DES AVANTAGES DE LA CÉSARIENNE SUPRA-SYMPHYSAIRE

Déjà en 1931, au Congrès des gynécologues et obstétriciens de langue française, SHICKLÉ disait : « Aujourd'hui, pratiquement, je ne fais plus de différence entre les cas purs et les cas impurs, abstraction faite, toutefois, de ceux qui présentent des signes d’infection généralisée. Les résultats de la césarienne basse dans les cas impurs sont excellents. »

Depuis, l'expérience n’a fait que confirmer ces impressions. La césarienne supra-symphysaire présente un nombre indéniable d’avantages que nous résumerons ici :

1° Incision abdominale sous-ombilicale moins grande.

2° Incision sur le segment inférieur, partie non contractile de

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l’ultérus; partie recouverte d’un péritoine décollable moins vascularisé que le corps.

3° Schock opératoire moins important; hémorragie minime rendue pratiquement inexistante par la rachianesthésie. Pas d'extériorisation de l’utérus, pas de manipulation d’épiploon ou d’anses intestinales.

4° Suture utérine plus aisée parce que paroi moins épaisse.

5° Cüicatrisation meilleure car se faisant au repos.

6° Intervention au niveau du petit bassin, point déclive de la cavité péritonfale permettant d'utiliser la position de Fowler.

7° Suites de couches meilleures. Absence de brassage au niveau du canal cervico-segmentaire qui reste sans contractions.

8° Adhérences intestinales ou épiploiques exceptionnelles. -

9° Crainte de rupture dans les grossesses ultérieures, réduite au minimum.

10° Mais surtout possibilité d’être pratiquée tardivement après épreuve du travail.

Ainsi se trouvent considérablement réduites les indications de la césarienne classique. À elle appartient un domaine précis « celui de cas purs où le risque d'infection paraît nul ». (BAR, Acad. de Médecine 1919). Là encore, cependant, la majorité des auteurs pratiquent actuellement la césarienne supra-symphysaire.

L'étude des différentes statistiques est venue confirmer ces divers avantages :

BAER indique : Mortalité de la césarienne classique 5 1/2 %.

Mortalité de la césarienne basse 1,3 %.

RUBINI dans sa thèse écrit : « La mortalité opératoire est beaucoup plus grande dans les cas tardifs pour la césarienne classique (10,7 %) que pour la césarienne basse (de 1,3 à 3 % suivant les auteurs) ».

On conçoit donc qu'’autrefois les indications de la césarienne classique fussent assez limitée. Actuellement, depuis l'introduction dans notre pays d'une méthode dont M. BRINDEAU régla parfaitement la technique, l'infection est pratiquement inexistante. On est en droit de tenter l'épreuve du travail; ainsi se trouvent encore évités les risques d'extraction d’enfants prématurés.

Les indications de la césarienne abdominale peuvent être groupées très diversement; nous les envisagerons dans l’ordre suivant :

Indications maternelles :

— dystocies pelviennes :

tumorales.

osseuses.

malformations génitales :

vaginales.

utérines : cervicale corporéale.

césarienne nécessitée par une opération antérieure sur l’utérus : pexies, amputation du col.

césarienne, traitement prophylactique de la rupture utérine. césarienne nécessitée par une maladie générale :

éclampsie,

cardiopathie,

tuberculose,

crise asphyxique.

césarienne post-mortem.

Indications fœtales :

grossesse prolongée.

mort prématurée du fœtus.

excès de volume.

souffrance fœtale.

lenteur du travail.

présentations vicieuses.

Indications annexes :

placenta prævia.

hémorragie rétro-placentaire.

procidence du cordon.

CESARIENNE ET BASSINS RETRECIS

Laissant de côté les cas où la section utérine est nécessitée par l'existence d’une tumeur utérine ou juxta-utérine empêchant l’accouchement par les voies naturelles (faits pour lesquels l’indication opératoire est absolue) , nous n’envisageons ici que les dystocies osseuses.

Parmi les avantages que présente la césarienne, un prime tous les autres : l'absence de risques pour l'enfant, s’il n’a pas souffert avant l'intervention.

Un premier inconvénient doit lui être opposé : le risque couru par la mère. Bien que réduit à des proportions très minimes par les perfectionnements des techniques chirurgicales, il n’en existe pas moins; il est d’autant plus marqué que les cas sont moins purs.

Un deuxième inconvénient doit lui être encore opposé : la moindre fécondité des femmes qui ont été une première fois hystérotomisées. Nous verrons ultérieurement ce qu'il faut en penser.

Les indications de la césarienne peuvent être classées en deux groupes : opérations conservatrices, opérations mutilatrices.

Les premières réservées aux cas où la femme n'est pas nettement infectée, sont indiquées chaque fois qu’elles pourront réaliser, pour la mère comme pour l'enfant, le maximum de sécurité : ceci par rapraport aux autres interventions chirurgicales ou obstétricales.

Cette notion étant bien admise, on peut répartir en trois groupes les indications de la césarienne conservatrice.

1° Le rétrécissement est extrême. C’est le cas des bassins obstrués (par tumeurs, fractures, spondylolisthésis), des bassins couverts (par spondylizéme), des bassins à assymétrie très accentuée (tels les bassins de Naegelé, quelques bassins coxalgiques, les bassins cyphotiques de moins de 7 cm. de bi-ischiatique, les bassins rétrécis symétriquement au D-S, ceux de moins de 7 1/2 cm. de diamètre utile.

Ici l'indication de la césarienne est absolue.

2° Le rétrécissement est accentué. Dans ce groupe, nous comprenons les bassins cyphotiques entre 7 et 7 1/2 cm., les bassins à assymétrie forte (Nombre de bassins coxalgiques et scolio-rachitiques), les bassins symétriquement rétrécis au DS, les bassins plats de 7 1/2 à 8 cm. de diamètre utile, les bassins généralement rétrécis de 7 1/2 à 9 cm. Toue ces bassins, hormis quelques cas particuliers, laissent difficilement passer des enfants de plus de 2.500 gr. S'ils excluent l’accouchement prématuré provoqué, ils indiquent la césarienne conservatrice pratiquée au début du travail. Son pronostic, s’il égale celui de la pelvitomie au point de vue maternel, est bien meilleur pour le fœtus.

3° Le rétrécissement est modéré. Ce groupe comprend les bassins cyphotiques au-dessus de 8 cm. de bi-ischiatiques, les bassins à assymétrie faible (scoliose, luxation de la hanche, nombre de bassins coxalgiques), les bassins symétriques aplatis au-dessus de 8 cm. de diamètre utile, les bassins aplatis généralement rétrécis au-dessus de 8 cm. 1/2, et les bassins généralement rétrécis au-dessus de 9 cm.

Dans de telles circonstances, on sait que l’accouchement spontané à terme d’un enfant de poids normal est possible. C’est dire qu'il ne sera question d'opération césarienne prophylactique ou précoce. Il faut, sauf excès de volume manifeste de l’enfant, attendre l'épreuve du travail.

Sans doute, pour certains, celle-ci se trouve assez limitée; elle gravite autour d'un élément : la rupture des membranes. Les autres signes cliniques ont bien une valeur pronostique, mais la date opératoire est donnée par l'ouverture de l’œuf qu’on ne doit pas dépasser de plus de 2 heures.

À la clinique TARNIER, de même d’ailleurs, qu’en bien d’autres endroits, on commence par apprécier un certain nombre d'éléments qui vont jouer chacun pour leur propre compte dans l'établissement horaire de l'indication opératoire.

À. — Certains sont purement statiques :

Eléments bassins. — On prolonge moins longtemps l'épreuve

dans un bassin limite généralement rétréci que dans un bassin aplati et encore moins canaliculé.

Elément fœtal. — L'épreuve est d'autant plus courte que le

fœtus est plus volumineux. Elle est plus courte si la tête tend à fuir

vers une fosse iliaque, plus -longue si elle est bien centrée.

B. — D'autres éléments sont dynamiques. Outre la valeur des contractions utérines dont l'importance est primordiale, on appréciera les modifications subies par la présentation dans le cours de l’évolution. C’est dire qu’on recherchera le débordement de la tête en avant du plan de la symphyse, les rapports du segment inférieur avec la tête fœtale, la situation et l’orientation de celle-ci. Toutes ces recherches seront effectuées dans l'intervalle des contractions et pendant leur durée.

Tels sont les éléments d’appréciation essentiels de l’épreuve du travail. Il n'empêche pas moins qu’en raison de l’ouverture de l’œuf, on s’attachera toujours à dépister les signes de souffrance fœtale et d'infection ovulaire : élévation thermique, accélération du pouls, changement du facies, altération du liquide amniotique, modification des B. D. C. Quelles que soient les conditions mécaniques, lorsque la tête non engagée, est arrêtée dans sa progression, lorsque la dilatation du col est bloquée, quand le contact de la tête avec le segment inférieur ne se fait qu’au prix d’une bosse séro-sanguine, de plus en plus importante, on doit intervenir par césarienne. Elle est suffisante puisque on n’a pas attendu les signes cliniques d'infection.

On voit donc que selon le résultat obtenu, il sera indiqué d’attendre l'expulsion spontanée, de faire une application de forceps ou si la tête reste mobile au-dessus du D, S., de pratiquer une opération de nécessité: ce sera essentiellement, lorsqu'on est en présence d’une primipare et que la dilatation n’est pas complète, une césarienne, basse, segmentaire, puisqu'il s’agit toujours de cas impurs.

Très schématiquement, nous résumerons Îles indications de la césarienne conservatrice :

A. — Bassin extrêmement rétréci : indication absolue.

B. — Bassin fortement rétréci : la césarienne est l'opération de choix.

C. — Bassin modérément rétréci : la césarienne est une opération d'exception qu'il ne faudra pratiquer que lorsque les autres procédés de traitement seront jugés ne pas devoir donner de résultats satisfaisants.

Reste maintenant à étudier les opérations mutilatrices; ce sont celles qui comportent après extraction du fœtus, l’ablation de l’utérus et des annexes. Elles sont indiquées toutes les fois que, l’infection étant certaine l'enfant vivant et non compromis, l'extraction par les voies naturelles est jugée impossible.

En résumé, nous ne saurions trop insister sur la fréquence des bassins dits limites et sur la nécessité d’une épreuve de travail bien conduite. BRINDEAU écrit dans la « Soc. d'Obstétrique et de Gynécologie de Paris » :

« Parmi les femmes à bassins limites Le lesquelles il est impossible d'établir un pronostic pour l’accouchement, certaines accouchent spontanément après une longue période d’un travail laborieux, tandis que l’expulsion ou l'extraction du fœtus par les voies naturelles reste impossible pour les autres. La césarienne prophylactique précoce devient inutile à pratiquer chez les premières avant ou après le début du travail ».

Sans doute, pourrions nous apporter à l’appui de ces dires, nombre d'observations et de statistiques; nous nous bornerons à ne citer qu’un cas de bassin limite avec longue épreuve de travail :

O8s. 1. — Mme L.

1 pare de 22 ans. D. KR. : 29 avril au 3 mai.

Bassin justo-minor, femme très petite, | m. 38.

Début du travail, date de 48 h., membranes rompues, contractions utérines bonnes, la tête reste élevée, volumineuse bosse sérosanguine, col légèrement entr'ouvert rigide, œdématié. B. D. C. bons.

Intervention le 11/1/34, extraction d’un enfant vivant, pesant 3.180 gr., 16 jours après, la mère et l’enfant quittent la clinique TARNIER en bon état.

DYSTOCIE D'ORIGINE VAGINALE

L'opération césarienne a été pratiquée dans certains cas de rétrécissement du vagin.

Nous rappellerons très brièvement, que la sténose peut être :

— Congénitale,

— Acquise et cicatricielle.

A) Les lésions congénitales sont constituées par des cloisonnements du conduit, dans sa longueur, son sens transversal, ses abouchements anormaux. Ces derniers, en fait, sont très rares et peu compatibles avec la fécondation.

Le cloisonnement longitudinal retarde simplement, en général, l'expulsion. La simple section entre deux clans y rémédie facilement. Il peut en être tout autrement avec les cloisonnements transversaux ; tantôt, ce sont de simples diaphragmes, à bords plus ou moins minces, leur incision suffira habituellement et la progression de la présentation peut se continuer.

Tantôt, ce sont des rétrécissements canaliculés, pouvant atteindre plusieurs centimètres de long. Dans un tiers des cas, ils participent à l’assouplissement gravidique et, se dilatent suffisamment, pour livrer passage au fœtus. Parfois aussi, on pourra obtenir la dilatation du rétrécissement avec les doigts, un ballon de Champetier de Rüibes, un dilatateur mécanique. Mais, toutes les fois, que le rétrécissement est très serré et qu’il résiste aux tentatives, prudentes de dilatation (l'emploi de manœuvres de force aboutirait à l'éclatement du vagin), il vaut mieux recourir à l'opération césarienne, suivie de l’ablation de l’utérus, pour éviter la rétention des lochies en amont du rétrécissement.

B) Rétrécissements cicatriciels. Ils sont beaucoup plus fréquents et beaucoup plus graves, au point de vue de l'avenir obsté-

trical de la femme. Observés, surtout chez les multipares, ils reconnaissent comme causes, des plaies, des déchirures vicieusement cicatrisées, des pertes de substance dues à des brûlures, à des infections gangreneuses du vagin, d’origine puerpérale ou non (scarlatine, variole, typhoïde). :

On en a observé quelques cas, à la suite de vaginite ulcéreuse ou gonococcique, de la cicatrisation d’ulcérations tuberculeuses, au cours de la maladie de NICOLAS et FABRE. Ces cicatrices sont très variables dans leurs limites; tous les intermédiaires existent entre un anneau partiel et un cylindre étendu en hauteur et en épaisseur. Par ailleurs, le tissu de néo-formation ne participe pratiquement pas au ramollissement, à l’assouplissement observés au cours de la grossesse, dans tout tissu normal. C’est là, l’élément essentiel qui explique la gravité de l'accouchement chez les femmes atteintes de cette malformation. Dans tous les cas, un examen minutieux appréciera toutes les limites du rétrécissement. Au cours de la grossesse, l’expectative est de règle. Au moment du travail, la section d’une simple bride, la dilatation artificielle d’une sténose, bas située et peu serrée, permettront l’accouchement. Hormis ces cas, devant un rétrécissement accentué, cylindrique ou haut situé, si l’on ignore les relations du diaphragme vaginal avec le rectum et la vessie, 1l est préférable de pratiquer une extraction haute du fœtus. Là encore, l’ablation de l'utérus, en supprimant les lochies, améliore notablement les résultats opératoires. POTOCKI a pratiqué plusieurs césariennes pour rétrécissement du vagin. Une de ses observations est particulièrement intéressante; elle prouve que malgré, la longue durée du travail et l'engagement de la tête, la sténose n’a pas cédé.

OBs. 2. — Femme de 34 ans, | pare, à terme.

Rétrécissement congénital du vagin, en forme de diaphragme très serré, à bords épais et situé à 4 cm. de la vulve; il permet, à peine, le passage du petit doigt.

Début du travail; sommet en ©. I. G. A. Au bout de 24 heures, le col utérin est nettement perceptible, il est dilaté comme un franc. Au-dessous, le diaphragme vaginal reste dur, inextensible. Les mem-

| branes sont rompues, lt tête appuie sur le diaphragme et ne progresse pas. 2

A0 b- après, pas de progression de Lie, Césarienne suivie Lex d 'hystérectomie

Enfant vivant, guérison de la femme sans incident.

(Bull. Soc. Ost. Gyn. et P., juillet 1908).

Jému: (.réH.iucoù9esol6’

DYsTociE D’ORIGINE CERVICALE.

1° Aflongement hypertrophique du col. — Dans ce cas, l’opération césarienne a été très rarement pratiquée et ne peut être qu’exceptionnellement indiquée. Il en est de même pour certains cas très rares, de diaphragmes du col extrêmement résistants, avec effacement et dilatation à peu près nuls.

2° Rüigidité du col. — II peut en être tout autrement devant une rigidité du col :

a) Fausses rigidités. — Sans doute, nombre d’entre elles, céderont aux médicaments accélérateurs ou modérateurs des contractions utérines : il ne s’agit alors que de fausses rigidités dues à l’irrégularité des douleurs, à la rupture prématurée de la poche des eaux, avec absence d’accommodation au D.S., à l’adhérence anormale des membranes au segment inférieur.

b) Rüigidités vraies. — Celles-ci, par contre, peuvent dans certains cas, poser une indication opératoire. Elles peuvent être primitives ou secondaires, c’est-à-dire préexister au travail ou l’accompagner.

1° Rigidité primitive. — Une variété est observée assez fréquemment chez les primipares âgées. Due à une altération de souplesse de col, elle est purement anatomique. Son traitem:nt est essentiellement médical; l’expectative est de règle. Les incisions du col re seront employées qu’en dernier ressort.

Les risidités cicatricielles du col constituent rarement un obs-

De

tacle à la dilatation, hormis, celles qui sont largement étendues, en circonférence et en hauteur. Dans leur étiologie, nous relevons, parfois l’amputation du col selon le procédé, dit opération de SCHROE- DER; celle-ci laisse après elle une cicatrice, qui, opposant dans certains cas à la dilatation à un anneau rigide, peut devenir un obstacle à l'accouchement. Ici encore, l’expectative est de règle : une double incision latérale, antérieure et postérieure, suffira habituellement à laisser passer le fœtus. Ce n’est que dans les cicatrices en cylindre, remontant jusqu'à l’orifice interne, qu’on aura recours, suivant l’état du travail, du volume de l’enfant, l’absence ou non d'infection, à une césarienne vaginale, abdominale, conservatrice ou mutilatrice.

Rigidité syphilitique. Il en est deux types :

— Le chancre du col, |

— L'infiltration diffuse cervico-segmentaire.

Deux fois sur trois, le chancre du col est un obstacle absolu à l'accouchement. |

Dans la sclérose syphilitique, la dilatation ne peut se faire, qu’au prix d’une déchirure cervicale ou d’une rupture du S. I. Dans ces deux cas, chancre étendu, syphilis scléreuse, la césarienne abdominale, constitue le traitement rationnel.

2° Rügidités secondaires. — Parmi celles-ci, une variété relève essentiellement du traitement chirurgicale : la rigidité infectieuse. La césarienne vaginale, les incisions du col permettront souvent l'extraction ou l’accouchement du fœtus. La césarienne abdominale ne tirera ces indications que de l’absence de formation de segment inférieur, de l'extension du processus cicatriciel à celui-ci. Par ailleurs, il ne peut s’agir que de césarienne mutilatrice; elle seule, pratiquée à temps, peut sauver une situation très compromise par la nature infectieuse du processus.