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eue Notons, pour nous rassurer, que cet accident ne s’est point produit dans les douze cas que nous relatons ; la tumeur pourtant fut chaque fois abordée par son pôle inférieur et libérée de bas en haut.

Si l’extirpation de l’anévrisme carotidien offre les dangers d'une embolie immédiate, assez rare, elle permet d'éviter, par contre, les embolies secondaires et les thromboses, beaucoup plus fréquenteset plus graves. L'ablation du sac supprime les plus dangereuses complications de la ligature simple, qui se manifestent sous forme d'accidents cérébraux tardifs, le plus souvent mortels, tels que l’hémiplégie; le danger de l’inflammation, de la suppuration du sac disparaît avec lui.

Il reste, il est vrai, après l'intervention, une plaie anfractueuse, irrégulière, limitée par des tissus comprimés depuis longtemps et de vitalité amoindrie: c’est là une proie facile pour les microbes de toutes sortes qui peuvent pénétrer au cours d’une opération longue, pénible. On obviera à ce danger en redoublant de soins antiseptiques, en drainant aseptiquement la plaie. Dans nos observations, trois fois 1l y eut de petits accidents infectieux (Delagenière, Walsham, Tuffier) : les accidents de thrombose auraient dû se produire. Mais il faut distinguer entre cette infection et celle qui se produit dans un sac anévrismal en continuation directe avec la carotide interne ; le moignon de l'artère oblitérée, dans un cas, peut garder un caillot aseptique, au voisinage même de points infectés, tandis que dans l’autre cas l'infection partant du sac n'aura qu’à progresser dans la lumière de l'artère restée perméable à cet envahissement. C'est pourquoi, il nous semble,

Nr nous n'avons pas eu d'accidents cérébraux tardifs graves.

Quelle a été plus exactement la valeur de la guérison dans les différents cas que nous rapportons? Nous ne prendrons pas comme types ceux de Frotinghan, de Salzmann, de Herezel, qui ont trait à des anévrismes traumatiques et où l’exuirpation fut incomplète ; néanmoins 1ls furent suivis de trois guérisons. Karewski dut se contenter aussi de faire une extirpation parüelle ; le sacse déchira en libérant le grand hypoglosse; il y eut une syncope cinq minutes après la higature, qui ne dura pas; au dix-septième jour le malade était guéri. Dans le cas de Tuffier, le pneumogastrique, le sympathique et la jugulaire furent réséqués ; pas de troubles cérébraux ; la plaie suppura : le malade mourut de broncho-pneumonie au trente-cinquième jour après l'opération. Castro n'eut aucune difficulté pour un petit anévrisme, mais abandonna au pneumogastrique une languette du sac ; après l'opération, léger engourdissement de la tête, du côté opéré, qui disparaît vite; vertiges, quand la malade voulut se lever au cinquième jour ; au quinzième elle était guérie. Walsham eut peu de difficultés aussi pour disséquer un sac qui était bien encapsulé ; syncope à la fin de l'opération, en üraillant le vague ; dans la suite, quelques ligatures profondes sont éliminées ; pas d'accidents cérébraux : le malade guérit bien. Dans le cas de Delagenière, la dissection est faite avec le minimum de dégâts: après l’opération, mydriase du côté opéré qui dure huit jours ; un peu de dysphagie ; au trentième jour, après cicatrisation de la plaie, phlegmon profond qui est incisé; le malade se

= remet et guérit bien. Dans la première observation de Pacheco Mendès, la dissection fut assez pénible au pôle supérieur de la tumeur, qui se déchira et fut suturée à la soie: petit abcès avec élimination de fils; léger myosis el un peu de raucité de la voix : guérison complète au vingt-deuxième jour. Dans la deuxième observation, l'acte opératoire fut le même : le malade au bout de seize jours est tout à fait guéri. Dans le cas de Delore, malgré la ligature de la carotide primitive au début de l'opération, il se produisit une hémorragie en disséquant la tumeur, le sang venant d'en haut par la thyroïdienne supérieure qui s'abouchait dans le sac: les suites opératoires se réduisirent à un hématome qui nécessita l’ablation de quelques fils: la malade guérit sans accident.

En résumé nous ne relevons aucun accident sérieux, et particulièrement pas d'accidents cérébraux. S'il nous fallait porter un jugement sur l’extirpation du sac, nous dirions qu'il est regrettable qu'on ne l'ait pas plus souvent employée de parti pris, car elle n'est guère plus difficile que la ligature, et qu'en tout cas elle lui est supérieure, ainsi qu'aux autres procédés, puisqu'elle met sûrement à l'abri de la récidive, et des accidents cérébraux lardifs si fréquents dans la ligature. Les stalistiques en font foi. Nous résumons les mortalités :

Brasdor, 36 0/0, statistique Chifoliau, Ligalture \ 24 0/0, statistique Lefort (1868) Anel es l 14 0/0, statistique personnelle depuis 1904. Incision, 17 6/0.

Extirpation, 8 0/0.

reel

En face de ces chiffres, faut-il crier victoire ? Non. Des séries plus mauvaises peuvent naître d’un jour à l'autre.

Pour les éviter, quelle ligne de conduite devons-nous suivre, en un mot, quelle est la technique opératoire qui nous donnera le plus de chances de succès, de guérison et le moins de risques d'accidents, de ces accidents si redoutables qui sont liés à l’histoire de la liga ture de la carotide primitive ?

Contre-indications. — Il n'y en a pas d’absolues. L'opération sera plus dangereuse, plus aléatoire, chez un malade âgé, porteur de lésions nettes d'artérioselérose, atteint de lésions cardiaques {insuffisance aortique), chez un anémié, chez un syphilitique, chez un aléné.

Avant l'opération. — Dans les quelques jours qui précéderoni l'intervention, pratiquer, chaque jour, des séances de compression, de préférence sur le pôle de la tumeur le plus accessible, qui sera l’inférieur le plus souvent; on pourra utiliser le procédé de Rouge, qui sera mieux toléré et plus efficace pour l'effet que nous voulons objenir.

Le jour de l'opération, donner de la digitale, faire une injection de sérum.

Faire une asepsie rigoureuse du champ opératoire et des instruments. Placer le malade, la tête basse. Anesthésie à l’éther.

Technique opératoire. — Sur la ligne des