toutefois, où l’hésitation est permise: et l’on soulève l'hypothèse :

— D'une appendicité entraînant comme on sait, chez la femme enceinte de la contracture utérine; hypothèse d’une perforation appendiculaire, et en général, de tous les syndromes abdominaux aigus.

— Hypothèse d’une torsion de kyste, d’une rupture utérine, encore que cette dernière ne se produise guère en dehors du travail.

— Hypothèse de placenta prævia, en raison de l’hémorragie externe coexistante. Les deux syndromes peuvent d’ailleurs s’associer.

L'erreur dans tous les cas est sans conséquences bien grandes, puisque la läparotomie, ou s'impose, ou peut se discuter.

Une faute plus lourde, consisterait à parler d’hydramnios aigu puisque ce diagnostic imposerait l’abstention. Mais, en fait, l’état général ne ressemble que de loin à celui observé dans l’hémorragie rétro-placentaire. La date d'apparition des deux accidents, est, d’ailleurs, très différente.

IL faut, d’ailleurs, bien insister sur ce fait, que les signes cliniques viennent, le plus ns plaider en faveur de l’hématome rétroplacentaire : signes subjectifs, et surtout signes objectifs, d’autointoxication gravidique; albuminurie massive, en particulier. Ils ont une portée pratique, bien plus grande que le dosage de l’hémoglobine (diminuée en cas d’hématome), préconisée par certains docteurs.

À quoi vise le traitement chirurgical ? I] se propose deux buts essentiels :

— Supprimer les réserves des toxines,

— AÀssurer l’hémostase.

Supprimer les réserves de toxine, c’est vider l'utérus.

Par quels moyens ? La vielle méthode des dilatations du col est tombée dans l'oubli. On a pu proposer la césarienne vaginale avant 7 mois. Si elle répond au premier des deux points précédents, elle ne satisfait pas du tout au deuxième. Elle ne permet, ni de s'assurer de l’état de l’utérus, ni le cas échéant, de traiter l’hémorragie. Ce sont les deux arguments fondamentaux, en faveur de la voie abdominale à toutes les périodes de la grossesse.

Deuxième point, assurer l’hémostase. Il est des cas où l’hémorragie peu importante, ne nécessitera aucun temps supplémentaire. Dans tous les cas, où elle est sérieuse, l’hystérotomie doit être obligatoirement suivie d'hystérectomie. Et ceci, toutes les fois, qu'il existe des infiltrations utérines étendues, confluentes tant au niveau du revêtement péritonéal qu’au niveau de la tranche de section d’hystérotomie. À fortiori, si le sang a fusé dans les ligaments larges ou plus loin. —

L’infection ovulaire est une contre-indication à la césarienne ordinaire, étant donné les risques d'infection péritonéale. La césarienne, suivant le procédé de JEANNIN (Césarienne segmentaire avec exclusion du segment inférieur et MICKULIC) convient parfaitement à ce cas particulier. L’indication de cette hystérectomie n’est formelle qu’en cas de mort du fœtus.

Os. 23. — Mme B..., I pare, 22 ans, D. R. : 8 mai 33.

À terme. Pas d’albuminurie durant le cours de la grossesse.

Césarienne basse pour hémorragie rétro-placentaire. Extraction facile d’un enfant vivant pesant 3.190 gr. On enlève à la main, les caillots qui sont pour la plupart anciens. Délivrance par expression. Suture suivant le procédé habituel.

Suites normales pour la mère et l’enfant.

OBs. 24. — Mme M..., 34 ans, VII pare, D. R. : 21 août 33.

Non à terme. Est prise subitement chez elle, de violentes douleurs abdominales, sensations de vertige, bourdonnements d'oreille, fourmillements dans les extrémités.

Le 19/2/34. À l’arrivée à l'hôpital, utérus tendu très doulou-

. ot ee pas de B. D. C. Segment née de Col en voie d’effacement. Etat général très altéré. Pouls très rapide. Température à à 38°. Tension artérielle à 15,9. Albuminurie très abondante, Rupture artificielle des membranes, écoulement d’un liquide sous très forte pression, de couleur d’abord normale, puis progressivement teinté de sang, pour être franchement hémorragique à la fin.

Incision. sus et sous-ombilicale, Extériorisation de l'utérus qui présente le volume d’une grossesse de 7 mois environ. Nombreuses taches hémorragiques à sa surface, notamment sur le fond et en avant. Ablation en masse. Hystérectomie subtotale. Fermeture en 3 plans. Transfusion 300 gr. Suites normales.

L'OPERATION CESARIENNE POUR PROCIDENCE ET LATEROCIDENCE DU CORDON

La procidence est réalisée quand le cordon se place au-devant de la présentation. La latéro-cidence, lorsque dans la descente du fœtus, le cordon s'arrête à côté de la présentation.

C'est là, parmi les complications du travail, l’un des plus graves qui puisse menacer la vie du fœtus.

Elle se produit, quand le segment inférieur n’est pas intimement appliqué sur la partie fœtale engagée.

Cette condition se trouve réalisée chez les multipares surtout, l’accommodation se faisait plus difficilement. Elle se trouve réalisée encore dans les présentations anormales, tel le siège décomplété, mode des fesses, l’épaule en dorso-postérieure; le rétrécissement du bassin s’observe aussi, fréquemment. En retenant la tête au détroit supérieur, il empêche l'anneau de contraction de s’appliquer sur la tête fœtale.

Une autre étiologie s’observe souvent : l’hydramnios; la procidence est là l’autant plus fréquente qu'il s’agit d’une grossesse gémellaire.

D'autres causes, bien que plus rares, doivent encore être signalées, et nous citerons ici l'insertion basse du placenta, les tumeurs utérines ou ovariennes. En déformant et déplaçant l'utérus, elles favorisent les présentations anormales et les procidences.

Le diagnostic de procidence ou latéro-cidence est habituellement aisé; nous n'en décrirons point ici la sypmtomatologie.

En soi, cette complication du travail est de peu d'importance, pour la mère. Elle comporte, par contre, un pronostic fœtal très grave.

Abandonnée à elle-même, elle entraîne une mortalité fœtale de 86 %..

Déjà, en 1908, PorTocxi, étudiant les indications plus étendues

de la césarienne, montrait que la procidence du cordon était justiciable de la section utérine, quand elle était irréductible.

C’est là, le premier point sur lequel nous devons insister.

La procidence doit être irréductible et l’on ne se décide à l’intervention chirurgicale que dans la mesure, où les tentatives de rétropulsion du cordon auront échoué et où l’expectation mettra la vie de l'enfant en danger.

Toutefois, il faut être certain de la viabilité du fœtus, et le risque d'extraire un enfant mort, ou irrémédiablement compromis doit toujours hanter l'esprit de l’opérateur.

Lorsqu'il y a coexistence de procidence et de rétrécissement pelvien, c'est l’état de dilatation insuffisante du col, et non le rétrécissement qui détermine la mort si fréquente du fœtus.

C’est cette insuffisance de dilatation qui condamne l’accoucheur à rester impuissant s’il ne se décide pas à pratiquer l'opération césarienne.

Y a-t-il lieu d'étendre plus loin les indications chirurgicales dans la procidence du cordon ?

Le pronostic fæœtal dans les procidences réductibles, est encore sévère, puisque, la mortalité est de 18 à 20 %.

Nous avons vu, en étudiant les indications chirurgicales pour souffrance du fœtus, la règle qui doit être suivie; c’est celle que nous suivrons encore, si, malgré, la rétropulsion du cordon, l’enfant continue à souffrir.

C'est dire, qu'entre les contractions, on cherchera les battements funiculaires. L'absence de pulsations ne permet pas, d’ailleurs, de conclure sûrement à l’arrêt de la circulation funiculaire. BALARD a montré qu’une compression du cordon procident peut amortir les battements, tout en laissant persister un écoulement sanguin, suffisant à la vie.

On s’efforcera surtout, par une auscultation fréquente des B.D.C. de se rendre compte des modifications durables qu’ils peuvent présenter. On se basera sur ces constatations, pour décider l'intervention.

Il faut, qu'au moment de l'opération, les bruits du cœur, bien que présentant des modifications notables et durables, soient encore

nettement perçus, pour ne pas être rt à extraire par césarienne un enfant mort. |

En résumé, l'indication de l’hystérotomie peut se poser dans les procidences du cordon irréductibles.

Elle doit être pratiquée aussitôt le degré d'irréductibilité passé.

L'intervention a une indication relative, dans les procidences réductibles. Là encore, les progrès de la technique chirurgicale ont permis d'étendre ces indications.

Dès les premières modifications durables observées, on pourrait pratiquer la césarienne.

En conclusion, le traitement de la procidence du cordon peut schematiquement se baser sur les règles suivantes :

À. — Avant la rupture des membranes :

— Expectative : morphine, chloroforme.

B. — Membranes rompues :

1° Col insuffisamment dilaté; essayer de réduire. Réduction impossible; hystérotomie abdominale. Si ce procédé est moins favorable pour la mère 1l l’est davantage pour le fœtus.

2° Col suffisamment dilaté :

Version, Forceps.