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pression, en remplaçant l'appareil par les doigts. roca, dans son Traité des anévrismes dit que « la compression digitale constitue l'idéal de la compression et qu'aucune machine ne peut remplacer l'action intelligente des doigts ». On l’exerce de deux façons : dans l'une, l'artère est pressée d'avant en arrière contre le plan résistant de la colonne cervicale el particulhièrement sur le tubercule antérieur de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale, tubercule de Chassaignac. Mais alors la compression est extrèmement douloureuse, mal supportée par le malade: en même temps que la carotide, la jugulaire interne, l'artère vertébrale, et surtout le pneumogastrique sont comprimés; le doigt qui s'appuie contre un plan résistant ne se rend pas bien compte de l'effort déployé ; le malade de Delore (1860), eomme tant d'autres, ne put supporter que deux séances de compression et réclama un autre mode de traitement. C’est en raison de ces faits que Rouge de Lausanne en 1869, à propos d’un malade qui ne put tolérer aussi la compression exercée de la façon précédente, pratiqua un autre mode de compression plus douce, en pinçant la carotide entre le pouce et l'index insinués sous le sterno-mastoïdien, derrière l'artère. Pendant quarante jours 1l fit exercer, d’une façon intermittente, 165 heures de compression, non sans peine et sans palience, 1l l'avoue bien : le malade guérit. Dans son arlicle du Bulletin de la Société médicale de la Suisse Romande il signale, sur cinq interventions pour des anévrismes de la carotide ou de ses branches, quatre cas de guérison : ces résul-

lats semblent d'abord encourageants. Plus tard, Delbet

on.

dans sa statistique de 1889, a relevé également six cas d'anévrismes traités par la compression indirecte

trois ont guéri complètement; deux fois la tumeur est restée stationnaire; une fois {Billroth) la guérison a été obtenue avec des accidents cérébraux. « Si cette proportion, ajoute Delbet, de trois guérisons sur cinq cas et sans accident était exacte, la compression indirecte serait de beaucoup le meilleur mode de traitement des anévrismes carotidiens. Mais Barwel a raison de faire remarquer qu'il est absolument impossible de connaitre le nombre des cas dans lesquels cette méthode a été employée sans succès et par suite de déterminer sa valeur. » Après son échec, c’est à la ligature ou à l’extirpation qu'on a recours (Castro). Elle nest d'ailleurs pas exempte des dangers d’embolies cérébrales précoces avec leurs conséquences fatales, comme dans toutes les méthodes que nous avons précédemment examinées, car loutes offrent ce point commun. D'autre part il faut songer à ce qu'elle exige de temps et de patience, et à la fidélité hypothétique dans le résultat d’un travail d'une aussi longue haleine, dûton, comme le conseille Rouge, employer à le faire « des doigts féminins souples et déliés qui savent remplacer la force par l'adresse ». Et enfin, si l’anévrisme siège bas, cette méthode n’est plus applicable. Ses inconvénients sont, en résumé, nombreux, et elle n'offre, pour nous, que trois indications bien nettes : lorque le malade refusera une intervention sanglante, lorsqu'il y aura une contre-indication à l'intervention tirée de l’âge, de l'état des artères, de l’état général du malade; enfin elle peut préparer efficacement une

opération sanglante, en modifiant la circulation caroti ” dienne, en élargissant les voies collatérales, par une compression préventive bien exercée.

Ligature de la carotide primitive, en général. — Nous en arrivons maintenant à la grosse quesion de la ligature de la carotide primitive. Nous serons obligé tout d'abord d'étudier ce qu'est cette ligature en général au point de vue de ses indications, de ses résultats, dans les dangers et les accidents dont elle peut être suivie, avant d'aborder l'examen de cette méthode dans son application toute particuhère au traitement de l’anévrisme carotidien.

La ligature de la carotide primitive a été pratiquée dans de nombreuses et diverses circonstances. Siegrist de Bâle en 1900, résumant les statistiques de Velpeau, Norris, Ehrmann, Pilz, Lefort, Nieten, arrive à un total de 997 observations. Lestelle, après lui, de 1901 à 1903, n'en relève que onze cas; dans le courant de nos recherches nous en avons relevé 27 de plus, pendant ces trois années. Enfin depuis 1904 inclusivement, en établissant une statistique aussi exacte que possible nous en avons recueilli {> observations. Ceci fait en totalité plus de 1050 cas de ligature de la carotide primitive. Aussi l'étude de cette opération est facile, et n'a plus besoin d'être éclarée par les résultats de l'expérimentation sur les animaux ; « aujourd'hui que l'expérience a été faite si souvent non plus #7 anima vili, mais in corpore humano, non pas à Ulre de recherches, mais dans un but de thérapeutique, aujourd'hui que nous avons pour

nous éclairer l'histoire d'un grand nombre d'opérés,

nous devons tirer les enseignements etles préceptes non d'expériences pratiquées sur le cheval, le chien ou le lapin, mais de l'étude des observations recueillies sur l’homme. » (Lefort.

Les indications de la ligature carotidienne, grâce à l'abandon de plusieurs théories pathogéniques erronées, grace à l'apparition de moyens thérapeutiques nouveaux, sont actuellement plus restreintes et plus précises qu'au temps où on la considérait comme l’unique traitement d'affections diverses contre lesquelles on était désarmé fépilepsie, névropathies). On ne la pratique plus que pour des affections vasculaires, (raumatiques ou organiques, dont elle constitue l’opération curative ou bien au cours de l’exuirpation de tumeurs néoplasiques cervicales.

Dans les cas de plaies de la carotide avec hémorragie, les résultats sont peu favorables. En réunissant les statistiques de Lefort et de Lestelle, sur 126 ligatures la mort survient 62 fois; 28 fois du fait de l’hémorragie secondaire, 25 fois consécutive à des accidents cérébraux. Il est vrai de dire que cette mortalité est actuellement plus faible, car sur 7 cas que nous avons relevés depuis 1903 il n’y eut pas de mort.

En ce qui concerne les affections organiques de la carotide, autrement dit l’anévrisme de la carotide primitive ou de ses branches, la ligature a été faite fréquemment suivant la méthode d’Anel ou celle de Brasdor, soit qu’elle fût suivie ou non de l'incision ou de l'extirpation du sac; elle donne, dans ces cas, des résultats meilleurs que nous étudierons plus longue-

ment,

er.

Pour les anévrismes de la carotide externe, sur 18 cas que nous avons recueillis, en y comprenant ceux de Lefort, de Delbet et celui de Berger 1906, 3 fois la mort survint, 2 fois à la suite d'accidents cérébraux ; relatés par les mêmes auteurs sept cas de ligature de la carolide interne avec une seule guérison. Sur 74 cas d'anévrismes intéressant la sous-clavière et la carotide, Walther relève 34 morts par hémorragies ou accidents cérébraux.

Les tumeurs vasculaires de l'orbite ont été traitées avec succès par la ligature carotidienne, qui paraît être le meilleur procédé (Rascalou 1906), Lefort avait attiré l'attention déjà sur ce fait: sur 16 interventions 1l relatait 13 guérisons. Des cas récents (Schluppmann, Kennedy, elc.) prouvent cette bénignité relative de la lhigature de la carotide dans ce genre d’affechon.

L'hypothèse émise en 1868 par Lefort, à ce sujet, n'est pas une simple vue de l'esprit; elle est d'une portée plus grande que ce chirurgien ne le pensait. Les affections vasculaires siégeant sur le trajet d’une caroüde sont un gage, en eflet, de bénignité en faveur de la ligature de ce vaisseau ; car depuis le jour où la poche anévrismale, où la tumeur vasculaire se sont créées, la circulalion a été modifiée, ralentie dans ce vaisseau dilaté, et d'une façon corrélative la circulation collatérale est venue en aide, préter sa suppléance en s'exagérant et fournissant dans ses branches de distribution el au niveau de ses anaslomoses une quantité de sang plus grande. Qu'on vienne à lier alors la carotide malade. La circulation collatérale toute préparée par

la carotide externe et ses branches de l’autre côté, par

Te les vertébrales, fera les frais de l'irrigation sanguine dans la région cérébrale privée de son afflux sanguin: les accidents immédiats seront éloignés par le fait et moins graves. Une compression préventive, qui elle aussi préparerait la circulation collatérale, arriverait au même résultat que ce processus naturel, physiologique que nous venons d'examiner et fournirait encore de plus sérieuses chances d'éviter ces accidents. Si nous imaginons maintenant le cas inverse, créé par une lésion artérielle quelconque qui rendrait la cireulation collatérale difficile, nous assisterons presque inévitablement à des accidents immédiats.

Les anévrismes cirsoïdes du cuir chevelu, les tumeurs érectiles de la tête, les anévrismes artério-veineux du sinus caverneux sont justiciables de la ligature carotidienne et avec de bons résultats. Pour les tumeurs diverses du cou et de la face, cette ligature n’est plus faite d'une façon curative, mais c'est une opération de nécessité lorsque les adhérences obligent le chirurgien à pratiquer la résection de la carotide, ou bien pour prévenir de formidables hémorragies : sur 42 cas que nous avons relevés de résection de la carotide au cours d’une intervention pour tumeurs malignes, 19 fois la mort suivit, provoquée 8 fois par des accidents cérébraux; citons les cas récents de Morestin, de Lecène, de Dumoulin, de Faure qui furent tous suivis de mort. Il est facile de comprendre que l’état général du malade, l'étendue, la gravité des lésions, pour les plaies du cou comme pour les tumeurs néoplasiques sont ici un facteur important de mortalité qui n'existe pas pour

une ligature pure el simple.

Re de

Par l'examen des renseignements précédents sur les indications et les résultats grossièrement établis de la ligature carotidienne, nous avons pu déjà nous rendre compte de sa valeur thérapeutique et de la fréquence desaccidents, particulièrement des accidents cérébraux, qui lui sont secondaires. Mais 1l y a bieu, actuellement, de scinder chronologiquement ces statistiques en deux séries successives, sinon en trois. En effet, dans la statistique de Lefort, vers le milieu du siècle dermier, sur 370 cas purs de ligature carotidienne simple, on note r00 fois des accidents cérébraux, c’est-à-dire dans plus d’un quart des cas, et 70 fois sur 370 cas, ou dans moins d’un cinquième des cas, les accidents cérébraux ont seuls causé la mort du malade, par le fait de l’oblitération de la carotide primitive. La mortalité générale était de 45 pour 100. Dans la statistique de Nieten, en 1893, portant. sur 143 cas, on trouve une mortalité moindre de 35 pour 100, avec 27 cas d'accidents cérébraux. Dans celle de Lestelle (1904) légèrement augmentée, sur 147 cas, on trouve une mortalité de 33 pour 100 avec 19 accidents cérébraux seulement. Dans notre statistique personnelle, depuis 1904, portant sur 42 cas, nous relevons 8 morts provoquées par le même nombre d'accidents cérébraux, ce qui fait une mortalité de 19 pour 100 seulement.

Cela suffit à montrer combien la mortalité de la ligature de la carotide primitive s'est abaissée en même temps que la fréquence des troubles nerveux qui lui sont consécutifs. La fréquence de cette ligature n'est pas moindre que jadis, mais on la pratique avec des indications plus sûres: ses accidents sont mieux con-

nus et on peut mieux les prévenir. L'emploi de l'antisepsie suffirait à lui seul à expliquer cette heureuse modification du pronostic. Une autre raison en rend compte également : la plupart des ligatures sont relaüves à des anévrismes, el nous avons déjà attiré l’attention sur ce fait de la bénignité relative de la ligature de la carotide pour des affections vasculaires organiques siégeant sur son trajet.

Quels sont donc ces accidents observés secondairement à la ligature d’une carotide primitive? Ils consistent en des troubles oculaires ou auditifs, peu fréquents, el surtout en des troubles nerveux, cérébraux. Nous éliminerons ceux qui sont mis sur le comptede la ligature et qui sont dus seulement à des lésions malencontreuses des organes voisins pendant l'opération, ou à des adhérences entre eux et la plaie, tels que la dysphonie, la dysphagie, la dyspnée, la toux, les palpitations; ces mêmes accidents se produiront surtoul lorsque, dans le cas d’anévrisme, on aura pratiqué la simple ligature; le sac, plein de callots qui s’organisent, devient dur, fibreux, et remplit alors les meilleures conditions pour provoquer des lésions de voisinage par une compression plus brutale et par des adhérences de cicatrisation.

Nous n’éludierons que les accidents exclusivement imputables à la ligature de la carotide et nous les diviserons de suite, comme 1l est classique de le faire, en accidents immédiats et en accidents tardifs.

Les troubles oculaires et auditifs ont été peu étudiés en France, mais surtout en Allemagne, par Graefe, Elschig, Haab, Siegrist, Lebran, Von Michel, Siegrist

es et De Fourmestraux relèvent une proportion de 4,9 pour 100 de troubles oculaires. Les accidents 1immédiats sont rares et éphémères : douleurs, troubles pupillaires, troubles de la vue allant jusqu'à la cécité. Les accidents tardifs, par contre, sont plus fréquents ; les uns sont passagers et consistent en des inégalités pupillaires, troubles subjectifs divers: d'autres persistent sous forme d’amaurose, de lésions paralytiques extrinsèques ou de lésions inflammatoires : ces dernières ont même été bien fréquentes jadis, puisque Siegrist signale o cas de panophtalmie sur les 44 cas de troubles oculaires qu'il a relevés.

Les troubles auditifs sont plus rares encore. Lebran, en Allemagne, les a bien étudiés. Citons un cas d’abolition complète de l’ouïe rapporté par Jungken en 1869. La plupart sont des troubles subjectifs divers et passagers.

Comment s'expliquent ces accidents? À part les troubles pupillaires qui se rattachent incontestablement à des lésions du sympathique, leur pathogénie semble la même que celle des accidents cérébraux que nous étudierons plus loin : la rétine n’est qu'une circonvolulion cérébrale étalée, un fragment de cerveau pourvu de névroglie; le nerf auditif n'est qu'un pédoncule cérébral.

Nous en arrivons maintenant à l'étude des accidents cérébraux dont la fréquence et la gravité dominent toute l'histoire de la ligature de la carotide primitive.

Les accidents immédiats, el par le mot « immédiats » nous entendons provoqués sans délai par la ligature,

ont été fort discutés, et récemment, à la Société de

Chirurgie, par Guinard, Picqué, contre Quénu et Le Dentu. A la vérité, ils sont rares, mais on ne peut mettre en doute cependant leur existence. Ce sont, par ordre de gravité, des douleurs céphaliques du côté opéré, de la diminuation de la température, de la pàleur du côté opposé, une certaine tendance au sommeil, de la difficulté de la parole, des convulsions épileptiformes, des vertiges avee engourdissement dans les muscles du côté opposé à la ligature, la syncope, le coma. Lejars, Quénu, Le Dentu, Delore et Beutter, (1903), Lecène et Morestin (1905) ont publié chacun un cas typique où des accidents cérébraux (coma, hémiplégie) suivirent immédiatement la hgature. Dans le travail de Siegrist, 1l y en a au moins seize exemples indiscutables.

Quelle est la cause de ces accidents immédiats ? Ce n'est pas l'infection : malgré le cas de Martel où se déclara en quelques heures une méningo-encéphalite, elle n’a pas le temps de se produire. Richet incrimine la compression des filets nerveux du sympathique situés dans la gaine de l'artère et enserrés dans la ligature : la paralysie des artères cérébrales consécutives serait le point initial de tous les phénomènes observés. Mais cette théorie ne s'accorde ni avec ce que nous enseigne la physiologie, niavec les faits, aujourd'hui nombreux, qui établissent l’innocuité de la section de ce nerf; tout au plus peut-elle expliquer les quelques troubles pupillaires ou vaso-molteurs passagers que nous avons signalés. Nous citerons seulement les théories de Pilz sur l'influence d'un « plasmainterstitiel » hypothétique, celles encore plus fantaisistes de Tichomirow, qui attri-

nu bue tous les désordres à une anémie cérébrale due à la compresion des vaisseaux artériels gorgés de sang sur leurs voisins anémiés par la ligature, et Bérard, à une hémorragie cérébrale difficile à admettre et qui na jamais été consialée à l'autopsie.

C'est l'ischémie brusque, l'anémie aiguë de la substance cérébrale, qui fourmra l'explication la plus facile de ces accidents immédiats, mais 1l faut déterminer la raison de celle anémie, normalement évitée par la présence de canaux de dérivation de la carotide vers l’encéphale. Il n'y a pas d'accidents immédiats dans tous les cas de ligature. C’est ici que les anomalies des anastomoses inlra-craniennes, de l'hexagone de Vilhs, ou l’obstruction d’une de ses branches par des plaques d’athérome, éclairent d'une façon lumineuse la pathogénie de ces accidents. Que se passe-t-1l dans un cas type de ligature carotidienne chez un individu présentant des artères normales? L'ondée sanguine interrompue passera par la vertébrale du même côté, la cérébrale postérieure, la communicante postérieure et arrivera de nouveau à la carotide du côté hé : la communicante antérieure apportera au même point, par l'intermédiaire des cérébrales antérieures, une partie du sang de la carotide opposée; par les anastomoses extra-craniennes, la carotide externe du côté lié et ses branches recevront du sang des collatérales de la caroide externe de l’autre côté, et par les anastomoses de l’'ophlalmique la cireulalion se rétablira aussi. C'est surtout l’étroitesse de la communicante postérieure qui est la lésion redoutable, Ehrmann sur cinquante-neuf

autopsies, à noté une proporlion de 21 pour 100 d’ano-

malies, proportion qui est en rapport avec celle des accidents cérébraux graves attribuables à la ligature, Elles seraient encore plus fréquentes chez les aliénés, les dégénérés.

L'artériosclérose des petites artères du cerveau jouera un rôle aussi important que leurs anomalies, cela se comprend. Quoi de surprenant à ce qu'une ligature qui arrête définitivementle cours du sang, jusquelà ralenti mécaniquement, dans la carotide, achève l’ischémie du territoire de l'artère.

Il est donc logique d'admettre que l’anémie simple du cerveau est la cause probable des accidents immédiats, mais qu'elle suppose nécessairement une insuffisance anatomique ou pathologique des artères de l'hexagone cérébral. Ajoutons à ces données l'hypothèse d’une embolie aseptique, partie de la ligature ou du sac anévrismal, pour expliquer la production d'une hémiplégie brusque (cas de Quénu, de Le Dentu), et nous connaîtrons la pathogénie de ces accidents immédiats De Fourmestraux à fait remarquer, avec juste raison, qu'ils étaient favorisés par une lésion cardio-vasculaire accompagnée d'hypotension sanguine (insuffisance aortique, hémorragies, artério-sclérose).

Nous ürerons de cette pathogénie des conclusions nettes, qui nous permettront d'éviter les accidents qu'elle explique, lorsque nous voudrons faire la ‘ ligature de la carotide pour un anévrisme de ce vaisseau, que cette ligature soit faite seule ou qu'elle soit suivie de l’extirpation en sac.

Quels sont les accidents tardifs de la ligature de la carotide primitive ? Ils se résument en un seul, ou à peu

re près, qui est l'hémiplégie sous ses diverses formes cliniques. Elle apparaît le plus souvent aux deuxième et troisième jours, et s'installe lentement. Généralement mortelle, elle a guéri deux fois sur les huit cas que nous relevons dans les 42 observations rassemblées depuis 1904 ; dans d’autres cas les lésions deviennent chroniques et l’hémiplégie persiste plusieurs années après la contracture {Touche, 1902).

Sa pathogénie a été bien discutée, mais il semble maintenant qu'il ne soit plus permis de discuter, d'hésiter.

Nous rejetterons, ici encore, les théories de Pilz, de Tichomirow, de Bérard, de Richet. Faut-1l incriminer l’anémie cérébrale? La circulation cérébrale est trop riche en vaisseaux d’origine se ramifiant dans l’encéphale, trop riche en anastomoses pour que l’anémie persiste d’une façon durable après la higature d’un tronc carotdien et détermine des troubles de ramollissement. Sinon les ligatures doubles de la carotide seraient 1mpossibles, et les accidents devraient être très précoces ; et il serait enfantin d'admettre que le cerveau, comme un accumulateur chargé, emmagasine assez d'énergie pour fonctionner un certain temps après la ligature. Pour ces mêmes raisons, l'insuffisance des anastomoses artérielles ne légitimera pas la production de cel accident tardif, Il nous faut pour expliquer l'hémiplégie, un obstacle à la cireulation d'une branche de la carolide interne, permanent et complet, qui déterminera plus où moins rapidement un ramollissement cérébral : or les deux grands processus du ramollisse-

ment cérébral sont la thrombose et l'embolie.

La thrombose aura son point de départ au niveau de la ligature, ou dans le sac d’un anévrisme traité par la ligature simple. Elle remontera jusqu'à la naissance des collatérales et là pourra donner des embolies sous l'impulsion du sang venant de ces collatérales. Cette thrombose ascendante est coupable de tous les aecidents cérébraux. La stase sanguine, comme le veut Guinard, due à l'insuffisance de la circulation artérielle et de ses anastomoses du côté opposé à la Higature ne suffira pas à la produire, Mais si en même temps que la circulation se ralentit, l'endothélium artériel est altéré, manque par places, comme dans l'artériosclérose, la thrombose doit être la règle. La gravité du pronostic de la ligature carotidienne croît, en effet, avec l’âge. N'a-t-on pas l’âge de ses artères?

Mais la véritable cause de ces accidents est la septicité, l'infection au cours de l'opération ou déterminée par un fil de ligature non aseptique. Delbet a longuement insisté sur cette façon de voir. « La caroüde a beau alimenter le cerveau, dit-il, elle n'échappe pas aux règles qui régissent les autres artères. » Cette infection pourra être très légère et ne donner aucuns symptômes généraux. Mais il n'est pas permis de la mettre en doute. Elle est prouvée par la diminution de la fréquence des accidents tardifs avec les progrès de l’asepsie, par leur moment d'apparition le plus fréquent du deuxième au quatrième jour, par les résultats de nombreuses autopsies qui ont prouvé la coïncidence de cette thrombose ascendante, faite de caillots mous et friables, avec des lésions suppurées locales ou à distance. Les données expérimentales enfin, fournissent

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un contrôle péremptoire. Citons les expériences concluantes de De Fourmestraux. Nous en avons fait nousmême plusieurs sur un jeune chien et sur trois lapins : nous avions en vue surtout d'étudier chez ces animaux les accidents immédiats consécutifs à la ligature d’une carotide, des deux carotides et des vertébrales simultanément. Nous ne les publions pas car elles n'apprennent rien de nouveau sur ce sujet: mais nous avons toujours trouvé à l’autopsie les troncs artériels thrombosés, jusqu’à une hauteur plus où moins grande; or nous n'avions Jamais pris aucun soin d’antisepsie et

d’asepsie.

Ligature de la carotide primitive comme traitement de l'anévrisme carotidien.— Nous allons examiner maintenant ce que donne la simple ligature dans le traitement des anévrismes de la caroüde primitive et tout d'abord la ligature suivant la méthode d’Anel, entre le cœur et la tumeur. Cooper, en 1803, l’a pratiquée pour la première fois. Lefort en a réuni 47 observalions avec 21 morts. Lestelle en rapporte 12 cas dont deux suivis de mort, l’une par hémorragie {Porcher), l’autre par suppuralion du sac et infection (Virdia). Dans notre statistique, depuis 1903, nous en relevons 3 cas (Scheen, Bornhaupt, Martins da Silva) avec guérison. En totalité 62 cas suivis de 23 morts, ce qui faitune mortalité de 38 pour 100, ou seulement de 13 pour 100 pour les 15 cas plus récents.

Cette opération ne présente aucune difficulté opéra-

toire et le chirurgien pourvu de notons anatomiques

ms OU 2e précises la pratique rapidement etsûrement, Mais pourquoi alors cette mortalité assez élevée ? Quelle est en un mot la valeur de la guérison obtenue par ce procédé.

Les dangers immédiats appartenant en propre à la ligature carotidienne ont ici une grande fréquence, moindre 1l est vrai dans ce genre d'affection, comme nous l'avons déjà fait remarquer. Du côté de la poche anévrismale le premier effet de la ligature est d'y supprimer les pulsations, de diminuer son volume et de déterminer la formation d’un caillot ; mais l'arrêt trop complet de la circulation, l'absence de collatérales audessous du sac ne permettent que difficilement à ce callot de subir l’évolution indispensable à une guérison solide et durable. Le callot ne pouvant se condenser, se solidifier par la résorption de ses parties liquides, subsiste longtemps dans l’anévrisme dont 1l retarde d'autant la guérison. Aussi les troubles de compression persistent les mêmes souvent qu'auparavant, ou alténués : troubles laryngés, accès de dyspnée, de suffocation, dysphagie, irradiations douloureuses.

Quelquefois même ces troubles s'exagèrent, car le sac agit alors comme un corps étranger et détermine autour de lui une véritable inflammation : dans trois cas de Lefort la mort fut imputable à des aceidents pulmonaires de cet ordre.

Un accident plus grave peut se produire après un temps plus ou moins long : c'est la suppuration et la rupture du sac, l'infection s'étant produite au moment de l'opération ou consécutivement. Cette tumeur pleine de caillots semble en effet un nulieu tout prêt à l'infection. Ces accidents de suppuration ne sont pas rares

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et nous les notons 12 fois sur les 62 cas que nous avons recueilhs. Chez le malade de Godefroy le sac suppura et s'ouvrit dans le pharynx. Virdia en rapporte un cas où le malade succomba de pyohémie. Fayrer a vu survenir la suppuration du sac 13 jours après la higature, la plaie étant cicatrisée; le pus s’écoula par l'incision opéraloire. Dans le cas de Mills le sac suppura en même temps que se déclarait une ophtalmie purulente qui provoqua la fonte de Pœil.

Cet accident doit être regardé encore comme plus fréquent qu'il n’est signalé : en effet 1l se montre souvent à une période assez éloignée du moment de la ligature ; 1l peut donc avoir existé dans plusieurs cas postérieurement à la publicité de l'observation et trop souvent la mort en survenant dans les premiers jours, pour diverses raisons, n'a pas laissé à cet accident le temps de se produire.

L'inflammation du sac, en déterminant une augmentation du volume de la tumeur peut amener la mort par la compression exercée sur la trachée. Mais sa suppuration emprunte surtout sa gravité aux hémorragies qui accompagnent l’ouverture de la poche anévrismale. L'hémorragie est alors plulôt la règle que l'exception, car sur les 12 cas où la suppuralion et la rupture du sac eurent heu, 7 fois il y eul des hémorragies qui 4 fois furent mortelles. Ces hémorragies tardives s'expliquent fort bien par le ramollissement, dû à la suppuralion, des caiHots obturateurs ; si c'est celui qui oblitère le bout cardiaque, Fabondance de l'hémorragie amène rapidement la mort. Quelquefois

cependant l’hémorragie a un autre caractère; moins

nn —.

abondante, elle se laisse arrêter par la compression pour reparaître plus ou moins longtemps après, quelques heures, quelques jours plus tard, mais elle n’en est guère moins grave; Car si l’on est parfois arrivé à la supprimer définitivement, le plus souvent elle a déterminé la mort. Il est probable que dans ces eas l'hémorragie provenait non du bout cardiaque, mais du bout périphérique.

Aux revers ajoutons les insuccès, c'est-à-dire les récidives. La récidive est rare pour un anévrisme siégeant sur une artère sans collatérales; aussi ne s'estelle montrée que 4 fois sur les 47 cas de Lefort et 2 fois sur les 15 que nous avons recueillis après lui. À ces accidents multiples nous devons ajouter ceux qui dépendent de la ligature elle-même. Les complications cérébrales sont, iei comme ailleurs, une cause fréquente de mort : nous en relevons 15 cas.

Pour mieux dire, en résumé, sur 62 observations de traitement d’anévrisme de la carotide primitive par la méthode d’Anel, 26 fois seulement la guérison se fit bien sans incident, 1l y eut 23 morts et 15 fois se produisirent des accidents cérébraux.

Parmi ces accidents si fréquents de cette méthode nous ne pouvons éviter ceux qui tiennent à l’oblitération même de la carotide, puisque pour guérir l’anévrisme il faut nécessairement oblitérer l'artère; mais nous pouvons espérer diminuer la fréquence de ceux qui tiennent à l'évolution ultérieure du sac, par des soins préventifs d’antisepsie et d’asepsie. D'autre part, dans tous les cas où la méthode d’Anel devra être appliquée, c’està-dire lorsque la ligature entre l’anévrisme et le cœur

ET du

sera possible, il sera préférable de placer une seconde ligature au-dessus de l'anévrisme, d'ouvrir le sac, d'évacuer les caillots, en un mot de suivre l'exemple de. Syme et de revenir, comme il l’a fait, à la méthode d'Antyllus : tel est le conseil que donnait Lefort en 1868. Mais le mieux ne sera L1l pas encore, en s'adressant au sacanévrismal, cette source de tous les accidents, de l'extirper entre deux ligatures? Que deviendront, par ce procédé, la suppuration, la rupture du sac et les récidives ?

La ligature par le procédé de Brasdor au-dessus de la tumeur pour obtenir la guérison d’anévrismes caro üdiens, a été faite un nombre assez restreint de fois. Elle a été pratiquée par Wardrop le premier en 1825. C'est à elle qu'on s’est adressé le plus souvent au début du xix° siècle et dans la suite chaque fois que l’anévrisme siégeant très bas ou se compliquant d’anévrisme de l'innominée, il était impossible de pratiquer la ligature par la méthode d’Anel. Chifoliau en a relevé 14 observations avec 5 morts par suppuralion et hémorragies où par accidents cérébraux (2). Quatre fois la guérison se fit avec accidents (perte de l'œil, suppuration du sac, troubles de compression); trois fois l’anévrisme fut peu modifié.

Lorsque la ligature de la carotide par ce procédé a converli celte artère et l'anévrisme qui siège sur elle en un diverticulum de l'aorte et du tronc brachiocéphalique, le sang contenu dans la poche cessant de circuler se trouve dans les conditions qui favorisent sa coagulation. Il n'est donc pas étonnant que la dimi-

nulion du volume de l’anévrisme se montre ordinaire-

ment dans les premiers jours. Mais l’évolution du sac ne continue pas toujours à se faire dans ce sens. Il est exposé, comme dans le cas de hgalure par la méthode d'Anel, aux accidents d’inflammation, d'infection ; d’autres part, sous l'effort de la tension sanguine commune entre lui et la carotide afférente non oblitérée, la régression tardive du sac se fera lentement et les chances de rupture seront grandes, accompagnées d'hémorragies mortelles.

Aussi ce mode de traitement nous parail inférieur de beaucoup aux précédents et on n’est pas autorisé à intervenir avec d'aussi minimes chances de succès.

Incision du sac. — L'incision du sac ou méthode de Purman a été employée pour la première fois à la fin du xvin siècle par Morel, cité par Broca; son malade mourut d'hémorragie sur la table d'opération. Syme incisa directement et lia les. carotides dans le sac. Frotinghan et Salzmann ne se contentèrent pas d'inciser le sac, mais en firent une exürpation parelle. Delbet a rapporté six cas de ce mode d’intervenon; nous n'avons pu en trouver de plus récents. IL est curieux de noter que tous ont rapport à des anévrismes traumatiques et que les résultats furent bons : une seule mort, en effet, celle du malade de Morel. Il semble ressortir de ce fait déjà que l’action directe sur le sac est préférable. Le malade de Matlakowsky guérit avec une paralysie incomplète des membres inférieurs, attribuable probablement à une embolie produite au cours de l'opération. Aussi, 1l serait sage, comme le conseille Delbet, de lier d’abord le bout périphérique

PS‘ de l'artère pour éviter que ces caillots, détachés par les manipulations, soient entraînés vers le cerveau; nous aurons à éviter d’ailleurs ce même accident, si fréquent dans les autres modes de traitements, lorsque nous voudrons extirper le sac complètement.

En plus de cet accident, l’incision du sac sans extirpation expose tout particulièrement aux hémorragies secondaires. Lorsqu'on laisse le sac en place, il est difficile d'obtenir une réunion par première intention ; on est obligé de tamponner la plaie, l'exposant ainsi aux infections secondaires, à la suppuration; or, nous savons quel rôle capital jouent les phénomènes infectieux dans les hémorragies secondaires,

Néanmoins, on appliquera efficacement cette méthode aux anévrismes traumatiques, diffus; les suites en seront bonnes généralement : le sac, vidé de ses callots, tamponné aseptiquement, courra peu de risques d'infection.

L'extirpalion du sac, pour les anévrismes des membres inférieurs surtout, est considérée, depuis les travaux de Delbet, comme le vrai traitement de choix; elle représente pour ce genre d'affection la «cure radicale ». Ce chirurgien a démontré, en effet, que la ligature est plus grave que l’extirpation, qu’elle expose davantage à la gangrène, qu'elle est moins efficace puisque dans 5 pour 100 des cas l’anévrisme persiste ou récidive, que la guérison qu’elle procure est moins parfaite puisque des troubles trophiques, des phénomènes de douleur et de paralysie peuvent survivre à l’anévrisme. Dans son Traité de chirurgie, 11 n’a pas craint d'étendre également ces données à l’anévrisme carotidien. « Faut-il préférer dans ces cas, dit-l, l'extirpation à l’'incision? C’est une question délicate; l’extirpation peut présenter de grandes difficultés; 1l faut la tenter, mais sans s’y acharner si on reconnaît qu'elle présente des difficultés considérables. » Mais Delbet n'avait que deux cas d’extirpation pour établir son jugement; sur cette maigre slalistique, il émettait déjà une opinion assez ferme en faveur de ce traitement. Dix ans ont passé depuis, et dix ans, par le temps qui court, sont largement

en Al suffisants pour modifier,infirmer ou confirmer les conclusions d'un rapport, surtout quand ce dernier a pour objet une chirurgie aussi délicate et aussi étroitement liée aux progrès de l'asepsie que la chirurgie des artères. Dans ces dix années, sept fois l’extirpation fut pratiquée, suivie une seule fois de mort(cas de Tuffier). C'est peu, mais cela fait prévoir qu'à l'avenir le nombre des extirpations deviendra de plus en plus considérable. Jusqu'à présent, cette méthode n'a guère été employée comme procédé de choix. Les difficultés présumées de l'opération, telle doit être, à n'en pas douter, les causes pour laquelle elle n'a pas été souvent tentée.

Ces difficultés sont-elles considérables”? Cela dépend évidemment de la situation de l’anévrisme et de son âge. L’anévrisme haut situé étendra, avec une rapide facilité, des prolongements du côté du plancher de la bouche, du côté du pharynx, vers la mastoïde (cas de Tuffier, Walsham, Mendès). Ces trois chirurgiens eurent beaucoup de peine à disséquer le sac à son pôle supérieur à cause de ses prolongements et de ses adhérences ; chaque fois, une hémorragie se produisit, et ils furent obligés mème de laisser une portion du sae à la partie supérieure après l'avoir liée où même suturée à la soie (Mendès). Ces difficultés seront accrues encore si l’anévrisme est ancien: des adhérences avec les organes voisins, avec la sous-maxillaire, avec la paroüde, avec les nerfs surlout se seront créées qui produiront, lorsqu'on voudra libérer le sac et l’exüirper, des hémorragies et des lésions nerveuses.

Et c'est là tout ce qui a pu faire redouter aux chi-

#9) USE rurgiens particulièrement cette intervention. Je ne pense pas qu'on puisse mettre en ligne de compte la durée de l'opération, qui demande évidemment plus de temps que la simple ligature.

En ce qui concerne l'hémorragie, il sera facile de la prévenir, el aussi facile de l'arrêter si elle se produit faute de l'avoir prévenue. Quant aux lésions nerveuses que la dissection du sac pourra produire, en tiraillant ou déchirant plus ou moins ces nerfs, elles seront, avec quelques précautions, facilement évitées. Enfin, si les nerfs sont trop adhérents au sac, enfouis dans leur épaisseur comme dans le cas de Tuffier, de Castro, il sera facile de faire comme ce chirurgien, de sacrifier le sac au nerf en lui en abandonnant la portion qui lui adhère par trop. Et ces nerfs primitivement comprimés, serrés, reprendront leur vitalité, leur fonction avec leur mise en liberté.

Et quand on devrait sectionner le pneumogastrique, ou quand on l'aurait coupé par mégarde, 1l ne s'en suivrait pas des accidents absolument graves. Il est arrivé à nombre de chirurgiens desectionner un pneumogastrique au cours d’ablations de grosses tumeurs néoplasiques, et sans conséquences. La physiologie ne nous apprend-elle pas que la section d’un seul nerf vague n'est suivie d'aucun trouble permanent? Néanmoins, on agira prudemment en le respectant. Dans l’observation de Tuffier, la malade mourut d’une bronchopneumonie bilatérale avec un foyer de gangrène dans le poumon droit. Or le pneumo-gastrique droit avait été sectionné pendant l'opération; « ileût été impossible de le disséquer sans ouvrir la poche anévrismale. » Maisil

pe n'y avait justement qu’à l'ouvrir, la poche anévrysmale, el suivre la conduite de Castro; le pneumo-gastrique, trouvé à l'examen histologique, très altéré, aurait réeupérésa vitalité. Il est légitime, dans ce cas malheureux, d’incriminer cette section nerveuse comme la cause de la mort. Serait-elle due à la chute de liquides buccaux septiques dans les voies aériennes, permises par la paralysie sensitive du larynx? Cette hypothèse viendrait corroborer encore notre opinion, à savoir que si le pneumo-gastrique n'avait pas été coupé, il n'y aurait pas eu paralysie du larynx et pas de mort.

Du côté du phrénique nous ne trouvons aucun accident imputable à une lésion de ce nerf; on pourrait assister à une paralysie d’une moitié du diaphragme, et encore incomplète, car ce muscle reçoit aussi des rameaux des intercostaux et possède des ganglions propres (Cavalié, thèse Toulouse 1898).

Quantaux lésions du sympathique, toujours possibles en libérant le sac, ou attribuables à la constriction par la ligature des filets ténus qui parcourent la gaine de l'artère (Richet) elles sont peu sérieuses : troubles pupillares et vaso-moteurs sont des accidents bénins qui disparaissent rapidement grâce au ganglion sympathique supérieur qu'on ne pourra que difficilement atteindre. En tout cas, 1l sera facile de les éviter en dénudant soigneusement l'artère et en sacrifiant au nerf sympathique la partie du sac qui lui serait par trop adhérente.

Par ce même procédé on pourra conserver intact le grand hypoglosse dont la section entraînerait la paralysie de la langue et des troubles de la parole et de la

déglutition, d'ailleurs passagers, car au bout d’un certain temps les mouvements de la langue se rétablissent.

On a redouté beaucoup autrefois la blessure de la veine Jugulaire interne, et on lui a même attribué certains troubles cérébraux consécutifs à la ligature de la carotide. Quatre fois sur nos neuf observations elle fut hée sans conséquences. Les veines du cou sont trop riches en anastomoses pour que la circulation collatérale ne se fasse largement. On ne s’atlardera donc pas à la disséquer, et on la liera pour peu qu'elle gène par son volume et fasse redouter une hémorragie.

Telles sont résumées et analysées les difficultés de l'intervention. Les accidents qui sont inhérents à la ligature proprement dite de la carotide ne peuvent lui échapper, car il est nécessaire de lier l’artère, et même aux deux pôles de la tumeur avant de pratiquer l’extirpation. Comment pourrons-nous parer aux accidents immédiats ? Quand auront-ils le plus de chance de se produire? Le savoir, ce serait les éviter. Mais en nous rapportant à ce que nous avons dit précédemment, il sera bon de faire un examen soigneux de l’opéré. Nous l'interrogerons sur ses antécédents, nous nous assurerons de l'intégrité de la circulation dans la carotide opposée par l'examen du pouls de la temporale, nous palperons ses artères. Et nous redoublerons de circonspection, de précautions en face d’un malade atteint de lésions cardio-vasculaires, qui présente des signes nets d’artériosclérose. S'ila eu la syphilis surtout, du rhumatisme ou autres maladies infectieuses capables de déterminer des lésions d’artérite, nous pourrons