CHAPITRE II

Classification des Ulcères à Hypopyon.

Etude particulière des Ulcères d’origine lacrymale.

À. Classification des ulcères à hypopyon en deux catégories

Faire le diagnostic de l’ulcère cornéen à pneumocoque avec les ulcères ou le diplobacille de Morax-Axenfeld ou d’autres, seraient en jeu, ne suffit pas, il faut, de plus, faire la distinction entre l’ulcère cornéen avec daeryocystite concommitante (ulcère lacrymal), avec l’uleère où les lésions lacrymales sont indemnes. Le premier se présente si souvent dans la pratique, en clinique ophtalmologique, qu'il convient de faire plus qu'une simple distinction ; il faut faire une division véritable des ulcères à hypopyon en deux catégories bien nettes :

L'ulcère lacrymal et l'ulcère non lacrymal, car, comme l'indique M. le professeur Truc, de Montpellier ; comme le confirment les observations et la pratique de M. le professeur Rollet, les ulcères à hypopyon sans dacryocystite concommittante ont une marche relativement peu envahissante en surface ou en profondeur, et en tous cas guérissent par la thérapeutique ordinaire, préconisée par les

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différents auteurs, qu’elle soit directe, c'est-à-dire s’adressant directement à l'ulcère, ou indirecte, par la méthode des injections sous-conjonctivales.

Il n’en est pas de même dans les ulcères avec dacryocystite concommittante, uleère si fréquent qu'on à pu l'appeler l'ulcère -lacrymal. Cet ulcère est rapidement envahissant et perforant, et comme l'enseigne M. le professeur Rollet, guérit mal ou pas du tout par les méthodes énoncées tout à l’heure ; ils re cèdent qu’à une thérapeutique lacrymale.

Dans cette catégorie d'ulcères avec dacryocystite concommittante, il faut encore ranger les ulcères à hypopyon qui évoluent sous une forme torpide à allure chronique, chez lesquels on a essayé la plupart du temps les méthodes de guérison générales et directes, et où ces méthodes ont échoué, soit qu'elles se soient montrées totalement inagissantes, ou qu'elles aient été incomplètement appliquées ; cette allure torpide ayant pu faire croire à un certain moment que la guérison était obtenue. On constate alors une récidive après cette rémission apparente et le processus envahissant continue. Il s’y ajoute presque toujours une infection des voies lacrymales, causée par le contact permanent de l'infection cornéenne.

À ce moment, on peut, et on doit essayer l'intervention directe sur les voies lacrymales, par la méthode de l’extirpation du sac et du canal nasal membraneux.

On obtient le plus souvent une guérison réelle et rapide.

Bb) Pathogénie. Il est intéressant de voir comment la dacryocystite peut

influer sur l’évolution de l’ulcère cornéen à hypopyon.

Pour cela, il faut se reporter au trajet suivi par les voies lacrymales d’excrétion.

À l'état normal, les larmes sécrétées par la glande lacrymale, remplissent toute la eavilé conjonctivale, baignent toute la partie antérieure de l'œil, puis grâce aux mouvements incessants des paupières, progressent vers le canthus interne de l’œil, se collectent dans le lac lacrymal pour pénétrer ensuite par les deux points lacrymaux supérieur et inférieur dans les conduits lacrymaux ; de là, dans le sac lacrymal, le canal nasal, et déboucher enfin dans le méat inférieur.

Si un obstacle quelconque (ordinairement un étranglement du conduit nasal réalisé par une rhinite) s'oppose à cet écoulement, il va y avoir de la rétention dans le sac lacrymal, l'infection ne tardera pas à se produire ; et pour peu que le pus soit abondant, il y aura reflux vers le canthus interne, par les points lacrymaux.

En pratique, on peut, en effet, généralement faire sourdre du pus par les points lacrymaux, en pressant sur le sac ; c’est même un des signes principaux de la dacryocystite chronique ou suppurée. L’infection des voies lacrymales pourra se produire soit à l’aide des microbes venus de la conjonctive, soit par ceux venus par le méat inférieur (voie ascendante). Dès lors, il est facile de comprendre que cet écoulement constant de pus sur la cornée, cause ou entretienne l’ulcère.

Il le cause lorsque la dacrvocystite étant constituée, le sujet est l’objet d'un traumatisme quelconque au niveau de la cornée ; car nous avons vu dans l’Etiologie que, pour qu'il y ait ulcère, H fallait une érosion de la cornée et la pénétration du microbe.

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Il l'entrelien! forcément, lorsque l’uleère est constitué et que la dacryocyslite est concommittante ou secondaire ; en faisant échouer toute la thérapeutique directement cornénne, par cet écoulement de pus, cause d'infection renouvelée à tout moment, au niveau de la cornée. .

C) Pronostic.

Dans les deux cas que nous venons d’envisager, la préscnce d’une dacryocystite rendra le pronostic sérieux. Dans le cas où eette affection sera primitive, le médecin ne pourra que redouter à tout moment un traumastisme de la cornée, quand ce ne serait qu’un simple frottement avec les doigts.

Dans le cas où l’ulcère est primitif et la dacryocystite simultanée ou secondaire, il verra échouer la thérapeutique uniquement cornéenne.

Complication qui est surtout à redouter dans la classe pauvre.

Done, si on veut rendre ce pronostic favorable, il n’y a qu'une seule manière de faire, c’est d'appliquer la thérapeutique lacrymale, qui seule, pourra donner un bon résultat.

Il ne faudra pas attendre pour intervenir, car dans ces cas, comme nous l’avons vu plus haut, la marche de l’uleère est très rapide, aussi bien en surface qu’en profondeur, et l'invasion de plus d’un tiers de la surface cornéenne rendrait la thérapeutique lacrymale précaire ou inutile et le pronostic très sombre au point de vue de la vision.

D. Traitements de l'ulcère à hypopyon.

Traitement chirurgical de l'ulcère lacrymal (exlirpalion du sac).

Lorsqu'on se trouve en présence d’un ulcère à hypopyon avec dacryocystite concommitlante, c’est-à-dire l'ulcère qu'on à appelé « ulcère lacrymal », on peut essayer les divers traitements suivants, que nous indiquons, en allant des plus simples aux plus complexes.

1° Faire l’antisepsie générale dans les culs-de-sac de la conjonctive, par des lavages répétés : à l'oxycyanure de mercure, au bleu, à l’argyrol, au sulfate de zinc.

Ensuite on peut appliquer des pommades : à l’iodoforme, à l’oxyde jaune de mercure, au xéroforme, à l’aristol.

Compléter par le lavage, et sondages, des voies lacrymales, à l’oxycyanure de mercure.

2° Agir directement sur l’ulcère par des antiséptiques.

Par exemple, on peut faire des attouchements des points ulcérés, à la teinture diode fraiche ou avec de l'acide phénique ou bien avee du sulfate de zine au 1/10.

3° On peut essayer le curettage de l’uleère, surtout au niveau du bord progressif.

4° Chauffer l’ulcère, au moyen de l'air chaud.

5° Cautériser au fer rouge (galvano-cautère).

6° Injections sous-conjonctivales avec : du sérum salé, des sels de mercure, du cyanure de mercure, du biodure de mercure, et enfin du bleu de méthylène ; ce dernier est référé à la clinique ophtalmologique de M. le professeur Rollet, surtout le hleu de méthylène en solution glucosée ; voici sa formule :

PCT ee ot ri con 0 gr. 20.

MACChATOSE Permis ré 5 gr.

HA Ne nee 100 OT:

Enfin, les interventions chirurgicales. À

La Paracentèse, qui peut se faire soit avec une aiguille à cataracte, soit au galvano-cautère.

Le Saemisch, qui est une incision large de l'Ulcère au niveau de son plus grand diamètre, en allant de cornée saine en cornée saine.

Il reste encore à indiquer les méthodes générales, qui sont :

Des frictions à l’onguent mercuriel ; puis on peut donner en ingestion de l’aspirine, de l’iodure en injection, du collargol, de l’électro-argol (intraveineux).

On emploie aussi depuis quelque temps le sérum de Fœmer, sur lequel on a fondé de grands espoirs. Ce sérum n’est pas spécifique ; il est surtout antidiphtérique. On en injecte 10 centimètres cubes sous la peau. Il ne semble - pas jusqu'ici que les résultats obtenus soient suffisamment probants.

Les injections sous-cutanées de peptone et surtout de lait semblent jouir actuellement de la faveur de beaucoup d'ophtalmologistes.

Tous ces traitements que nous venons d'indiquer peuvent être combinés simultanément ou alternativement, suivant la gravité des différents cas.

Dans le cas de dacryocystite, il faut, théoriquement, s'occuper immédiatement de la désinfection des voies lacrymales ; or, les traitements ci-dessus indiqués se montrent totalement insuffisants ou inutiles dans la piupart des cas, de même que les lavages ou les sondages de ces voies lacrymales.

En tant que thérapeutique lacrymale, proprement dite, il ne faut pas employer des méfhodes de lenteur qui

agissent peu ou pas, en Lous cas, au bout de semaines ou de mois ; comme l'indique M. le professeur Rollet, il ne faut ni laver, ni sonder les voies lacrymales ou le sac, il faut immédiatement recourir à la méthode qui supprime instantanément toute suppuration Jacrymale, il faut enlever ce sac lacrymal et de plus, dirons-nous, comme on le fait actuellement à la clinique de M. le professeur Rollet à Lyon : enlever sac et canal nasal membraneux, c'est-à-dire tout l'appareil lacrymal intra-osseux suppurant.

Cette méthode de l’extirpation du sac et du canal nasal membraneux est certainement, à l'heure actuelle, celle qui donne les plus beaux résultats ; résultats qui seront, du reste, prouvés par les observations que nous apportons dans notre dernier chapitre.