OBSERVATIONS

OBsERVATION I

Delore, Lyon Médical, 5 mars 1906.

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Anévrisme de la carotide primitive gauche.

Extirpation. Guérison.

Femme, trente-cinq ans. Ni syphilis, ni traumatisme local. Evolution en dix ans. Tumeur du volume d'une tête de fœtus, non pulsatile, n'ayant aucun mouvement d'expansion, considérée comme étant un sarcome très vasculaire.

Elle ne déterminait aucuns troubles de compression, A son pôle inférieur battait une grosse artère,

Opération. — Le 20 février la malade fut opérée. M. Delore commence à mettre à nu le vaisseau qui battait en bas et en avant, au pôle inférieur de la tumeur. C'était une grosse artère, du volume d'une carotide primitive normale (la réflexion en fut faite en la voyant). Elle fut coupée entre deux ligatures à la soie, On découvrit alors la masse par une large incision courbe à concavité supérieure. On reconnut rapidement la jugulaire externe, le sterno-mastoidien étalé, que l’on rejette en arrière. Il était alors évident qu'on était en présence d'une tumeur liquide sous tension, En avant, couraient à hauteur de l'os hyoïde trois artères assez grosses. Pendant qu'on cherchait à élever la

Le

masse, une fissure se fit au milieu, par laquelle un jet de sang pur inonda la plaie.

La poche fut alors largement ouverte. Une pince ferma au pôle supérieur un orifice d’où partait un jet de sang. Rien ne saignait plus. On put alors cliver (et la chose fut aisée) toute la poche qui était, à n'en pas douter, un anévrisme fusiforme de la carotide primitive développé au niveau de la bifureation et en arrière surtout, refoulant en avant la thyroïdienne, la linguale et la faciale. La grosse artère liée au début était la carotide primitive refoulée en dehors. L'orifice qui saignait au pôle supérieur de la tumeur était l’abouchement de la thyroïdienne supérieure dans le sac.

Le sac fut alors enlevé, sans que l’on ait vu le pneumogastrique.

Une grosse veine fut hiée qui était probablement la jugulaire interne. De même les trois artères déjà signalées et en haut les deux carotides. La plaie soigneusement asséchée, après hémostase minutieuse, fut refermée, avec un drain plongeant dans le grand espace ovale que laissait l’ablation du sac sous le sterno-mastoïdien.

La malade reportée dans son lit ne présentait ni choc, ni phénomènes nerveux; elle n'a point eu d'hémiplégie et actuellement, malgré un hématome qui força à enlever quelques fils au troisième jour, elle est à peu près complètement guérie.

La pièce était constituée par la paroi absolument lisse, sans caillot ni strates fibrineuses.

O8seRvVATION II (In Revue de chirurgie de Paris, 1905.) Pacheco Mendes, Anévrisme de la carotide primitive

droite. Extirpation du sac. Guérison.

A. P..., homme âgé de soixante-deux ans. Syphilis à vingt-deux ans. Diagnostic facile d’un anévrisme carotidien. Troubles de compression : myosis, voix rauque.

Après de minutieuses précautions anti-

Opération.

septiques et après l'anesthésie locale au chlorure d'éthyle, nous pratiquons sur le grand axe de la tumeur et suivant la direction du bord antérieur du sterno-mastoidien une incision depuis l'extrémité inférieure du pavillon de l'oreille jusqu'à 2 centimètres au-dessus de la clavicule.

Nous cherchons d’abord à découvrir la carotide primitive dans la partie inférieure de la plaie et à y placer une ligature préventive sur le vaisseau qui n'a pas été serré. Les extrémités de la ligature ont été confiées à un des aides chargé de la serrer immédiatement en cas d'ouverture accidentelle du sac, pendant les manœuvres de dissection.

Nous cherchons alors à limiter et à isoler la tumeur. Il fut facile de disséquer le bout inférieur de la tumeur, en la refoulant de bas en haut et en exerçant de légères tractions sur le sac. En soulevant avec précaution la partie libérée de la tumeur, on voit bientôt en arrière le nerf pneumogastrique qui s'étend sur la face postérieure du sac. Nous disséquons avec soin le nerf qui adhérait fortement à la tumeur, et nous arrivons, après avoir séparé un gros cordon rougeâtre qui n'était que le ganglion du sympathique, à isoler le sac, sans pouvoir le pédiculiser dans son extrémité supérieure. On remonte jusqu'à l'apophyse mas toide sous laquelle la tumeur s’insinue sans qu'elle semble être terminée. En cherchant à pédiculiser la tumeur dans ce voisinage, à son entrée dans la cavité cranienne, il se produisit une grande hémorragie, immédiatement arrêtée par la ligature préventive. Pour simplifier notre travail, nous plaçons une ligature à la soie sur le bout supérieur du sac et après l'avoir sectionné à 2 centimètres de la ligature, nous suturons au surget le bout supérieur du sac. C'était selon nous le seul moyen auquel on pouvait recourir dans un pareil cas. L’hémostase une fois assurée, nous terminons l'opération, en plaçant un gros drain au fond de la cavité, et suturons à la soie les bords de la plaie.

Suiles. — Aucun accident n'est survenu à la suite de

l'opération; la circulation a continué à se faire sans occasionner la moindre perturbation cérébrale. La cicatrisation s'est opérée dans de bonnes conditions, entravée seulement par un abcès tardif, déterminé par un fil qui a été éliminé au dixième jour après l'opération. La voix restait demirauque et la pupille droite était encore contractée.

Nous avons revu notre malade quatorze mois après l'opération, il était bien portant.

OBsERvATION III

(In Revue de chirurgie de Paris, 1905.)

Pacheco Mendès. Anévrisme de la carotide primitive droite. Extirpation. Guérison.

L. S..., homme de soixante-deux ans. Evolution de l’anévrisme en onze mois. Compressions nerveuses, douleurs irradiées.

Opération. — L'opération est pratiquée sous chloroforme le 18 février 1902. Incision partant de la partie inférieure du pavillon de l'oreille, le long du bord du sterno-mastoïdien, Jusqu'à 2 centimètres au-dessus de la clavicule. Section du peaucier, de l’aponévrose. Le bord du muscle est mobilisé; on accroche le paquet vasculo-nerveux en écartant le larynx; on déchire la gaine près de celui-ei et on charge de dedans en dehors. En face de grandes adhérences et pour éviter les conséquences d'une hémorragie pendant les manœuvres de dissection, nous nous décidons pour la ligature de la carotide primitive au niveau de l'extrémité inférieure de la plaie. La ligature une fois serrée, et après avoir placé une pince au-dessus, contre le sac, nous sectionnons l'artère entre la ligature et la pince, en essayant d'extirper la tumeur de la profondeur à la superficie. En soulevant le sac nous nous apercevons alors que la poche adhère intimement au paquet vasculo-nerveux.

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Dans la dissection de la partie inférieure de la tumeur, nous faisons sur la jugulaire interne une petite brèche. Il se produit alors une hémorragie assez abondante; nous lions la veine blessée, Nous continuons patiemment la dissection en remontant en haut, sur l'extrémité supérieure. A ce point on voit la tumeur s’insérer sur la parotide à laquelle elle adhère intimement. Nous isolons progressivement le bout supérieur de l'anévrisme en arrivant avec peine à pédiculiser le sac. Nous plaçons un catgut de sûreté à l’extrémité supérieure de la poche, en terminant assez facilement l'opération. Immédiatement après on constate du myosis de la pupille droite; le réflexe conjonctival est affaibli du même côté.

Le lendemain de l'opération le malade se sent bien, ne souffre pas. L'inégalité pupillaire persiste les jours suivants; disparition complète des douleurs que le malade éprouvait avant l'opération; 1l peut maintenant s'asseoir, remuer la tête facilement et sans souffrance. Dix jours après l'opération, le pansement est défait pour enlever les fils. La plaie est bien cicatrisée. Le malade part seize jours après l'opération, tout à fait guéri.

O8BsERVATION IV (Chifoliau.)

Félicie L.... cinquante-trois ans cuisinière.

Anévrisme de la carotide primitive droite.

Opération. — Sur le grand axe de la tumeur, incision allant de la pointe de la mastoiïde jusqu'à deux travers de doigt au-dessus de la elavicule : le sterno -cléido-mastoïdien et les muscles sous-hyoïdiens droits sont sectionnés transversalement et réclinés.

Au pôle inférieur de la tumeur apparaissent la veine Jugulaire, en dehors, qu'on ne peut isoler et qu'on ligature, et la carotide primitive autour de laquelle on passe un fil prêt à être serré. Il est impossible de disséquer le pneumo-

ue

gastrique sans ouvrir la poche anévrismale dans laquelle il se perd : on le coupe à petits coups, sans que rien se produise du côté de la respiration et de la circulation.

Au pôle supérieur de la tumeur, en opérant la dissection difficile d'un prolongement qui adhérait à la sous-maxillaire et s'étendait jusqu'au plancher de la bouche, la paroi anévrismale se rompt, donnant issue à un flot de sang : on serre le fil placé sur la carotide primitive et on place une pince-clamp sur le pédicule supérieur d’où refluait une grande quantité de sang par les carotides interne et externe : on sectionne la poche au-dessous et on la libère de haut en bas. Le sympathique est sectionné. Hémostase, suture des museles, de la peau et drainage.

Suites opératoires, — Pendant quelques jours la malade va bien; légère paralysie faciale, diminution de la force musculaire et de la sensibilité du eôté gauche.

Au huitième jour la plaie sécrète un liquide roussâtre très abondant, puis marche insensiblement vers l’amélioration.

Mais vers le 15 juillet apparaissent des signes pulmonäires avec fétidité de l’haleine, tandis que la plaie est insignifiante et ne suppure presque plus. La malade présente bientôt tous les symptômes d'une pneumonie droite. Elle meurt le 17 juillet, trente-cinq jours après l'opération.

L'autopsie a montré que la mort était due à une pneumonie droite arrivée au stade de l’hépatisation grise avec foyer gangréneux, fermé, au niveau du lobe moyen.

Poumon gauche très congestionné à la base. Le cerveau a paru sain sans adhérences méningées, et nulle part, à la surface et sur des coupes, on a trouvé de foyer de ramollissement.

Le cœur est normal; l'aorte présente quelques petites plaques calcaires d'athérome ; au-dessous de la ligature, la carotide primitive droite est thrombosée, entièrement remplie par un caillot rouge, dense, adhérent et s'étendant jusqu'à la face interne de la crosse de l'aorte sans s'y pro-

re longer ; la veine jugulaire interne est perméable au-dessous de la ligature.

A l'examen histologique, le pneumogastrique présente des altérations très marquées qui sont celles que l’on observe toujours à la suite de la section dans le bout périphérique des nerfs sectionnés : les tubes nerveux sont presque tous vides, dépourvus de myéline et de cylindreaxe : la gaine conjonctive est épaissie.

Le récurrent présente les mêmes altérations, à un moindre degré détendue.

Les filets du sympathique ont semblé sains, la Jugulaire interne est restée intacte.

La carotide est obstruée par un caillot fibrinohématique organisé : les parois sont épaissies, surtout la tunique interne, mais sans qu’on puisse constater de lésion marquée d'athérome et d’artériosclérose, tandis qu'on en trouve au niveau de la crosse de l’aorte.

OBsERvATION V (Chifoliau.)

(Kareswski de Berlin. Diagnostic et traitement des anévrismes spontanés de la carotide primitive / Berliner Klinische Wochenschrift, 14 septembre 1901, p. 909).

M. H..., trente ans, serrurier.

Gros anévrisme de la carotide primitive droite non diagnostiqué avant l'opération.

Opération. — Incision allant de la mastoïde à la clavicule, sur le bord antérieur du sterno-cléidomastoïdien. La tumeur apparaît piriforme, sans pulsation, avec une capsule adhérente, On découvre à sa partie inférieure la carotide primitive et la jugulaire interne autour desquelles on passe un fil prêt à être noué; on découvre le sac, lie une artère thyroïdienne thrombosée.

Au pôle supérieur, en voulant dégager le nerf grand hypoglosse adhérent à la tumeur, la poche se déchire et

une forte hémorragie se produit, bientôt arrêtée par le tamponnement, puis par la ligature de la carotide primitive et enfin des carotides externe et interne sur un seul fil.

Le malade, après la ligature, a une syncope de cinq minutes. On ouvre le sac anévrismal, on le vide de ses caillots et l'extirpe dans sa plus grande partie. La cavité de la plaie est tamponnée après hémostase, sutures et pansement iodoformé.

Evolution sans réaction. — Pas d'accidents cérébraux ni du côté de la plaie. Quelques nausées dans les jours qui suivent l'opération avec accélération du pouls (130).

Le dix-septième jour le malade quitte l'hôpital, définitivement guéri.

OsservarTioN VI (Chifoliau.)

(Walsham, Un cas d’extirpation d’un gros anévrisme non pulsatile des artères carotides primitive, externe et interne droites. Medico-chirurg. transact. 1899, vol. 82 Londres).

A. B..., âgé de quarante-neuf ans, économe à bord d’un navire.

On ne fit pas le diagnostic. Ponction exploratrice blanche.

Opération. — Le malade est opéré sous anesthésie chloroformique : incision de 7 centimètres sur le bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien. La tumeur apparaît bien encapsulée, quoique légèrement adhérente aux parties voisines et on décide de l’extirper : il semblait qu'on eût affaire à un kyste thyroïdien, mais tout en procédant à une prudente énucléation, un jet subit de sang noir se fait par la piqüre exploratrice, rapidement arrêté: le diagnostic se modifie et se précise : on continue l’extirpation du sac anévrismal en dégageant le pôle inférieur de la tumeur et en liant entre deux pinces la carotide primitive. La poche est libérée ensuite de bas en haut, en disséquant assez péniblement le