CHAPITRE I
L'Ulcère à Hypopyon
(Etude générale)
A) Elilogie. Actuellement, assez bien connue. Pour réaliser cette infection, il faut d'abord la présence du pneumocoque ; le microbe peut exister normalement dans le cul-de-sac conjonctival (2 0/0 des cas), mais on le trouve fréquemment lorsque les voies lacrymales sont atteintes de rétrécissement ou d'inflammation aiguë ou chronique.
Cette présence du pneumocoque dans le sac conjonctival ne suffit pas; il faut en outre qu'il y ait une solution de continuité de l’épithélium cornéen.
Cette porte d'entrée peut être réalisée par un corps éiranger mélallique, un grain de sable, un grain de blé, par un coup d'ongle, frottement d’un cil dévié, contusion, ete., c’est-à-dire un micro-trauma ; une desquamation insignifiante de la cornée. Cette affection se rencontre souvent, chez les adultes et les vieillards, surtout parmi les travailleurs des classes pauvres, chez les cultivateur.
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Il paraît aussi très fréquent dans les pays où le trachome est répandu ; c’est l’uleère des moissonneurs, des vidanceurs, des anciens.
B) Bactériologie. -— L'examen direct sur lame, de l’exsudat grisâtre du bord de l’ulcère serpigineux montre en abondance des pneumocoques (prend le gram.).
On retrouve ce microbe, pendant toute l’évolution de l'ulcère au niveau du bord progressif, dans la section grisâtre qui le recouvre ; par contre, il disparaît avee le commencement de la cicatrisation.
L'hypopyon est stérile.
Les examens successifs montrent qu'il y a toujours prédominance manifeste du pneumocoque. On peut cependant se trouver en présence des diplobacilles de Morax. Axenfeld ou du streptocoque et autres microbes ; mais c'est plus rare. |
C) Analomie palhologique. — On voit des lésions superficielles et des lésions profondes. Dans toute l'étendue de l'ulcère, l’épithélium cornéen a disparu, il manque même dans une cerlaine étendue en dehors des limites de l’ulcération, dans la zone correspondant au bord progressif, tandis que de l’autre côté il recouvre à nouveau les parties primitivement dépouillées, en formant des saillies épithéliales irrégulières (déplacement en surface, d’où le nom). 3
La membrane de Bowman est rompue dans toute l'étendue de l’ulcère, disparaît rapidement, ne s'oppose pas au passage des leucocytes.
La membrane de Descemet résiste tout d’abord. Le bord progressif de l’ulcère est constitué par une infiltration leucocytaire très dense. (Leucocytes polynueléaires accu-
mulés dans les couches superficielles du stroma cornéen, provoquant la chute de l’épithélium et la destruction des lames superficielles de la cornée. On voit, en colorant les coupes par le gram, des amas considérables de pneumocoques à ce niveau. :
On rencontre quelques exsudats fibreux entre les lames de la cornée.
Les cellules fixes sont en voie de division, en certains points, mais il n’est pas prouvé qu'elles participent à l’infiltration cellulaire inflammatoire.
Il semble que la membrane de Descemet ne soit pas perforée avant la perforation de la cornée ; par contre, son cndothélium est quelquefois soulevé ou desquamé dans la région correspondant à l’ulcère.
L'hypopyon est constitué par des leucocytes polynucléaires et des filaments de fibrine qui paraissent provenir de l’uleère corréen (à travers là membrane de Descemet rompue du canal de Schlemm, des vaisseaux péricornéens profonds, de l'iris secondairement infecté.
D) Symptomatologie. — a) Signes subjactifs. — L'affection débute chez un sujet atteint de larmoiement (épiphora) ancien ou de dacryocystite suppurée. Il éprouve une sensation de gravier sur la paupière, qui traduit très souvent l'érosion cornéenne à moins qu’il y ait un corps étranger.
24 ou 48 heures après ces troubles, apparaissent des phénomènes douloureux plus ou moins marqués et de
l'injection de l'œil. |
Dès les premiers jours, des douleurs périorbitaires font leur apparition, s’irradiant à tout le côté correspondant de la tête avec insomnie plus ou moins complète avec exa-
cerbation vespérale nette.
En même temps, frissons, légers mouvements fébriles, inappétence, abattement général contrastant avec le peu l'étendue des lésions oculaires à ce moment.
Photophobie très marquée, les paupières du côté atteint sont habituellement fermées, avec un léger œdème du bord libre de la paupière.
b) Signes objectifs. -— L'examen du globe montre à ce moment des lésions cornéennes limitées et une réaction conjonctivale assez vive. Sur la cornée, se voit tantôt au centre, tantôt dans une zone excentrique, une tache grisàtre arrondie de l’étendue d’une tête d’épingle, tache superficielle à bords fious ; le tissu cornéen qui l'entoure forme une zone opalescente faiblement striée. Les parties plus éloignées de la cornée ont moins de transparence que du côté normal, l'humeur aqueuse étant un plu plus louthe,
On constate dans l’angle irrido-cornéen inférieur la présence d’un hypopion limité à une fine ligne blanche, dès le début.
L'iris est peu décoloré, la pupille se dilate facilement par l’atropine.
La cornée est entourée d’une zone d'injection plus ou moins intense, et d'un œdème conjonciival. Quelquefois un chémosis.
U'est là, la période de début, où un traitement efficaur peut enrayer la marche de l'affection.
A cette période succède une période d'extension de l’ulcération.
On a alors un ulcère à forme de disque avec base infiltrée jaunâtre ou gris blanchâtre, et dont le bord, souvent seulement sur une moitié, est légèrement soulevé en forme
de rempart, el élant comme sapé par une sorte de poche, est occupé par une zone falciforme d'infiltration, ayant la couleur jaune intense du pus.
C'est la partie marginale par laquelle se fait la progression. Tandis que la perte de substance augmente dans cette direction par fonte purulente progressive du tissu et avancement correspondant de l'infiltration purulente falciforme (d'où le nom d'uleère serpigineux) la partie marginale opposée devient lisse et se déterge se recouvre aussi d'épithélium sans néoformation de vaisseaux depuis le bord. L'hypopyon augmente au fur et à mesure en hauteur, en même temps j’exsudat tend à la coagulation de sorte que pour reconnailre l'étendue de l'infiltration purulente il faudra faire une instillation de fluorescéine. Toute la cornée prend alors une teinte grisâtre délicate et sa surface est excessivement ponctuée.
L'infiltration purulente et la fonte consécutive des tissus progressent surlout en surface, jusqu'au bord de la cornée sans la dépasser. C’est seulement lorsque toute la cornée est superficiellement détruite que se produit d’ordinaire la perforation ; puis vient la cicatrisation. Le processus dure dans ce cas de 4 à 6 semaines.
E) Diagnostic différentiel. -— It faudra d'abord faire ce diagnostic avec les autres affections pouvant simuler lulcère à hypopyon, en particulier ; les phlyetènes de la cornée et les lésions vésiculaires de l’herpès ; il se fera assez facilement car ces deux dernières affections ne s'accompagnent d'hypopyon qu’en cas d'infection superposée.
La distinction avec l’ulcère de Petit se fera par l’absence ou la moindre intensité des phénomènes douloureux.
Il faudra ensuite faire le diagnostic de la variété du microbe auquel l’on aura à faire ; c'est-à-dire si on ne se trouve en présence du pneumocoque ou du diplobacille de Morax-Axenfeld ou autres.
Cette distinction est importante, car l’évolution sera différente, le pronostic également et la thérapeutique à suivre ne sera plus du tout la même. L’ulcère cornéen produit par le bacille de Morax-Axenteld évolue toujours sous la forme simple, ne dépassant pas le stade de début, par conséquent le pronostic est bénin, le traitement au sulfate de zinc par insüllation sera suffisant.
L'ulcère produit par le pneumocoque, évoluera, lui, toujours sous la forme serpigineuse, de pronostic sévère, dans laquelle il faudra intervenir très énergiquement, par une thérapeutique complexe que nous exposerons, au . paragraphe iraitements. Cliniquement, et au début, cette distinction est très difficile, pour ne pas dire impossible ; l'examen bactériologique est indispensable, c’est tout au moins la voix de la prudence ; car seul il peut faire le diagnostie. On colorera à la thionine phéniquée et au gram.
